DRAFT

PETUNJUK PELAKSANAAN
KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT

DIREKTORAT BINA PELAYANAN KEPERAWATAN DAN KETEKNISIAN MEDIK

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN RI

2013

Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah Yang Maha Esa atas segala rahmat dan
karunia-Nya sehingga tersusunnya Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan
Rumah Sakit. Petunjuk Pelaksaanini disusun bertujuan untuk memberikan arah dan
panduan sehingga terlaksananya komite keperawatan di rumah sakit.

Kualitas pelayanan keperawatan biasanya mengacu pada kemampuan perawat

memberi pelayanan yang sesuai dengan standar profesi keperawatan dan dapat
diterima oleh pasien. Pelayanan keperawatan yang berkualitas menunjukan
kesempurnaan pelayanan dan akan menimbulkan kepuasan pasien. Upaya menjaga
kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit tidak terlepas dari peran profesi
keperawatan. Pelayanan keperawatan yang berkualitas

merupakan payung dari

terjaminnya keselamatan pasien (patient safety).

Dalam upaya menjaga mutu profesi keperawatan dibutuhkan sebuah wadah untuk
mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan yang
disebut

dengan

komite

keperawatan.

Mekanisme

yang

dilakukan

komite

keperawatan adalah dengan melaksanakan kredensialing, penjagaan mutu profesi

melalui pengembangan Continuing Professional Development (CPD) dan audit
keperawatan. Selain itu dilakukan pemeliharaan etika dan disiplin profesi
keperawatan.
Pembentukan komite keperawatan rumah sakit sangat dibutuhkan mengingat
pentingnya mutu profesi keperawatan dalam meningkatkan pelayanan kesehatan di
rumah sakit. Terbentuknya komite keperawatan rumah sakit di perkuat dengan
adanya Peraturan Kementerian Kesehatan No 49 tahun 2013. Oleh karena itu dalam
penyelenggaraannya dibutuhkan sebuah buku mengenai petunjuk pelaksanaan
komite keperawatan sebagai panduan dalam melaksanakan tugas dan fungsi komite
keperawatan di rumah sakit.
Pada kesempatan ini, kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang
telah meluangkan waktu dan fikirannya untuk mendukung dan berperan serta dalam
penyusunan Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan Rumah Sakit dari awal
Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

sampai terbitnya buku ini. Semoga menjadi amal dan kebaikan bagi kita semua.
Akhirnya dengan tersusunnya Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan Rumah
sakit diharapkan pelayanan keperawatan dapat lebih baik dan optimal.

Jakarta, Oktober 2013

Direktur Bina Pelayanan Keperawatan
dan Keteknisian Medik

Suhartati,S.Kp.,M.Kes
NIP 196007271985012001

ii

Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
TIM PENYUSUN
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I

PENDAHULUAN

BAB II

PENGANTAR KOMITE KEPERAWATAN

BAB III

PETUNJUK PELAKSANAAN PENYELENGGARAAN KOMITE

KEPERAWATAN RUMAH SAKIT
A.

Pengorganisasian Komite Keperawatan

B.

Lingkup Kerja Komite Keperawatan

BAB IV

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN KOMITE KEPERAWATAN

BAB V

PENUTUP...............................................................................................

LAMPIRAN.............................................................................................................
DAFTAR PUSAKA...................................................................................................
LAMPIRAN................................................................................................................

iii

Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

TIM PENYUSUN

Didin Syaefudin, S.Kp., MARS

Melinda Hasugian,S.Kp
Desmawati,S.Kp.,MARS
Sri Purwaningsih,S.Kp.,M.Kes
Roswita Hasan,S.Kp.,M.Kep
Sugih Asih,S.Kp.,M.Kep
Sri Supami,S.Kp
Rita Sekarsari,S.Kp.,MHSM
Udur Helmina,S.Kp
Donny Setiawan,S.Kep
Prayetni,S.Kp.,M.Kes
Dini Rahmadian,S.Kp.,MHSM
Wiwi Triani,S.Kp.,MKM
Ns. Nia Ayu Suridaty,M.Kep.,Sp.Kep.MB
Aderia Rintani,S.Kep.,Ners
Prima Ardian,S.Kep.,Ners

iv

Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

DAFTAR LAMPIRAN

Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelayanan di bidang kesehatan merupakan salah satu bentuk pelayanan yang
paling dibutuhkan oleh masyarakat. Salah satu sarana pelayanan kesehatan
yang mempunyai peran yang sangat penting dalam memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat adalah rumah sakit. Rumah Sakit merupakan unit
pelayanan kesehatan dari sistem kesehatan dan merupakan unsur strategis
dilihat dari konteks jumlah biaya yang dikeluarkan, dimana sebagian besar dana
kesehatan terserap dalam sektor perumah-sakitan, baik di negara maju maupun
di negara berkembang. Pengelolaan rumah sakit yang efisien dan efektif
merupakan syarat mutlak agar rumah sakit dapat memberi pelayanan yang
optimal.
Pelayanan keperawatan merupakan subsistem dari sistem pelayanan yang ada
di rumah sakit. Pelayanan keperawatan yang berkualitas didukung dengan
implementasi asuhan keperawatan yang bermutu. Asuhan keperawatan yang
bermutu merupakan asuhan yang diberikan kepada pasien, memenuhi standar
dan kriteria profesi keperawatan, sesuai dengan standar biaya dan kualitas yang
diharapkan rumah sakit serta mampu mencapai tingkat kepuasan dan
memenuhi harapan pasien. Kualitas asuhan keperawatan sangat ditentukan
oleh berbagai faktor antara lain kondisi pasien, pelayanan keperawatan
termasuk tenaga keperawatan di dalamnya. Salah satu faktor

yang harus

diperhatikan dalam pengembangan rumah sakit adalah sumber daya manusia

yang dimiliki oleh rumah sakit sangat mempengaruhi berhasil atau tidaknya
pelayanan yang diberikan oleh pihak rumah sakit. Untuk itu dibutuhkan sumber
daya manusia yang terampil dan dapat bekerja secara optimal. Peranan sumber
daya manusia yang terbesar dalam rumah sakit adalah perawat, dimana kinerja
perawat sangat dituntut keberadaannya
Keperawatan adalah salah satu profesi di rumah sakit yang berperan penting
dalam penyelenggaraan upaya menjaga mutu pelayanan kesehatan di rumah
sakit. Pelayanan kesehatan di rumah sakit merupakan bentuk pelayanan yang
diberikan kepada pasien oleh suatu tim multi disiplin termasuk tim keperawatan.
Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

Profesi keperawatan merupakan hasil proses integral yang di bangun dari berbagai
elemen yang terintegrasi. Profil keperawatan profesional adalah gambaran dan
penampilan menyeluruh perawat dalam melakukan aktifitas keperawatan sesuai
dengan kode etik keperawatan. Aktifitas keperawatan meliputi peran dan fungsi
pemberian asuhan atau pelayanan keperawatan, praktik keperawatan, pengelolaan
institusi keperawatan, pendidikan pasien (individu, keluarga dan masyarakat) dan
juga keperawatan sebagai profesi dituntut semakin sadar akan kedudukan, peran
dan tanggung jawabnya sehingga dapat berpartisipasi aktif dalam pembangunan
bangsa melalui upaya peningkatan kualitas pelayanan keperawatan. Pembentukan
sikap profesional ini dapat dibina dan ditumbuhkembangkan melalui proses
kredensialing, penjagaan mutu profesi (pengembangan continuing professional
development) dan pembinaan serta penyelesaian etik dan disiplin perawat.

Berdasarkan hal di atas dibutuhkan sebuah wadah non-struktural Rumah Sakit yang
mempunyai fungsi utama mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme
tenaga keperawatan melalui mekanisme Kredensial, penjagaan mutu profesi dan
pemeliharaan etika dan disiplin profesi yang disebut dengan komite keperawatan
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan No 49 Tahun 2013. Penyelenggaraan
komite keperawatan harus didukung dari berbagai unsur mulai dari pimpinan rumah
sakit sampai kepada perawat baik perawat manajer maupun perawat pelaksana.
Dalam penyelenggaraan komite keperawatan embutuhkan sebuah acuan untuk
jadikan sebagai panduan dalam bentuk Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan
Rumah

sakit. Diharapkan

dengan adanyanya

petunjuk pelaksanaan

ini ,

implementasi komite keperawatan di RS dapat berjalan dengan baik dan optimal

sesuai dengan lingkup kerja masing - masing sub komite keperawatan yang ada
didalamnya.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum

Dengan adanya Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan Rumah Sakit

dapat memberikan arah dan panduan sehingga terselenggaranya komite
keperawatan di rumah sakit
Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

2. Tujuan Khusus
a. Adanya pengorganisasian pelaksanaan komite keperawatan di rumah sakit
b. Teridentifikasi lingkup kerja komite keperawatan
c. Terlaksananya pembinaan komite keperawatan dan monitoring dan
evaluasi terhadap penyelenggaraan komite keperawatan di rumah sakit

C. Sistematika
Sistematika penyusunan Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan di Rumah
Sakit sebagai berikut :
BAB I PENDAHULUAN
A.Latar Belakang
B.Tujuan
C.Sistematika
BAB II PENGANTAR KOMITE KEPERAWATAN
BAB III PETUNJUK PELAKSANAAN PENYELENGGARAAN KOMITE
KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT
A. Pengorganisasian Komite Keperawatan
B. Lingkup Kerja Komite Keperawatan
BAB IV PEMBINAAN KOMITE KEPERAWATAN DAN MONITORING
EVALUASI
BAB V PENUTUP

Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

BAB II
PENGANTAR KOMITE KEPERAWATAN

Komite Keperawatan Rumah Sakit merupakan wadah non-struktural rumah sakit

yang dibentuk oleh Direktur/ Pimpinan RS melalui mekanisme yang disepakati dan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pembentukan komite
keperawatan RS bertujuan untuk mewujudkan tata kelola klinis yang baik agar mutu
pelayanan keperawatan lebih terjamin dan terlindungi.

Struktur dan kedudukan

Komite Keperawatan dalam organisasi RS diadaptasi sesuai kelas RS. Sesuai

kedudukannya, Komite Keperawatan RS memberikan pertimbangan strategis
kepada Pimpinan/ Direktur RS dalam rangka peningkatan dan pengembangan
pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Komite

keperawatan

RS

sekurang-kurangnya

terdiri

dari

Ketua

Komite

Keperawatan, Sekretaris Komite Keperawatan dan Subkomite. Keanggotaan komite

keperawatan terdiri dari tenaga keperawatan yang penetapannya dilakukan oleh
Pimpinan/ Direktur RS dengan mempertimbangkan sikap profesional, kompetensi,
pengalaman kerja, reputasi dan perilaku.

Direktur/ Pimpinan RS menetapkan

kebijakan, prosedur dan sumber daya yang diperlukan untuk menjalankan tugas dan
fungsi komite keperawatan.

Rumah Sakit melalui Direktur/ Pimpinan RS

menetapkan peraturan internal staf keperawatan untuk mengatur penyelenggaraan

profesi staf keperawatan dan mekanisme tata kerja Komite Keperawatan. Peraturan
internal staf keperawatan merupakan dasar hukum yang sah bagi Komite
Keperawatan dan Direktur/Pimpinan RS dalam pengambilan keputusan tentang staf
keperawatan serta mekanisme pertanggungjawaban Komite Keperawatan kepada
Direktur/ Pimpinan RS tentang profesionalisme dengan keperawatan rumah sakit.
Peraturan internal staf keperawatan disusun oleh Komite Keperawatan RS dengan
mengacu pada peraturan internal korporasi serta perundang-undangan yang
berlaku.

Komite

keperawatan

RS

berfungsi

mempertahankan

dan

meningkatkan

profesionalisme tenaga keperawatan melalui mekanisme kredensial, penjagaan

mutu profesi melalui pengembangan profesional berkelanjutan serta pemeliharaan
etika dan disiplin profesi.

Komite Keperawatan memberikan jaminan kepada

Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

Pimpinan/ Direktur rumah sakit bahwa tenaga keperawatan memiliki kompetensi

kerja yang tinggi sesuai standar pelayanan dan berperilaku baik sesuai etika
profesinya. Komite Keperawatan bekerja sama dan melakukan koordinasi dengan
Kepala Bidang Keperawatan/ Direktur Keperawatan serta saling memberikan
masukan tentang perkembangan profesi keperawatan di rumah sakit.

Dalam menjalankan tugas dan fungsinya, Komite Keperawatan dapat dibantu oleh
panitia Adhoc. Panitia Adhoc dibentuk berdasarkan kebutuhan rumah sakit melalui
usulan Ketua Komite Keperawatan dan ditetapkan oleh Direktur/ Pimpinan rumah
sakit.

Panitia Adhoc terdiri dari Mitra Bestari sesuai disiplin/ spesifikasi dan

peminatan tenaga keperawatan yang dapat berasal dari rumah sakit lain, organisasi
profesi perawat, dan/ atau institusi pendidikan keperawatan.

Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

BAB III
PETUNJUK PELAKSANAAN PENYELENGGARAAN KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT

A. Pengorganisasian Komite Keperawatan

Pengorganisasian

komite

keperawatan melaksanakan

kredensial struktur

organisasi komite keperawatan sebagai berikut :

KETUA
Sekretaris

Sub Komite
Kredensialing

Sub Komite
Mutu Profesi

Sub Komite
Etik Displin

Mitra Bestari
Skema 1.1
Struktur Organisasi Komite Keperawatan

B. Lingkup Kerja Komite Keperawatan

Struktur dalam komite keperawatan memiliki tugas dan fungsi masing - masing
sesuai dengan lingkup kerja. Lingkup kerja komite keperawatan dijelaskan
sebagai berikut :
1. Ketua Komite Keperawatan, Sekretaris dan Ketua Sub Komite Keperawatan

Skema 2.1
Lingkup Kerja Ketua komite Keperawatan, Sekretaris dan Ketua Sub Komite Keperawatan

Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

Lingkup kerja ketua komite keperawatan, sekretaris dan ketua sub komite
keperawatan dapat dijelaskan sebagai berikut berdasarkan skema 2.1
a. Input
Beberapa perangkat pendukung yang harus disiapkan sebagai input
dalam pelaksanaan tugas ketua komite keperawatan, sekretaris dan
ketua sub komite keperawatan adalah visi misi RS, rencana strategi
rumah sakit, kebijakan baik eksternal dan internal rumah sakit
(Permenkes

49

tahun

2013,

SK

struktur

organisasi

komite

keperawatan,dll), profil perawat terdiri dari jumlah dan kualifikasi,

petunjuk pelaksanaan komite keperawatan dan anggaran untuk
pelaksanaan komite keperawatan di rumah sakit.

b. Proses
Tugas ketua komite keperawatan, sekretaris dan ketua sub komite
keperawatan adalah melaksanakan fungsi - fungsi manajemen yaitu
perencanaan,

pengorganisasian,

ketenagaan,

pengarahan

dan

pengendalian.
1) Perencanaan
a) Menyusun Renstra komite keperawatan yang mengacu pada
Renstra rumah sakit
b) Menyusun pedoman - pedoman/ SPO yang dibutuhkan untuk
setiap sub komite keperawatan.
2) Pengorganisasian
a) Menyusun struktur komite keperawatan
b) Menyusun

uraian

tugas

untuk

sub

komite

keperawatan

kredensialing, sub komite mutu profesi dan sub komite etik dan
disiplin
c) Menyusun indikator kinerja individu (IKI) dan indikator kinerja unit
untuk sub komite keperawatan kredensialing, sub komite mutu
profesi dan sub komite etik dan disiplin

Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

d) Menyelenggarakan rapat secara rutin untuk berkoordinasi dengan

ketua/ anggota sub komite keperawatan kredensialing, sub komite
mutu profesi dan sub komite etik dan disiplin
3) Ketenagaan
a) Menyusun anggaran dan jadwal untuk pelatihan, seminar dan
workshop

dalam

memperkuat

kemampuan

tim

komite

keperawatan
b) Menyusun jadwal rutin untuk penyelenggaraan kegiatan capacity
building sebagai upaya dalam membangun tim kerja
c) Memberikan penghargaan kepada ketua/ anggota sub komite
keperawatan yang berprestasi
4) Pengarahan
a) Memberikan pengarahan dalam menjalankan tugas sebagai
seorang pimpinan dalam komite keperawatan/ sub komite
keperawatan
b) Melakukan koordinasi dengan ketua sub komite keperawatan/
anggota komite keperawatan
c) Melakukan bimbingan teknis dan supervisi terhadap pelaksanaan
uraian tugas, IKI dan IKU.
5) Pengendalian
a) Menyusun

perangkat

mutu

komite

keperawatan

seperti

pembentukan tim mutu komite keperawatan, draft SK untuk tim

mutu komite keperawatan dan instrumen.
b) Melakukan monitoring dan evaluasi secara berkala dengan jadwal
yang telah ditentukan
c) Mengumpulkan berbagai data dan referensi berdasarkan evidence
based practice (EBP).
c. Output :
Komite keperawatan dapat berjalan secara efektif dan efisien untuk
menjamin perawat yang berkompeten dalam memberikan asuhan
keperawatan kepada pasien.

Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

2. Sub Komite Keperawatan Kredensialing

Skema 2.2
Lingkup Kerja Sub Komite Kredensialing

Lingkup kerja sub komite kredensialing dapat dijelaskan sebagai berikut

berdasarkan skema 2.2
a. Input
Perawat klinik kompeten (PK I s.d PK V) mengajukan proses
kredensialing untuk mendapatkan atau pemulihan kewenangan klinik
b. Proses
1) Menetapkan kewenangan klinik dengan buku putih oleh mitra bestari
yang dilakukan dengan beberapa metode antara lain review,
asesmen (dilakukan apabila diperlukan terutama pada perawat klinik
IV dan V yang memiliki kompetensi tingkat advance) dan portfolio
2) Membuat rekomendasi kewenangan klinik untuk perawat klinik
kompeten yang telah dinyatakan lulus kredensialing dengan
ditujukan kepada direktur utama rumah sakit
3) Menyerahkan kewenangan klinik ke bidang keperawatan untuk
dijadikan dasar dalam menyusun uraian tugas perawat klinik yang
telah dilakukan kredensialing
4) Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kewenangan klinik
yang telah diberikan kepada perawat klinik kompeten
Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

5) Membuat rekomendasi pemulihan kewenangan klinik

6) Menyusun laporan untuk setiap pelaksanaan proses kredensialing
c. Output
Proses kredensialing dilakukan agar setiap perawat kompeten memiliki
kewenangan klinik.
3. Sub Komite Keperawatan Mutu Profesi

Skema 2.3
Lingkup Kerja Sub Komite Mutu Profesi

Lingkup kerja sub komite mutu profesi dapat dijelaskan sebagai berikut
berdasarkan skema 2.3
a. Input
Perawat klinik kompeten (PK I s.d PK V) dengan kewenangan klinik
yang telah memiliki uraian tugas dan indikator kinerja individu (IKI)
sesuai dengan kewenangan klinik yang telah didapatkan
b. Proses
1) Menyusun continuing professional development (CPD) berdasarkan
gap/

kesenjangan

hasil

kredensialing

dan

teknologi

yang

berkembang sehingga membutuhkan kompetensi yang baru

2) Melakukan audit profesi dengan membahas kasus/ isu yang terkait
dengan peningkatan profesionalisme perawat.

Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

3) Melakukan pendampingan sebagai preseptor/ mentor kepada

perawat klinik kompeten yang membutuhkan dengan mitra bestari
4) Menyusun laporan dari setiap pelaksanaan kegiatan

c. Output
Kompetensi pada perawat klinik sesuai dengan kebutuhan pelayanan
keperawatan rumah sakit.
4. Sub Komite Keperawatan Etik dan Disiplin

Skema 2.3
Lingkup Kerja Sub Komite Etik dan Disiplin

Lingkup kerja sub komite mutu profesi dapat dijelaskan sebagai berikut
berdasarkan skema 2.4
a. Input
Perawat klinik mengalami masalah etik disiplin dalam memberikan
pelayanan keperawatan dan

dilaporkan ke direksi atau pihak

manajemen SDM
b. Proses
1) Melakukan pembinaan etik yang dilakukan terhadap individu atau
kelompok sesuai dengan masalah etik disiplin yang ditemukan
seperti pencegahan terjadinya pelanggaran dilema etik, penyegaran
Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

yang

ditujukan

kepada

seluruh

perawat

seperti

seminar

keperawatan tentang etika, telaah kasus etik dan pelatihan

keperawatan tentang etika keperawatan
2) Menyelesaikan etik disiplin yang dihadapi oleh perawat klinik dengan
cara Identifikasi kasus-kasus pelanggaran kode etik keperawatan,
pengambilan keputusan etik, memberikan sanksi pelanggaran kode
etik dan melakukan monitoring pembinaan etika keperawatan
3) Melakukan pencabutan kewenangan klinik apabila diperlukan sesuai
dengan masalah etik disiplin yang dilakukan
4) Menyusun laporan dari setiap pelaksanaan kegiatan

c. Output
Perawat klinik memiliki nilai moral dan perilaku etik disiplin

Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

BAB IV
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN KOMITE KEPERAWATAN

Pembinaan Komite Keperawatan RS diarahkan pada peningkatan kinerja Komite

Keperawatan

dalam rangka

menjamin mutu

keselamatan pasien di Rumah Sakit.

pelayanan keperawatan

serta

Pembinaan dan pengawasan Komite

Keperawatan RS mencakup :
1. Dokumen rencana kerja dan anggaran Komite Keperawatan
2. Dokumen manajemen mutu pelaksanaan Kommite Keperawatan
3. Sistem dan program Kredensial tenaga keperawatan
4. Sistem dan program peningkatan mutu profesi
5. Sistem dan program pembinaan etik dan disiplin profesi

Langkah strategi pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan Komite

Keperawatan RS meliputi :
1. Menetapkan tujuan pembinaan dan pengawasan
2. Merumuskan lingkup dan sasaran pembinaan dan pengawasan
3. Membuat jadwal pembinaan dan pengawasan
4. Melakukan pembinaan dan pengawasan melalui kegiatan antara lain:
a. Advokasi, sosialisasi dan bimbingan teknis
b. pelatihan dan peningkatan kapasitas sumber daya manusia dan
c. monitoring dan evaluasi
5. Memberikan umpan balik hasil pembinaan dan pengawasan
6. Melakukan perbaikan, peningkatan berdasarkan hasil pembinaan dan evaluasi
7. Mendokumentasikan seluruh proses dan hasil pembinaan dan pengawasan
8. Merekomendasikan hasil pembinaan dan pengawasan kepada manajemen
rumah sakit

Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

BAB V
PENUTUP

Petunjuk Pelaksanaan (Juklak) Komite Keperawatan

Rumah Sakit sebagai

pedoman pelaksanaan, agar seluruh kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik.

Juklak ini dapat dikembangkan sesuai dengan kondisi yang ada dimasing-masing
rumah

sakit.

Diharapkan

kepada

komite

keperawatan

rumah

sakit

dapat

mempergunakan juklak ini dengan baik dan berkontribusi dalam seluruh proses,
sehingga tujuan akhir dari program ini dapat dicapai dengan efektif dan efisien.

Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

LAMPIRAN 1

PANDUAN PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS KEPERAWATAN

A. KETENTUAN UMUM
Kredensial adalah suatu proses evaluasi terhadap perawat untuk menentukan
kelayakan diberikan kewenangan klinik (Clinical Privilege)
Clinical Appraisal (Telaah Keprofesian) ditinjau dari :
1.
Knowledge (Pengetahuan)
2.
Skill (Ketrampilan)
3.
Kompetensi Attitude
Yang bersangkutan dibidang keahlian profesinya.
Clinical Appointment (surat penugasan), diberikan dari Direktur
kepada yang
bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya dalam ruang lingkup pelayanan,
pendidikan dan penelitian keperawatan
Kewenangan Klinik (Clinical Privilege) merupakan kewenangan yang diberikan kepada
perawat oleh pimpinan RS untuk dapat memberikan pelayanan dan asuhan
keperawatan, berdasarkan rekomendasi dari Komite Keperawatan yang ditetapkan
dengan Keputusan pimpinan RS untuk periode tertentu
Pemberian kewenangan klinik (Clinical Privilege) diberikan oleh Pimpinan Rumah Sakit
berdasar masukan dari Ketua Komite Keperawatan. Kewenangan Klinik tersebut
dipergunakan selama perawat bekerja memberikan pelayanan, pendidikan dan
melakukan penelitian keperawatan di RS dan diperpanjang kembali sesuai masa
berakhirnya.

B. TATA CARA
1. Penerimaan masukan dari perawat ahli, dalam pemberian kewenangan klinik
(Clinical Privilege) atas dasar kesesuaian dengan standar profesi, Standar
pendidikan dan sertifikat kompetensi tenaga keperawatan terkait, dan surat
penugasan dari Pimpinan Rumah Sakit
2. Komite Keperawatan memberikan kewenangan klinik (Clinical Privilege)
berdasarkan surat rekomendasi hasil proses Kredensial, masukan dari
Perawat Ahli, standar pendidikan dan sertifikat kompetensi, dalam perincian
sebagai berikut:
a.

Melaksanakan praktek profesional, etis, legal dan peka budaya

1) Praktek profesional, etis, legal dan peka budaya, merupakan sebuah
proses pemberian pelayanan professional secara terusmenerus
Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

untuk mencapai kemampuan untuk bekerja efektif didalam kontek

budaya pasien (baik secara indivudu, keluarga dan masyarakat).
Karakteristik dari tenaga keperawatan yang memiliki kompetensi
peka budaya, adalah:
2) Aktif berusaha untuk memahami pandangan pasien dari beragam
budaya
3) Aktif memberikan asuhan keperawatan yang relevan dan peka untuk
pasien
4) Menghargai perbedayaan budaya
5) Memiliki pemahaman bahasan dapat mempengaruhi persepsi dan
mempengaruhi perilaku pencarian kesehatan seseorang.
6) Memberikan asuhan keperawatan secara holistik, komprehensif
dengan memperhatikan latar belakang budaya, keyakinan agama
(spiritual), nilai-nilai moral dan etika, nilai-nilai budaya yang spesifik
dan ikatan kekerabatan yang dimiliki,
7) Sikap terbuka (open-minded), fleksibel, dan mempunyai keinginan
untuk memperluas pengetahuan keragaman budaya.
8) Berkolaborasi dengan profesilain dalam pemberian
keperawatan yang aman sesuai kebiasaan pasien.

asuhan

b. Memberikan asuhan keperawatan berdasar tingkat ketergantungan pasien,

dengan klasifikasi sebagai berikut:
1) Minimal care , kriteria pada klasifikasi ini pasien : (1) dapat melakukan
kebersihan diri, mandi, ganti pakaian, makan, minum secara mandiri,
(2) penampilan pasien secara umum baik, (3) tidak ada reaksi
emosional.
(4)
pasien
perlu
diawasi
ketika
melakukan
ambulasi/gerakan. (5) pasien perlu dilakukan observasi setiap shift, dan
(6) pengobatan minimal.
2) Parsial Care, kriteria pada klasifikasi ini pasien:
(1) memerlukan
bantuan untuk melakukan kegiatan sehari-hari seperti makan, eliminasi
dan kebersihan diri, memonitor tanda-tanda vital, memeriksa produksi
urine, kelancaran drainase (infus),
bantuan dalam pendidikan
kesehatan serta persiapan pengobatan, (2) fungsi organ fisiologis, (3)
status emosional ringan,
3) Total Care, kriteria pada klasifikasi ini pasien: (1) tidak dapat
melakukan sendiri dalam
kebutuhan sehari-harinya, (2) semua
Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

10

kebutuhan dibantu oleh perawat, (3) penampilan pasien sakit berat, (4)
pasien memerlukan observasi tanda-tanda vital setiap 2 jam, (5)
menggunakan selang NGT, menggunakan terapi intravena, pemakaian
alat penghisap (suction ) dan kadang pasien dalam kondisi
gelisah/disorientasi
4) Intensive Care, kriteria pada klasifikasi ini pasien dengan krisis atau
kegagalan pada: (1). Sistem pernapasan, (2) Sistem hemodinamik, (3)
Sistem syaraf pusat, (4) Sistem endokrin dan metabolic, (5) Overdosis
obat, reaksi obat dan keracunan, (6) Sistem pembekuan darah, dan (7)
Infeksi berat (sepsis)

c. Pengembangan profesional, merupakan kegiatan yang dilakukan tenaga

keperawatan dalam upaya peningkatan pengetahuan dan ketrampilan,
seperti: Mengikuti pendidikan berkelanjutan, Pelatihan dalam bidang
keperawatan klinik, CNE ( continues Nursing Education ) dsb yang
dibuktikan dengan sertifikat.

d. Memberikan bimbingan terhadap perawat klinik (PK) dibawahnya,

merupakan kegiatan bimbingan dalam pemberian asuhan keperawatan
dan atau tindakan keperawatan yang dilakukan oleh perawat PK diatasnya
terhadap PK dibawahnya, yang dibuktikan dengan format pembinaan dan
format log book.

e. Menerima konsultasi PK dibawahnya, merupakan kegiatan konsultasi

dalam bidang pelayanan keperawatan, yang didokumentasikan pada
format pembinaan. Kegiatan ini harus dilakukan oleh PK IV (empat)

f. Pelakukan penelitian, merupakan suatu proses pengumpulan, pencatatan,

dan analisis data yang sistimatis untuk pengambilan kesimpulan yang
objektif dalam rangka membantu dalam pembuatan keputusan. contoh:
penyelesaian masalah dengan mengunakan metode PSBH. PK wajib
melakukan kegiatan ini.

3. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kewenangan klinik oleh Kepala

Ruangan, Supervisor Keperawatan dan Asesor.

Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

11

4. Pendokumentasian pemberikan kewenangan klinik (Clinical Privilege)

keperawatan adalah suatu kegiatan pemberian atau pengumpulan bukti-bukti
dan keterangan pengelolaan kegiatan pemberikan kewenangan klinik (Clinical
Privilege) terhadap tenaga keperawatan , sebagai suatu bahan untuk refleksi
kegiatan yang berfungsi sebagai alat evaluasi atau refleksi dari perencanaan
sampai implementasi kegiatan pemberikan kewenangan klinik (Clinical
Privilege) keperawatan di Rumah Sakit. Dokumentasi kegiatan pemberikan
kewenangan klinik (Clinical Privilege)
keperawatan di Rumah Sakit,
didokumentasikan pada formulir penilaian (Appraisal) dalam rangka
kewenangan klinis untuk Perawat, dan sebagai bukti formulir di simpan pada
file masing-masing perawat.

12

Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

FORMULIR PENILAIAN (APPRAISAL) DALAM RANGKA KEWENANGAN KLINIK

PERAWAT
FORMULIR : PENILAIAN (APPRAISAL) DALAM RANGKA KEWENANGAN KLINIK STAF
KEPERAWATAN
Nama Perawat yang dinilai:
.....................................

Penilaian ke: ................

Jenjang Karir:
PK .............

Beri tanda ( ) pada nilai yang sesuai

PARAMETER
Melaksanakan praktek
profesional, etis, legal
dan peka budaya

SUB VARIABEL
Aktif berusaha untuk memahami pandangan
pasien dari beragam budaya

Aktif memberikan asuhan keperawatan yang

relevan dan peka untuk pasien

Menghargai perbedayaan budaya

Memiliki pemahaman bahasan dapat
mempengaruhi persepsi dan mempengaruhi
perilaku pencarian kesehatan seseorang.
Memberikan asuhan keperawatan secara
holistik, komprehensif dengan memperhatikan
latar belakang budaya, keyakinan agama
(spiritual), nilai-nilai moral dan etika, nilai-nilai
budaya yang spesifik dan ikatan kekerabatan
yang dimiliki,
Sikap terbuka (open-minded), fleksibel, dan
mempunyai keinginan untuk memperluas
pengetahuan keragaman budaya.
Berkolaborasi dengan profesilain dalam
pemberian asuhan keperawatan yang aman
secuai kebiasaan pasien
2

Memberikan asuhan
keperawatan berdasar
tingkat ketergantungan
pasien.
Minimal care
Parsial care
Total care
Intensive care

Mandiri sesuai dengan kewenangan klinik

Pengembangan
profesional

Mengikuti pendidikan berkelanjutan

Dengan bantuan PK diatasnya sesuai dengan

kewenangan klinik

Pelatihan dalam bidang keperawatan klinik, CNE

4

Memberikan bimbingan
terhadap perawat klinik
(PK) dibawahnya

Menerima konsultasi PK
dibawahnya

Pelakukan penelitian

KRETERIA
Sangat sering
Sering
Cukup sering
Tidak pernah
Sangat sering
Sering
Cukup sering
Tidak pernah
Sangat sering
Sering
Cukup sering

NILAI
10
5
3
0
10
5
3
0
10
5
3

Tidak pernah
Sangat sering

0
10

Sering

Cukup sering

Tidak pernah

Sangat sering
Sering
Cukup sering
Tidak pernah
Sangat sering
Sering
Cukup sering
Tidak pernah
Sangat baik
Baik
Cukup baik
Kurang
Sangat kurang
Sangat baik
Baik
Cukup baik
Kurang
Sangat kurang

10
5
3
0
10
5
3
0
10
8
6
4
2
10
8
6
4
2

Melaksanakan
Tidak melaksanakan
Melaksanakan
Tidak melaksanakan
Sangat sering
Sering
Cukup sering
Tidak pernah
Sangat sering
Sering
Cukup sering
Tidak pernah

10
0
10
0
10
5
3
0
10
5
3
0

Melaksanakan

10

Tidak melaksanakan

TOTAL

JUMLAH SKOR

Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

13

LAMPIRAN 2

PANDUAN IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN

ETIK

DAN

DISIPLIN

PROFESI

A. PENDAHULUAN
Di dalam Pedoman Komite Keperawatan diuraikan bahwa tugas Subkomite etik
dan disiplin adalah melakukan Sosialisasi Kode Etik Profesi Perawat; Melakukan
pembinaan etik dan disiplin profesi; Melakukan Penegakan Disiplin Profesi
Keperawatan; merekomendasikan penyelesaian masalah-masalah pelanggaran
disiplin dan masalah-masalah etik dalam kehidupan profesi dan asuhan
keperawatan; Merekomendasikan pencabutan Kewenangan Klinis dan/atau
clinical appointment (surat Penugasan Klinis); dan memberikan pertimbangan
dalam mengambil keputusan etis dalam asuhan keperawatan
Di dalam penerapannya, aspek etik dan aspek disiplin sering merupakan hal yang
sulit untuk dibedakan, bahkan di dalam praktek keperawatan sering dijumpai
permasalahan yang terkait dengan disiplin dianggap sebagai permasalahan etik.
Di sisi lain, pada beberapa isue tertentu aspek etik sering tumpang-tindih dengan
aspek hukum, seperti pada informed consent, confidentiality, profesionalisme, dll.
Penegakan disiplin profesi dan pembinaan etika profesi perlu dilakukan secara
terencana, terarah dan dengan semangat yang tinggi sehingga pelayanan
keperawatan yang diberikan benar-benar menjamin pasien akan aman dan
mendapat kepuasan.
Dalam rangka menjamin pelayanan yang humanistik terhadap masyarakat
penerima pelayanan asuhan keperawatan dan perawat sebagai pemberi
pelayanan di Rumah Sakit, PPNI telah menetapkan Kode Etik Perawat Indonesia.
Kode etik ini mengatur hubungan perawat-klien, perawat-praktik, perawat-teman
sejawat, perawat-masyarakat, dan perawat-profesi.
Pelanggaran etik profesi keperawatan dapat dikenai sanksi disiplin profesi dalam
bentuk peringatan hingga ke bentuk yang lebih berat, yaitu kewajiban menjalani
pendidikan / pelatihan tertentu (bila akibat kurang kompeten), pencabutan haknya
berpraktik profesi. Keputusan terhadap permasalahan etik tidak ditujukan untuk
kepentingan peradilan oleh karenanya tidak dapat digunakan sebagai bukti di
pengadilan, kecuali atas perintah pengadilan sebagai bentuk permintaan
keterangan saksi ahli.
Pelanggaran terhadap dimensi etik merupakan pelanggaran yang dilakukan
terhadap kode etik (sebagai aturan internal profesi). Pada umumnya tidak
Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

14

merupakan kesalahan tetapi kurang tepat atau baik-buruk. Penilaian dan

penetapan sangsi dilakukan oleh majelis etik profesi. Sangsi yang dikenakan
berkaitan dengan hak sebagai anggota organisasi profesi

Sementara itu, bentuk pelanggaran yang menimbulkan permasalahan sebagai

akibat dari pelanggaran seorang profesional perawat atas peraturan internal
institusi tempat perawat tersebut bekerja, yang menyimpang terhadap apa yang
diharapkan akan dilakukan oleh perawat tersebut dengan pengetahuan dan
ketrampilan yang seharusnya, dikategorikan sebagai pelanggaran disiplin profesi.
Yang termasuk dalam pelanggaran disiplin antara lain pelanggaran
aturan/ketentuan, kegagalan memenuhi standar/pedoman, suatu pekerjaan
dilakukan dengan benar tetapi tidak menuruti cara dan metode yang telah
disepakati. Sangsi yang dikenakan berupa kewenangan bekerja sampai
pemberhentian sebagai profesi
Namun demikian di dalam melaksanakan pratik keperawatan para perawat sering
kali menghadapi dilema etik yang pemecahannya perlu diidentifikasi secara hatihati untuk menghindari kesalahan dalam pengambilan keputusan.
Sanksi baik pelanggaran etik maupun pelanggaran disiplin dapat diputuskan oleh
komite yang diberi tanggung jawab untuk menyelesaikan kedua masalah tersebut
(PPNI Komisariat Rumah Sakit / Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit / MKEK
atau MKDK Tingkat Provinsi/Kab/Kota).

B. STRATEGI
1. Melakukan Sosialisasi kode etik keperawatan
Kode etik merupakan parameter bagi seluruh profesi termasuk perawat dalam
membuat penilaian etis. Berbagai isu spesifik tentang etik banyak dibahas
dikalangan kesehatan terutama yang terkait dengan pelayanan keperawatan
seperti kepedulian perawat yang mencakup penolakan pasien terhadap
pengobatan, informed-consent, pemberhentian bantuan hidup dan juga
kerahasiaan pasien. Dalam Standar Kinerja Profesional, disebutkan bahwa
keputusan tindakan perawat atas nama klien ditentukan dengan cara yang etis
artinya sesuai dengan norma, nilai budaya, dan idealisme profesi. Hal ini
sangat perlu diperhatikan oleh setiap perawat untuk menghindari adanya
pelanggaran etika profesi karena pada prinsipnya pengabaian prinsip etika
profesi merupakan pelanggaran kode etik.

Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

15

Oleh karena itu, seluruh perawat baik struktural maupun fungsional di seluruh
unit layanan rumah sakit perlu mengetahui dan memahami mengenai kode
etik perawat Indonesia untuk menghindari terjadinya pelanggaran etik dan
hukum. Hal-hal yang perlu dipersiapkan antara lain :
a. Materi kode Etik Perawat Indonesia
b. Menyusun jadwal Sosialisasi
c. Menyusun soal pre dan post test
d. Pelaporan hasil sosialisasi
2. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi
Pembinaan etika keperawatan adalah upaya, tindakan dan kegiatan yang
dilakukan secara efisien dan efektif untuk memperoleh hasil yang lebih baik.
Upaya pembinaan etika keperawatan tersebut dilakukan oleh Subkomite Etik
dan Disiplin berkoordinasi dengan PPNI Komisariat/Ketua Etik dan Hukum
Rumah Sakit/ MKEK atau MKDK Prov/Kab/Kota untuk dapat menuntun
seluruh perawat Indonesia agar dalam memberikan asuhan keperawatan
berpedoman kepada Kode Etik Keperawatan Indonesia.
Pembinaan etik dapat dilakukan terhadap individu dan kelompok sesuai
dengan dilema etik yang ditemukan.
Dalam melakukan pembinaan mekanisme yang diterapkan dapat dilakukan
secara terstruktur atau tidak terstruktur dan waktu yang digunakan untuk
pembinaan dapat terjadwal atau dilakukan secara insidentil sesuai dengan
kebutuhan dengan penjelasan sebagai berikut :
a. Terstruktur
1) Pembinaan etika melalui rapat koordinasi oleh Komite Keperawatan
(Subkomite Etik dan Disiplin) dengan pimpinan unit pelaksana
pelayanan keperawatan dilakukan minimal dua kali setahun
2) Pembinaan etika melalui rapat koordinasi oleh Komite Keperawatan
(Subkomite Etik dan Disiplin) dengan pelaksana keperawatan dilakukan
minimal satu kali setahun
3) Bagi setiap perawat yang baru masuk bekerja di rumah sakit diberikan
pembekalan tentang etika keperawatan dalam bentuk pelatihan.
4) Setiap mahasiswa keperawatan yang akan praktek lapangan harus
dibekali

dengan pemahaman kode etik keperawatan oleh Komite

Keperawatan bekerja sama dengan PPNI Komisariat/Ketua Etik dan

Hukum Rumah Sakit/ MKEK atau MKDK Prov/Kab/Kota.
Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

16

b. Tidak terstruktur
Sewaktu-waktu baik secara individu maupun berkelompok perawat akan
mendapatkan pembinaan sesuai dengan dilema etik yang ada.

Lingkup kegiatan pembinaan dan penyelesaian dilema etik keperawatan :

a. Pencegahan terjadinya pelanggaran dilema etik
b. Penyegaran yang ditujukan

kepada seluruh perawat, seperti seminar

keperawatan tentang etika, telaah kasus etik,dan pelatihan keperawatan

tentang etika keperawatan
c. Penyelesaian dilema etika keperawatan
3. Melakukan penegakan disiplin profesi keperawatan
Yang dimaksud dengan penegakan disiplin profesi keperawatan adalah
penegakan aturan-aturan dan/atau ketentuan penerapan keilmuan
keperawatan dan ilmu terkait lainnya dalam melaksanaan pelayanan
keperawatan yang harus diikuti oleh perawat.
Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan
pelanggaran disiplin profesi keperawatan oleh perawat dapat berupa
pelanggaran prosedur tetap, pengunaan obat dan alat kesehatan atas
delegasi dokter sesuai dengan stadar profesi berdasarkan ketetapan komite
keperawatan dan hal-hal lain yang oleh subkomite keperawatan sepatutnya
dianggap menyangkut disiplin profesi keperawatan

17

Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

LAMPIRAN 3

PANDUAN PENINGKATAN MUTU PROFESI

A. PENDAHULUAN
Kualitas pelayanan keperawatan/ kebidanan
yang diberikan oleh tenaga
keperawatan
sangat ditentukan oleh semua aspek kompetensi tenaga
keperawatan
dalam
melakukan
penatalaksanaan
asuhan
keperawatan/kebidanan.
Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan dan pengendalian
mutu profesi melalui :
1. Pemantauan kualitas melalui laporan pagi, presentasi kasus sulit,
keperawatan, journal reading/hasil riset.

audit

2. Peningkatan kualitas tenaga keperawatan sebagai tindak lanjut terhadap Gap

analisis pemantauan kualitas melalui Pengembangan Profesional
berkelanjutan/CPD.

B. STRATEGI
1. Menyusun data dasar profil tenaga keperawatan berdasarkan area praktik
2. Merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional berkelanjutan
bagi perawat
3. Melakukan audit mutu profesi perawat
4. Memfasilitasi proses pendampingan perawat sesuai kebutuhan

18

Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

Form : K.1

APLIKASI KREDENSIALING PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT
Nama Pemohon : ...................................................................................................
NIP

: ...................................................................................................

Tanggal Lahir

: .........../........../........... ( tanggal/bulan/tahun)

Alamat

: ...................................................................................................
...................................................................................................

Telepon

: ......................................... HP : ..............................................

Email

: ............................................................................................. ......

B. STATUS REGISTRASI
Nomor Registrasi

: ..............................................................................

Nomor Ijazah

: ..............................................................................

Nama Institusi Pendidikan

: ..............................................................................

Tanggal Lulus

: ..............................................................................

Kualifikasi Pendidikan

: Diploma/Ners/ Spesialis.........................................
(coret yang tidak perlu)

Penjenjangan Karir

: PK 0 / I / II / III / IV / V

(coret yang tidak

perlu)

Nomor sertifikat kompetensi

: ..............................................................................

Masa berlaku sampai

: ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

19

Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan cek list pada salah satu kotak)
Awal
Kenaikan tingkat
Pemulihan Kewenangan
....................................................
D. PRASYARAT KREDENSIALING
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan
kapan dilakukannya kredensialing terakhir.
Ya

Tidak

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
..........................................................................................................................

b.

Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan

klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat
penugasan klinik.
Ya

Tidak

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
..........................................................................................................................
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

Dikurangi

Ya

Tidak

Dibekukan

Ya

Tidak

Dicabut

Ya

Tidak

Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
..........................................................................................................................

Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

20

d. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana

terkait kewenangan klinis yang anda miliki? Jika Ya, tuliskan kapan hal
tersebut terjadi.
Ya

Tidak

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
........................................................................................................................
e. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi
perawat yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir
Tahun
Kegiatan

Bukti
(Nomor Sertifikat/
Surat Tugas/SK)

Institusi Penyelenggara
Kegiatan

Jenis Kegiatan

dst

21

Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

f.

Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung

(sesuai buku putih)

No

Kewenangan Klinis

Bukti Pendukung

Keterangan

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum
yang berlaku.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas

: .................................................................

Tanggal

: ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

(Tulis dengan huruf cetak)

22

Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

Form : K.2

RS...................................

PROSES KREDENSIALING

A. Identitas Perawat
Nama Perawat

: .........................................................................................

Kualifikasi

: PK 0/ I / II / III / IV / V

Tanggal

: .........................................................................................

B. Identitas Tim Kredensialing

No

Nama

Kualifikasi Khusus/ Jabatan

Bidang keahlian

1
2
3
dst

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu
dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan
klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangak memberikan asuhan
keperawatan di RS . dengan keperawatan untuk memenuhi
kebutuhan dasar pasien dan keluarga yang terganggu karena sakit.
Proses kredensial dimulai dengan perawat jujur menggambarkan kemampuan
saat ini dengan kriteria :
1 = Kompeten
2 = Dengan Supervisi
3 = Belum Kompetensi
Selanjutnya Mitra Bestari melakukan kredensial dengan metode assessmen
kompetensi (jika perlu), review dan validasi dengan hasil :
1 = Berwenang Penuh

23

2 = Dengan Supervisi
3 = Bukan Kewenangan
Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan

kriteria :
S = Setuju
TS = Tidak Setuju
Kewenangan klinis perawat klinik : 0 / I / II / III / IV / V
Untuk keahlian keperawatan Dasar dan umum

Bedah

Penyakit Dalam

Emergensi/ Kritikal

Anak

Maternitas

I. Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit

Proses Kredensialing
No

Daftar Kewenangan Klinis yang

Diminta

Kemampuan
Saat ini

Review/
Validasi

Rekomendasi
S

TS

Tindakan Mandiri

1
2
3
4
5
dst
B

Melakukan Tindakan Kolaborasi

24

Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

Melakukan Pendidikan Kesehatan

Ringkasan oleh Ketua Tim Kredensial/ Mitra Bestari :

..................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .....................
..................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .....................
............................................................................................................................. .....................
.................................................................................................................................................

D. Rekomendasi
Rekomendasi :

Tim Kredensial/ Mitra Bestari :

.
.
.
.
.
Catatan :
.
.
.
.
.

Nama

Tanda Tangan

1. 1. .
2. . 2. ..
3. . 3. ..
Perawat Klinik :
Nama

Tanda Tangan :
Tanggal : ./ ../ 20

E. Persetujuan
Ketua Sub Komite Kredensial
Nama
: ....................................................................................................
Tanda Tangan : ....................................................................................................
Tanggal
: ....................................................................................................

Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

25

Form K.3

Diisi oleh Penyelenggara

Dokumen nomor :
..............................................

FORMULIR PERMOHONAN BANDING DOKUMEN KREDENSIAL

RUMAH SAKIT ....................................................................

Kepada Yth
Ketua Komite Keperawatan RS
di tempat

Dengan ini saya mengajukan banding terhadap penetapan Komite Keperawatan RS

pada permohonan kewenangan klinis saya dengan rincian sebagai berikut :
Nomor Dokumen

: ...............................................................................

Tanggal Penetapan

: ........./......../......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

Kewenangan Klinis yang diminta

(Tulis dengan huruf cetak)

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
...........................................................................................................................
Dasar pengajuan banding adalah :
(Tulis dengan huruf cetak dan Harap melampirkan copy dokumen terkait)

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI

26

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
............................................................................................................

Demikian permohonan ini saya buat agar menjadi pertimbangan.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas

: .................................................................

Tanggal

: ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

(Tulis dengan huruf cetak)

27

Petunjuk Pelaksanaan Komite Keperawatan RS | Kementerian Kesehatan RI