No.

RM
No. Reg
Nama Pasien
Ruang / Kelas
Jumlah Pembayaran
Keterangan

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200
Fax. (0331) 427088
KWITANSI RAWAT INAP
: 00011870
: 14110001
: Ny. Hari Panglipuringtyas
: Lavender 2 / I
: Rp
1,688,000
: Pembayaran Obat Pulang Akupuntur

Terbilang

# Satu Juta Enam Ratus Delapan Puluh Delapan Ribu Rupiah #

Penyetor,

bu Rupiah #
Jember, 02 Juni 2014
Kasir,

( Nila )

No. RM
No. Reg
Nama Pasien
Ruang / Kelas
Jumlah Pembayaran
Keterangan

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200
Fax. (0331) 427088
KWITANSI RAWAT INAP
: 00011909
: 14110001
: Tn. Miskari
: Lavender 4 / I
: Rp
4,917,300
: Pelunasan Rawat Inap Akupuntur

Terbilang

#Empat Juta Sembilan Ratus Tujuh Belas Ribu Tiga Ratus Rupiah#

Penyetor,

Jember, 05 J
Kasir

( Nila

No. 1144

mber, 05 Juni 2014

Kasir,

( Nila )

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200
Fax. (0331) 427088

Tanggal Masuk
Tanggal Keluar
No. RM
No. Reg
Nama Pasien
Jenis Kelamin
Umur
Alamat

R I N C IAN B IAYA
No
1

2
3
4
5
6

Keterangan
Paket Akupuntur Harian ( 1 Hari )
- Administrasi
- Jasa Kamar Rawat Inap Kelas I
- Jasa Keperawatan
- Fisiotheraphy
- Jasa Akupuntur

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

110,000
275,000
30,000
335,000

Laboratorium
Cek GDA
IGD ( dr. Narendra )
Farmasi
Jasa Perawatan Medis

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

323,000
22,000
30,000
5,000
32,500

Jumlah

TOTAL BIAYA
UANG MUKA
SISA YANG HARUS DIBAYAR

Mengetahui,

( Risaksono Isworo, SE )

:
:
:
:
:
:
:
:

05 Juni 2014 ( 22.00 )

s/d 06 Juni 2014
00011987
14110001
Tn. Sukron
Laki-Laki
55 Th
Wunguan II - Kencong
Jember

No. RM
No. Reg
Nama Pasien
Ruang / Kelas
Jumlah Pembayaran
Keterangan

RUMAH SAKIT CITRA H

Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200
Fax. (0331) 427088
KWITA
:
:
:
:
:
:

Terbilang

No. RM
No. Reg
Nama Pasien
Ruang / Kelas
Jumlah Pembayaran
Keterangan

RUMAH SAKIT CITRA H

Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200
Fax. (0331) 427088
KWITA
:
:
:
:
:
:

Terbilang

Total

750,000

Rp

412,500

Rp

1,162,500

Rp
Rp
Rp

1,162,500
450,000
712,500

Kasir,

( Nila )

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200
Fax. (0331) 427088
KWITANSI RAWAT INAP
00011987
14110001
Tn. Sukron
Lavender 2 / I
Rp
712,500
Pelunasan Rawat Inap Akupuntur

No. 1183

# Tujuh Ratus Lima Belas Ribu Rupiah #

Penyetor,

Jember, Juni 2014

Kasir,

( Nila )

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200
Fax. (0331) 427088
KWITANSI RAWAT INAP
00011987
14110001
Tn. Sukron
Lavender 2 / I
Rp
550,000
Pembayaran Obat Di Luar Paket
# Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah #

Penyetor,

Jember, Juni 2014

Kasir,

( Nila )

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200
Fax. (0331) 427088

Tanggal Masuk
Tanggal Keluar
No. RM
No. Reg
Nama Pasien
Jenis Kelamin
Umur
Alamat

R I N C IAN B IAYA
No
1

2
3
4
5

Keterangan
Paket Akupuntur Ke-I
- Administrasi
- Jasa Kamar Rawat Inap Kelas I
- Jasa Keperawatan
- Fisiotheraphy
- Jasa Akupuntur

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

110,000
1,925,000
180,000
90,000
2,195,000

Laboratorium
Cek GDA
IGD ( dr. Dewi )
Teraphy Latihan

Rp
Rp
Rp
Rp

368,000
242,000
30,000
75,000

Jumlah

TOTAL BIAYA
UANG MUKA
SISA YANG HARUS DIBAYAR

Mengetahui,

( Risaksono Isworo, SE )

:
:
:
:
:
:
:
:

02 Juni 2014 ( 20.15 )

s/d 09 Juni 2014
00011955
14110001
Ny. Edy Seh Tritulus
Perempuan
51 Th
Dsn. Tanjungrejo-Yosowilangun
Lumajang

Total

Rp

4,500,000

Rp

715,000

Rp

5,215,000

Rp
Rp
Rp

5,215,000
500,000
4,715,000

Kasir,

( Nila )

No. RM
No. Reg
Nama Pasien
Ruang / Kelas
Jumlah Pembayaran
Keterangan

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200
Fax. (0331) 427088
KWITANSI RAWAT INAP
: 00011964
: 14110001
: Ny. Sihami
: Lavender 6 / I
: Rp
4,520,000
: Pelunasan Rawat Inap Akupuntur

Terbilang

# Empat Juta Lima Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah #

Penyetor,

Jember, 9 Juni
Kasir,

( Nila )

No. 1172

er, 9 Juni 2014

Kasir,

( Nila )

No. RM
No. Reg
Nama Pasien
Ruang / Kelas
Jumlah Pembayaran
Keterangan

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200
Fax. (0331) 427088
KWITANSI RAWAT INAP
: 00012011
: 14110001
: Ny. Elly Soelinda
: Lavender 3 / I
: Rp
3,278,000
: Pelunasan Rawat Inap Akupuntur

Terbilang

# Tiga Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Delapan Ribu Rupiah #

Penyetor,

No : 1216

upiah #
Jember, 14 Juni 2014
Kasir,

( Nila )

No. RM
No. Reg
Nama Pasien
Ruang / Kelas
Jumlah Pembayaran
Keterangan

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200
Fax. (0331) 427088
KWITANSI RAWAT INAP
: 00012024
: 14110001
: Tn. Moch. Basori
: Lavender 4/ I
: Rp
3,082,500
: Pelunasan Rawat Inap Akupuntur

Terbilang

# Tiga Juta Delapan Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah #

Penyetor,

Jember, 15 Juni 2
Kasir,

( Endah )

No. 1238

14:50

er, 15 Juni 2014

Kasir,

( Endah )

No. RM
No. Reg
Nama Pasien
Ruang / Kelas
Jumlah Pembayaran
Keterangan

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200
Fax. (0331) 427088
KWITANSI RAWAT INAP
: 00012014
: 14110001
: Ny. Rubiantowati
: Lavender 2 / I
: Rp
664,000
: Pelunasan Rawat Inap Akupuntur

Terbilang

# Enam Ratus Enam Puluh Empat Ribu Rupiah #

Jember, 14 Juni 2014
Penyetor,

#
Jember, 14 Juni 2014
Kasir,

( Endah )

No. RM
No. Reg
Nama Pasien
Ruang / Kelas
Jumlah Pembayaran
Keterangan

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200
Fax. (0331) 427088
KWITANSI DP
: 00011963
: 14110001
: Tn. Sudianto
: Lavender 1 / I
: Rp
4,500,000
: Pembayaran Uang Muka Ke - 2 Rawat Inap AKP

Terbilang

# Empat Juta Lima Ratus Ribu Rupiah #

Penyetor,

Jember, 11 Juni 2
Kasir,

( Endah )

er, 11 Juni 2014

Kasir,

( Endah )

No. RM
No. Reg
Nama Pasien
Ruang / Kelas
Jumlah Pembayaran
Keterangan

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200
Fax. (0331) 427088
KWITANSI RAWAT INAP
: 00011963
: 14110001
: Tn. Sudianto
: Lavender 1 / I
: Rp
2,958,300
: Pelunasan Rawat Inap Akupuntur Paket II

Terbilang

# Dua Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Delapan Ribu Tiga Ratus Rupiah #

Penyetor,

Jember, 16 Juni 2
Kasir,

( Rara )

No. 1247

13:09

upiah #

er, 16 Juni 2014

Kasir,

( Rara )

No. RM
No. Reg
Nama Pasien
Ruang / Kelas
Jumlah Pembayaran
Keterangan

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200
Fax. (0331) 427088
KWITANSI RAWAT INAP
: 00011987
: 14110001
: Tn. Sukron
: Lavender 6 / I
: Rp
2,928,400
: Pelunasan Rawat Inap Akupuntur

Terbilang

# Dua Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Delapan Ribu Empat Ratus Rupiah #

Penyetor,

No. 1251

Empat Ratus Rupiah #

Jember, 16 Juni 2014
Kasir,

( Rara )

No. RM
No. Reg
Nama Pasien
Ruang / Kelas
Jumlah Pembayaran
Keterangan

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
: 00011955
: 14110001
: Ny. Edy Seh Tritulus
: Lavender 5 / I
: Rp
2,418,000
: Pembayaran Obat Pulang Akupuntur

Terbilang

# Dua Juta Empat Ratus Delapan Belas Ribu Rupiah #

Penyetor,

#
Jember, 16 Juni 2014
Kasir,

( Rara )

No. RM
No. Reg
Nama Pasien
Ruang / Kelas
Jumlah Pembayaran
Keterangan

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200
Fax. (0331) 427088
KWITANSI RAWAT INAP
: 00011987
: 14110001
: Tn. Sukron
: Lavender 6 / I
: Rp
465,000
: Pelunasan Rawat Inap Akupuntur

Terbilang

# Dua Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Delapan Ribu Empat Ratus Rupiah #

Penyetor,

No. 1251

Empat Ratus Rupiah #

Jember, 16 Juni 2014
Kasir,

( Rara )

No. RM
No. Reg
Nama Pasien
Ruang / Kelas
Jumlah Pembayaran
Keterangan

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
: 00012011
: 14110001
: Ny. Elly Soelinda
: Lavender 1 / I
: Rp
2,850,000
: Pembayaran Obat Pulang Paket Akupuntur

Terbilang

# Dua Juta Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah #

Penyetor,

#
Jember, 21 Juni 2014
Kasir,

( Rara )

No. RM
No. Reg
Nama Pasien
Ruang / Kelas
Jumlah Pembayaran
Keterangan

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
:
00012014
:
14110001
:
Ny. Rubiantowati
:
Lavender 1 / I
:
Rp
1,702,000
:
Pelunasan Rawat Inap Akupuntur

Terbilang

# Satu Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah #

Penyetor,

No. 1291

11:32:00 AM

#
Jember, 21 Juni 2014
Kasir,

( Rara )

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200
Fax. (0331) 427088
KWITANSI RAWAT INAP
No. RM
No. Reg
Nama Pasien
Ruang / Kelas
Jumlah Pembayaran
Keterangan

:
:
:
:
:
:

Terbilang

00012077
14110001
Tn. Soekasman
Lavender I / I
Rp
2,759,000
Pelunasan Rawat Inap Akupuntur
# Dua Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Rupiah #

Penyetor,

Jember, 21 Juni 2
Kasir,

( Rara )

No. 1294

21 Juni 2014
Kasir,

Rara )

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200
Fax. (0331) 427088
KWITANSI RAWAT INAP
No. RM
No. Reg
Nama Pasien
Ruang / Kelas
Jumlah Pembayaran
Keterangan

:
:
:
:
:
:

Terbilang

00012099
14110001
Ny. Sunaidah
Lavender 5 / I
Rp
2,854,000
Pelunasan Rawat Inap Akupuntur
# Dua Juta Delapan Ratus Lima Puluh Empat Ribu Rupiah #

Penyetor,

Jember, 22 Juni 2
Kasir,

( Endah )

No. 1303

10:18

er, 22 Juni 2014

Kasir,

( Endah )

No. RM
No. Reg
Nama Pasien
Ruang / Kelas
Jumlah Pembayaran
Keterangan

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
: 00012024
: 14110001
: Tn. Moch. Basori
: Lavender 4 / Kelas I
: Rp
1,188,000
: Pembayaran Obat Pulang Akupuntur

Terbilang

# Satu Juta Seratus Delapan Puluh Delapan Ribu Rupiah #

Penyetor,

Rupiah #
Jember, 22 Juni 2014
Kasir,

( Endah )

No. RM
No. Reg
Nama Pasien
Ruang / Kelas
Jumlah Pembayaran
Keterangan

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
: 00012134
: 14110001
: Tn. Sumarno
: Lavender 6 / I
: Rp
1,690,000
: Pembayaran Obat Pulang Akupuntur

Terbilang

# Satu Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah #

Penyetor,

piah #
Jember, 22 Juni 2014
Kasir,

( Endah )

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200
Fax. (0331) 427088

Tanggal Masuk
Tanggal Keluar
No. RM
No. Reg
Nama Pasien
Jenis Kelamin
Umur
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:

R I N C IAN B IAYA
No
1

2
3
4
5

Keterangan
Paket Akupuntur Ke-I
- Administrasi
- Jasa Kamar Rawat Inap Kelas I
- Jasa Keperawatan
- Fisiotheraphy
- Jasa Akupuntur

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

110,000
1,925,000
180,000
585,000

Laboratorium
Cek GDA
IGD ( dr. Dewi )
Farmasi

Rp
Rp
Rp
Rp

708,000
198,000
30,000
-

Jumlah

TOTAL BIAYA
UANG MUKA
SISA YANG HARUS DIBAYAR

Mengetahui,

( Risaksono Isworo, SE )

18 Juni 2014 ( 16.00 )

s/d 24 Juni 2014
00012146
14110001
Tn. Asrofi Sjamsuri
Laki - Laki
74 Tahun
Dsn. Bendelan RT 02 RW 09
Arjasa

Total

Rp

2,800,000

Rp

936,000

Rp

3,736,000

Rp
Rp
Rp

3,736,000
500,000
3,236,000

Kasir,

( Rara )

No. RM
No. Reg
Nama Pasien
Ruang / Kelas
Jumlah Pembayaran
Keterangan

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
: 00012167
: 14110001
: Ny. Nurul Rahmawati
: Lavender 9 / I
:
Rp
: Pembayaran Obat Pulang Akupuntur

Terbilang

Penyetor,

Jember, Juni 2014

Kasir,

( Rara )

No. RM
No. Reg
Nama Pasien
Ruang / Kelas
Jumlah Pembayaran
Keterangan

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200
Fax. (0331) 427088
KWITANSI
: 00010472
: 14110001
: Tn. Dwi Suprayitno
: Lavender 10 / I
:
Rp
: Pembayaran Obat Pulang Akupuntur

Terbilang

Penyetor,

Jember, Juni 2014

Kasir,

( Rara )

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200
Fax. (0331) 427088
KWITANSI RAWAT INAP
No. RM
No. Reg
Nama Pasien
Ruang / Kelas
Jumlah Pembayaran
Keterangan

:
:
:
:
:
:

Terbilang

00012099
14110001
Ny. Sunaidah
Lavender 6 / I
Rp
1,700,000
Pembayaran Obat Akupuntur Rawat Inap
# Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah #

Penyetor,

Jember, Juni 20
Kasir,

( Endah )

ber, Juni 2014

Kasir,

( Endah )

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200
Fax. (0331) 427088
KWITANSI RAWAT INAP
No. RM
No. Reg
Nama Pasien
Ruang / Kelas
Jumlah Pembayaran
Keterangan

:
:
:
:
:
:

Terbilang

00012206
14110001
Tn. Johanes Slamet Suseno
Lavender 6 / I
Rp
1,700,000
Pembayaran Obat Akupuntur Rawat Inap
# Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah #

Penyetor,

Jember, Juni 20
Kasir,

( Endah )

ber, Juni 2014

Kasir,

( Endah )

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200
Fax. (0331) 427088
KWITANSI RAWAT INAP
No. RM
No. Reg
Nama Pasien
Ruang / Kelas
Jumlah Pembayaran
Keterangan

:
:
:
:
:
:

Terbilang

00012207
14110001
Ny. Sarmiati
Lavender 6 / I
Rp
1,700,000
Pembayaran Obat Akupuntur Rawat Inap
# Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah #

Penyetor,

Jember, Juni 20
Kasir,

( Endah )

ber, Juni 2014

Kasir,

( Endah )

No. RM
No. Reg
Nama Pasien
Ruang / Kelas
Jumlah Pembayaran
Keterangan

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200
Fax. (0331) 427088
KWITANSI RAWAT INAP
: 00012211
: 14110001
: Tn. Mail
: Lavender 6 / I
: Rp
1,700,000
: Pembayaran Obat Akupuntur Rawat Inap

Terbilang

# Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah #

Penyetor,

Jember, Juni 20
Kasir,

( Endah )

ber, Juni 2014

Kasir,

( Endah )