INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI PENERAPAN

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN

Petunjuk :

Beri tanda V bila kegiatan dilakukan

Beri tanda O bila kegiatan tidak dilakukan

No
A
1

2
3
4

B
1

2
3

C
1

2
3

Aspek Yang Dinilai

Pengkajian
Mencatat data yang di kaji
sesuai dengan pedoman
pengkajian
Data dikelompokkan (biopsiko-sosial-spiritual)
Data di kaji sejak pasien
masuk sampai pulang
Masalah
dirumuskan
berdasarkan kesenjangan
antara status kesehatan
dengan norma dan pola
fungsi hidup
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
Diagnosa
Diagnosa
keperawatan
berdasarkan masalah yang
telah di rumuskan
Diagnosa
keperawatan
actual dirumuskan
Merumuskan
diagnosa
keperawatan risiko
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
Perencanaan
Rencana
tindakan
berdasarkan
diagnosa
keperawatan
Rencana tindakan disusun
menurut urutan prioritas
Rumusan
tujuan
mengandung
komponen
pasien/subyek, perubahan

Kode Berkas Rekam Medik Pasien

Ket

D
1
2

3
4

E
1
2

F
1
2

perilaku, kondisi pasien

dan atau kriteria
Rencana
tindakan
mengacu pada tujuan
dengan kalimat perintah,
terinci dan jelas
Rencana
tindakan
menggambarkan
keterlibatan
pasien
/keluarga
Rencana
tindakan
menggambarkan
kerjasama dengan tim
kesehatan lain
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
Tindakan
Tidakan
dilaksanakan
mengacu pada rencana
Perawat
mengobservasi
respon pasien terhadap
tindakan keperawatan
Revisi
tindakan
berdasarkan hasil evaluasi
Semua tindakan yang telah
dilaksanakan
di catat
ringkas dan jelas
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
Evaluasi
Evaluasi mengacu pada
tujuan
Hasil evaluasi di catat
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
Catatan
asuhan
keperawatan
Menulis pada format yang
baku
Pencatatan dilakukan sesui

dengan tindakan yang

dilaksanakan
Pencatatan di tulis dengan
jelas, ringkas, istilah yang
baku dan benar
Setiap
melakukan
tindakan/kegiatan, perawat
mencantumkan paraf/nama
jelas dan tanggal, jam
dilakukan tindakan
Berkas
catatan
keperawatan
disimpan
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE

Hasil Evaluasi Penerapan Standart Asuhan Keperawatan

No
1
2
3
4
5
6

Aspek Yang Dinilai

Pengkajian keperawatan
Diagnosa keperawatan
Perencanaan keperawatan
Tindakan keperawatan
Evaluasi keperawatan
Catatan keperawatan

Keterangan