NRM :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker)

CATATAN KHUSUS PASIEN PERAWATAN AKHIR KEHIDUPAN

(Diisi oleh dokter dalam waktu 1x24jam)

Berat Badan:________kg Tinggi:________cm IMT:________kg/m 2

Kewarganegaraan: WNI WNA Suku bagsa: Sebutkan:

Bahasa yang biasa Indonesia Inggris Agama: Islam Kristen Hindu

digunakan: Bahasa asing lain Bahasa daerah Katolik Budha Kepercayaan
Status: Belum menikah Sudah menikah Yang merawat: Suami/istri Anak
Cerai Tidak ada Lain-lain
Tanggal: Nama lengkap keluarga: Tanda tangan:
____/____/_______

Perawatan Terintegrasi

Insight Pasien Keluarga

Mengetahui diagnosis Ya Tidak Ya Tidak
Mengetahui prognosis Ya Tidak Ya Tidak
Mengetahui tujuan Perawatan Ya Tidak Ya Tidak
Keagamaan/dukungan spritual Pasien Keluarga
Kebuthan dan dukungan spiritual pada Ya Tidak Keadaan koma
pasien
Keagamaan/dukungan spiritual pada Ya Tidak
keluarga/lainnya
Kecemasan pasien/kerabat terhadap Ya Tidak Keadaan koma Ya Tidak
diri sendiri/orang lainnya
Dukungan dari tim secara keseluruhan Ya Tidak Keadaan koma Ya Tidak
Identifikasi tradisi keagamaan: Ya Tidak Ya Tidak
Sebutkan, jika ya: Sebutkan, jika ya:

Identifikasi kebutuhan khusus saat ini, Ya Tidak Ya Tidak

waktu saat sebelum kematian, pada Sebutkan, jika ya: Sebutkan, jika ya:
saat dan setelah kematian:

Isu psikologis:

044/KEP/FORM/01/2015
 Advance Care Plan (ACP)/Do Not Resuscitate (DNR)/Paliative Care Program

Nama: No.Rekam medik:

Dokter Tanggal:

Tingkat kenyamanan ACP

Pasien
Sangat nyaman Tidak nyaman
Nyaman Sangat tidak nyaman

Asesmen Sistematik (jika diperlukan)

General Ya Tidak Keterangan Kardio/respiratori Ya Tidak Keterangan

Lelah Sesak napas

Gangguan tidur Batuk
Postur dan pola jalan Sputum
Hemoptisis

Saluran cerna SSP

Nafsu makan hilang Sakit kepala

Gangguan oral Pusing
Penurunan berat badan Pingsan
Disfagia Kelemahan tungkai
Mual Penurunan kesadaran
Muntah Kebingungan
Konstipasi Hilang memori
Diare Halusinasi
Hematemesis Mimpi buruk
Melena

Saluran kemih Ya Tidak Keterangan Psikologis Ya Tidak Keterangan

Gangguan kemih Sedih

Gangguan kandungan Depresi
Kateter Cemas

Kulit Ya Tidak Keterangan Lainnya Ya Tidak Keterangan

Gatal
Kemerahan

Komunikasi dengan keluarga/kerabat Keluarga

Identifikasi bagaimana memberitahu keluarga/kerabat Setiap saat

tentang masa kritis pasien Tidak pada malam hari
Pada saat menginap di Rumah sakit

044/KEP/FORM/01/2015
 NRM :
Nama : :
NRM
Jenis Kelamin
Nama : :
Tanggal
Jenis lahir : :
Kelamin
(Mohon
Tanggal lahirdiisi:atau tempelkan stiker)
(Mohon diisi atau tempelkan stiker)

Asesmen Pasien

Diagnosis: Tanggal…../…./……. Differential diagnosis: Tanggal…../…./…….

Prinsip hidup pasien/pilihan: Hasil pemeriksaan diagnosis (lab, radiologi, dll)

Riwayat obat-obatan:

Rencana Tatalaksana Gejala

Rencana Tatalaksana Nutrisi

Kebutuhan/permintaan khusus (Rohaniawan/Pendonoran organ)

044/KEP/FORM/01/2015
Pemantauan Harian Pasien Fase Akhir Kehidupan
(diisi oleh perawat)

044/KEP/FORM/01/2015
 NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker)

Keadaan terbaik Tingkat Gejala Keadaan terburuk

Tidak nyeri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nyeri Tidak tertahankan
Tidak lelah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat lelah
Tidak merasa kantuk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat mengantuk
Tidak mual 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat mual
Nafsu makan baik 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nafsu makan tidak ada
Tidak sesak nafas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NRM : Sesak nafas sekali
Tidak sedih 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nama : Sangat sedih sekali
Tidak Cemas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jenis Kelamin : Cemas
Sangat
Merasa Nyaman 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tanggal Sangat
lahir Tidak
: Nyaman
(Mohon diisi atau tempelkan stiker)

Kerjasama dengan Tenaga Medis Profesional lain:

044/KEP/FORM/01/2015
 Onkologis Paliatif Psikiater/Psikosomatik Perawat Terapis Farmasi Lainnya

Anestesi Ahli gizi

Kontak Tim Interdisiplin

Unit/Tenaga Kesehatan Telephone Fax Jam Kerja

Dokter DPJP
Perawat Utama
Spesialis
(Paliatif/lainnya)
Psikiater
Ahli gizi
Terapis
Rohaniawan
Rumah duka
Unit/tenaga kesehatan lain

044/KEP/FORM/01/2015