FORMAT PENGKAJIAN HCU/ICU/CVCU

Nama Mahasiswa : Shanaz Nadia Tanggal Praktek : 23-5-2022

NIM : 215140048

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.Sunaryo Umur : 58 tahun
NO MR : 2022-918232 Jenis kelamin : laki-laki
Tanggal : 24-5-2022 Hari Rawat :3
Agama : Kristen Status : Menikah
Alergi : tidak ada BB : 74 kg
Alamat : jl.kangguru I no.4 RT 10 RW 02, Kel.Gedong, Pasar rebo

Diagnosa masuk : Hiperglikemi, DM, N-Stemi

ALASAN MASUK ICU/CVCU :

Lemas 2 hari SMRS, nyeri ulu hati sampai dada terasa panas 30 menit-1jam SMRS, BB turun 8kg dalam 1 bulan

PENGKAJIAN FISIK DAN PENGKAJIAN UMUM

A.Kardiovaskuler :
Diagnosa Keperawatan :
1.Nyeri akut berhubungan dengan perubahan fisiologis (iskemia)
2.Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung,frekuensi jantung,&
kontraktilitas.
B.Pernapasan :
Diagnosa keperawatan :
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi & perubahan
membran alveolus kapiler
C.Muskuloskeletal :
Diagnosa keperawatan :
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan sendi & nyeri otot.
D.Endokrin :
Diagnosa keperawatan :
Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan hiperglikemia
E.Istirahat tidur : Klien mengeluh tidak bisa tidur.
 Monitoring Tiap jam
a. Hemodinamik : Temp,MAP,BP,HR
Jm 16.00. TD: 98/81mmhg, MAP: 87, HR: 82x/mnt, RR: 30 x/mnt, Suhu: 36,8℃
Jm 17.00. TD: 81/50mmhg, MAP: 61, HR: 83 x/mnt, RR: 12x/mnt, Suhu: 36,2℃
Jm 18.00. TD: 100/89mmhg, MAP: 93, HR: 82x/mnt, RR: 14x/mnt, Suhu: 36,5℃
b. Kesadaran, Irama EKG, Nyeri, CVP, Sao2/SPo2
Keadaan umum lemah, kesadaran CM, Sesak, Sao2: 94-96%, nyeri dada 5-6, irama EKG ,

c. Respirasi : tipe ventilasi, PEEp/CPAP, RR, TV, fi02

Respirasi dengan NRM 8liter/mnt, Gerakan dada simetris,irama napas tidak teratur, napas
cuping hidung,RR 30x/mnt, retraksi otot dada +, sesak napas, kedalaman napas dalam, tidak sianosis.
d. Neuro : mata, ukuran,reaksi, kaki, tangan, GCS
Tidak ada pembengkakan di mata, sklera anikterik, pupil isokor 2/2, reflek cahaya +, GCS 15, tidak
ada pembengkakan di ekstremitas atas dan bawah
e. Cairan Masuk: Line 1, line 2, line 3, line 4, Entral= total
Intake : IVFD NaCl 0,9% 1000ml/24jam, koreksi NaCl 3% 500ml/24jam, heparin 15.000 iu/24jam
Makan 1 porsi habis, minum 500cc/3jam, jus 200cc/3jam,
f. Cairan kelur :NGT, Urine, BAB, Drain = total
Output: urin 380cc/3jam. Diuresis/3jam: 1,58 ml/kg/bb

TERAPI/PROGRAM TERAPI:
Oral : Nitrocaf 2x2,5 mg aspilet 1x80mg CPG 1x75mg Atorvastatin 1x40mg
Concor 1x2,5mg candesartan 1x8mg asam folat 3x1 tbl B.12 3x1 tbl
Alprazolam 1x0,5mg esilgan 2x3mg
Injeksi: lasix 1x1ampul pantoprazol 1x40mg cefoperazone 2x1vial
N.Ace 3x1ampul lantus 0-0-12 novorapid 3x5iu
IVFD: Nacl 0,9% 1000ml/24jam Nacl 3% 500ml/24jm heparin 15.000iu/24jm
HASIL UJI DIAGNOSTIK :

hasil laboratorium: 21-5-22 Trop I alere >10,0 mg/dl

Hematologi: AGD: Kimia:
HB 14,4 g/dl PH 7.530 SGOT 44 u/l
HT 40 % PCO2 19.3 mmhg SGPT 37 u/l
E 4.8 jt/πl PO2 75.5 mmhg Ur 76 mg/dl
L 17.85 10^3/πl Hct 56 % Cr 2.42 mg/dl
T 282 rb/πl HCO3- 16,3 mmol/l EGFR 29.4
Ulsed: TCO2 17 mmol/l GDS 399
BJ 1.025 Be ecf -6.6 Na 120 mmol/l
PH 5 Be (B) -2.4 K 3.9 mmol/l
Glukosa +2 SaO2 97.3 % Cl 88 mmol/l
Darah +2
Protein +2
Bakteri +1

Hasil laboratorium 23-5-2022

HBA1C 15,9 % Kol.LDL 169 mg/dl APTT 26.5 dtk
AGD:
PH 7.511 PCO2 26.2 mmhg PO2 189.7 mmhg
Hct 52 % HCO3- 21.1 mmol/l TCO2 22 mmol/l
Be ecf -2.1 Be(B) 0,60 SaO2 99,9 %
 ANALISA DATA

Nama klien : Tn.S No. Register : 2022-918232

Umur : 58 tahun Diagnosa Medis : Hiperglikemi, DM, N-Stemi
Ruang Rawat : ICCU RSUD Pasar Rebo Alamat :
jl.kangguru I no.4 RT 10 RW 02, Kel.Gedong, Pasar rebo

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

23-5-2022 DS: Perubahan kontraktilitas Resiko penurunan curah

15.00 WIB - klien mengatakan nyeri ulu jantung jantung berhubungan
hati sd dada terasa panas 30- dengan perubahan
1jam SMRS juga sesak kontraktilitas jantung
- klien mengatakan sekarang
ini nyeri dada berkurang, dan
tidak terlalu sesak seperti
SMRS

DO:
- Keadaan umum lemah,
kesadaran CM, Sesak, Sao2:
94-96%, nyeri dada 5-6, irama
EKG
TD: 98/81mmhg, MAP: 87,
HR: 82x/mnt, RR: 30 x/mnt,
Suhu: 36,8℃
HBA1C 15,9%
Kol.LDL 169mg/dl
APTT 26.5dtk
Nitrocaf 2x2,5 mg aspilet
1x80mg CPG 1x75mg
Atorvastatin 1x40mg
Concor 1x2,5mg
candesartan 1x8mg
Alprazolam 1x0,5mgesilgan
2x3mg. lasix 1x1ampul

23-5-2022 DS: Gangguan pertukaran gas

15.00 WIB - klien mengatakan nyeri ulu berhubungan dengan
hati sd dada terasa panas 30- perubahan membran
1jam SMRS juga sesak alveolus-kapiler
- klien mengatakan sekarang
ini nyeri dada berkurang, dan
tidak terlalu sesak seperti
SMRS

DO:
- Keadaan umum lemah,
kesadaran CM, Sesak, Sao2:
94-96%, nyeri dada 5-6, irama
EKG
 TD: 98/81mmhg, MAP: 87,
HR: 82x/mnt, RR: 30 x/mnt,
Suhu: 36,8℃
AGD:
PH 7.511. PCO2 26.2 mmhg
PO2 189.7mmhg, Hct 52%
HCO3- 21.1mmol/l
TCO2 22mmol/l,
Be ecf -2.1, Be(B) 0,60
SaO2 99,9%
IVFD NaCl 0,9%
1000ml/24jam, koreksi NaCl
3% 500ml/24jam, heparin
15.000 iu/24jam

PRIORITAS DIAGNOSA

1. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas jantung

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolus-kapiler

 RENCANA TINDAKAN

Nama klien : Tn.S No. Register : 2022-918232

Umur : 58 tahun Diagnosa Medis:Hiperglikemi, DM, N-Stemi
Ruang : ICCU RSUD Pasar Rebo Alamat : jl.kangguru I no.4 RT10/02

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi Nama/TTD

Keperawatan

1 Resiko penurunan Setelah dilakukan Perawatan

curah jantung tindakan keperawatan jantung
berhubungan selama 2x24jam Perawatan
dengan perubahan diharapkan curah jantung jantung akut
kontraktilitas meningkat dengan kriteria
jantung hasil:
- takikardi menurun
- gambaran EKG aritmia
menurun
- lelah menurun
- dispnea menurun
- takanan darah membaik

2 Setelah dilakukan Pemantauan

Gangguan
tindakan keperawatan respirasi
pertukaran gas
selama 2x24jam Terapi
berhubungan
diharapkan pertukaran gas oksigen
dengan perubahan
membaik dengan kriteria
membran alveolus-
hasil:
kapiler
- dispnea menurun
- bunyi nafas tambahan
menurun
- nafas cuping hidung
menurun
- PO2 dan PCO2 membaik
- pola nafas membaik
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : …………………………… No. Register :…………………..

Umur : …………………………… Diagnosa Medis: ……..…………..
Ruang :…………………………… Alamat :…………………..

No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD