FORMAT RESUME KsASUS KMB I DAN KMB II

Nama Mahasiswa : Septeyana Aulia Nabillah Ruang Praktikum : Poli Jantung

NIM : P07120118113 Rumah Sakit : RSUD Dr. H. MOCH. Ansari

Saleh Banjarmasin

Nama Pasien : Tn. H.F

Diagosa Medis : Gastrik Ulcer

A. Riwayat Kesehatan ( Ringkasan dari keluhan utama dan riwayat penyakit )

Nama : Tn. H.F
Tanggal Lahir : 8 April 1980
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/WNI
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Menikah
No RM : 337xxx
Alamat : Jl. Kuin Selatan
Keluhan utama pasien dating ke poli jantung adalah sesak nafas, nyeri uluh hati
skala 6 (0-10), jantung berdebar-debar jika kelelahan serta irama jantung tidak normal.
Pasien pernah dirawat di rumah sakit sekitar 1 minggu yang lalu.
Pasien pernah merokok dan sudah berhenti 5 tahun yang lalu. Pasien tidak ada
memiliki riwatyat alergi. tidak ada penurunan berat badan selama 6 bulan dan tidak ada
pengurangan nafsu makan.
Kondisi pasien pada saat datang ke Poli Jantung
Vital sign :
TD : 127/80 mmhg BB : 53 kg
N : 59 x/mnt TB : 162 cm
 Terapi Obat :

1. Candesartan 8 mg ½ x 1
2. Concor 2,5 mg 1x1
3. Atorvastatin 20 mg 1x1
4. Lansoprazole 2x1

B. Analisa Data ( Sajikan dalam bentuk tabel analisa data yang menjelaskan tiga Diagnosa
Utama berdasarkan SDKI/Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia)

Hari/Tgl Data Etiologi Masalah

Senin, 30 November DS : Frekuensi dan Risiko penurunan
2020 Pasien mengatakan jantung irama jantung curah jantung
berdebar-debar dan irama
jantung tidak teratur.
DO :
TD : 127/80 mmhg
BB : 53 kg
N : 59 x/mnt
TB : 162 cm

Senin, 30 November DS : Agen cedera Nyeri Akut

2020 Pasien mengatakan nyeri biologis
ulu hati pada saat
beraktifitas
DO:
P : nyeri timbul saat
beraktifitas
Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : nyeri timbul di daerah
bagian bawah tulang
dada dan pusar.
 S : skala nyeri 6 (0-10)
T : nyeri hilang timbul
Vital Sign :
TD : 127/80 mmhg
BB : 53 kg
N : 59 x/mnt
TB : 162 cm
Senin, 30 November DS : Adanya penurunan Risiko intoleransi
2020 Pasien mengatakan jantung curah jantung aktivitas
berdebar-debar ketika
kelelahan dan ulu hati terasa
nyeri
DO :
Vital Sign :
TD : 127/80 mmhg
BB : 53 kg
N : 59 x/mnt
TB : 162 cm

C. Ringkasan Tindakan Keperawatan : ( uraikan tiga jenis tindakan utama yang diberikan
/tindakan utama yang dimaksud mengacu pada Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia)
1. Risiko Penurunan Curah Jantung b.d Frekuensi Dan Irama Jantung
NOC
Setelah dilakukan edukasi tindakkan keperawatan diharapkan pasien dapat mengerti
dengan edukasi yang dijelaskan.
Kriteria hasil :
a) Vital sign dalam batas normal
b) Tidak ada penurunan kesadaran
c) Pasien mampu berpatisipasi dalam kegiatan mengurangi beban kerja jantung
 NIC
a) Monitor vital sign
b) Catat bunyi jantung
c) Kaji warna kulit terhadap sianosis dan pucat
d) Batasi aktifitas secara adekuat
e) Kolaborasi dalam pemberian terapi
2. Nyeri Akut b.d Agen Cedera Biologis
Setelah dilakukan tindakkan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nyeri bisa
teratasi.
Kriteria hasil :
NOC
a) Tanda-tanda vital dalam batas normal
b) Pasien tampak rileks
c) Nyeri yang dirasakan berkurang
d) Pasien mampu mengontrol nyeri
NIC
a) Monitor vital sign
b) Monitor keluhan nyeri dada
c) Manajemen nyeri
d) Ajarkan terapi relaksasi
e) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
3. Risiko intoleransi Aktivitas b.d Adanya Penurunan Curah Jantung
Setelah dilakukan edukasi tindakkan keperawatan diharapkan pasien dapat melakukan
aktivitas secara bertahap.
Kriteria hasil :
NOC
a) Vital sign dan frekuensi jantung/irama dalam batas normal
b) Mampu melakukan aktivitas sehari-hari dengan normal
c) Menunjukkan peningkatan dalam beraktivitas
 NIC
a) Monitor vital sign
b) Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas
c) Tingkatkan istirahat dan batasi asktivitas
d) Menganjurkan pasien untuk beristirahat apabila jantung terasa berdebar-debar

D. Ringkasan evaluasi Keperawatan ( Jelaskan hasil data evaluasi utama yang mengacu
pada kriteria hasil/keluaran pasien sesuai dengan diagnosis utama diatas)
Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada Tn. H.F yang menderita Gastrik Ulcer
adalah sebagai berikut :
1. Risiko Penurunan Curah Jantung b.d Frekuensi Dan Irama Jantung
2. Nyeri Akut b.d Agen Cedera Biologis
3. Risiko intoleransi Aktivitas b.d Adanya Penurunan Curah Jantung

Selama dilakukan asuhan keperwatan pada 1x24 jam dengan diagnosa risiko penurunan
curah jantung b.d frekuensi dan irama jantung. Pada diagnosa risiko penurunan curah
jantung intervensi yang disusun adalah vital sign dalam batas normal, tidak ada
penurunan kesadaran, dan pasien mampu berpatisipasi dalam kegiatan mengurangi beban
kerja jantung.

Pada diagnosa nyeri akut b.d agen cedera biologis, pengetahuan yang disusun adalah
tanda-tanda vital dalam batas normal, pasien tampak rileks, nyeri yang dirasakan
berkurang, dan pasien mampu mengontrol nyeri.

Dan pada diagnosa risiko intoleransi aktivitas b.d adanya penurunan curah jantung
intervensi yang disusun adalah vital sign dan frekuensi jantung/irama dalam batas normal,
mampu melakukan aktivitas sehari-hari dengan normal dan menunjukkan peningkatan
dalam beraktivitas.
 Dari intervensi tersebut perawat mampu mengimplementasikan tindakkan yang
telah direncanakan pada pasien untuk mengatasi masalah keperawatan yang dialami oleh
pasien Tn. H.F yang menderita Gastrik Ulcer

Evaluasi diagnosa risiko penurunan curah jantung b.d frekuensi dan irama jantung
yang didapatkan dari implementsi adalah pasien harus melakukan kontrol ulang yang
sudah dijadwalkan pada tanggal 4 Januari 2021. Evalusasi diagnosa nyeri akut b.d agen
cedera biologis yang didapatkan dari implementsi adalah mampu mengenali skala nyeri
dan menyatakan rasa nyeri telah berkurang. Dan evaluasi diagnosa risiko intoleransi
aktivitas b.d adanya penurunan curah jantung yang didapatkan dari implementasi yang
sudah dilakukan adalah pasien mulai mengerti untuk mencoba melakukan aktvitas secara
bertahap

Setelah perawat melakukan pengkajian, menetapkan diagnose, intervensi,

implementasi dan evaluasi penulis melakukan pendokumentasian tindakkan yang sudah
dilakukan secara menyeluruh pada pasien dalam bentuk asuhan keperawatan.