KUESIONER

No Responden ( diisi oleh peneliti ) :

Petunjuk Pengisian

1. Untuk data umum berilah tanda ( ) sesuai dengan keadaan anda saat ini
2. Jawaban diisi sendiri dan tidak boleh diwakilkan.
I. Data Umum :
1. Umur :
20 th
21 th 30 th
> 31 th
2. Pendidikan Terakhir :
SD
SMP
SMA Perguruan tinggi
Perguruan tinggi
3. Pekerjaan :
Ibu rumah tangga
Petani
Karyawan swasta
PNS
Lain-lain, sebutkan .
4. jenis kelamin :
Laki laki
Perempuan
5. lama dirawat :
kurang dari 1 hari
1-3 hari
lebih dari 3 hari
Petunjuk pengisian :

Dibawah ini ada 10 pernyataan, jika menurut anda pernyataannya benar maka
berilah tanda ( ) pada kolom benar, jika pernyataannya salah maka berilah tanda
( ) pada kolom salah.
II. Pertanyaan :
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Pertanyaan
Ulkus diabetik merupakan komplikasi kronik
dari diabetes mellitus
Faktor utama yang berperan pada timbulnya
ulkus diabetikum adalah angipati, neuropati dan
infeksi
Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga
yang teratur akan menurunkan kadar glukosa
darah
Gangrene pada diabetes sudah biasa terjadi pada
penderita DM
Menggunakan alas kaki didalam rumah tidak
mengurangi risiko terjadinya gangrene
Ulkus gangrene atau luka karena diabetes
mellitus harus diamputasi
Semua pasien yang istirahat ditempat tidur, tumit
dan mata kaki harus dilindungi serta kedua
tungkai harus dirawat tiap hari
Ulkus ganren tidak dapat diobati
Luka gangrene akan sembuh dengan sendirinya
Tidak menumpu terlalu lama pada tungka dapat
mengurangi risiko terjadinya gangrene

Benar

Salah