Bagian Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Profesi Ners

ASUHAN KEPERAWATAN
TRAUMA CAPITIS RINGAN

Disusun Oleh:

HASRAWATI
19. 04. 010

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
T.A 2019-2020

SKENARIO KASUS TRAUMA CAPITIS RINGAN

SKENARIO KASUS Page 1

 Seorang laki-laki Tn. A umur 17 tahun datang ke IGD RSUD Bulukumba
pasien mengalami kecelakaan sepeda motor dengan pengendara motor lain. Saat
kejadian pasien menggunakan pengaman kepala (helm). Pasien naik motor berdua
dengan seorang teman. Sesaat setelah kejadian pasien tidak sadarkan diri.
Kemudian oleh warga setempat pasien dibawa ke RS. Menurut keterangan saksi,
pasien sadar kurang lebih 10 menit setelah kecelakaan. Saat ditanyakan mengenai
kejadian, pasien tidak mengingat proses kejadian. Pasien hanya mengingat ia dan
temannya sedang dalam perjalanan pulang dari sekolah.
Pasien mengatakan merasakan nyeri kepala, pusing, nyeri seperti ditekan,
bila diberi skala nyeri pasien memberikan skala nilai 5/10 dari nyeri yang
dirasakannya, lokasi nyeri di kepala sebelah kiri, nyeri menetap terus-menerus,
pasien mengatakan nyeri kepala disertai mual dan tidak muntah. Nyeri yang
dirasakan disertai rasa bengkak di wajah sebelah kiri dan kelopak mata sebelah
kiri.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan kesadaran compos mentis GCS : 15
E4M6V5. Tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 70x/menit, RR: 20 x/menit, suhu
36,20C, SpO2 : 99%. Tidak didapatkan demam yang merupakan tanda adanya
infeksi.
Pada pemeriksaan penunjang CT Scan kepala tanpa kontras ditemukan
gambaran hematoma extracranial di regio frontotemporalis sinistra dan infraoribita
sinistra, tidak ditemukannya lesi operatif intrakranial pada hasil CT scan.Pada
pemeriksaan penunjang foto rontgen cranium tidak ditemukan adanya fraktur atau
cedera kepala lainnya.

SKENARIO KASUS Page 2

 SUMBER RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
MR.3/BEDAH/R.I/B/2012

Lampiran 1
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614
Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : TRAUMATanggal : 06-10-2020 Jam : 11.00 WITA

No. Rekam Medik :
Nama Inisial : Tn.A
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir/Umur : 18/09/2003/17 Tahun
Alamat : Bulukumba
Rujukan : -
Diagnosa : Trauma Capitis Ringan
 Tidak  Datang sendiri  Diantar

Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny. H

Alamat : Bulukumba
Transportasi waktu datang : Ambulance Rumah sakit
Keluhan utama : Nyeri kepala pasca trauma kecelakaan lalu lintas sejak 20 menit
SMRS
Riwayat keluhan utama :
Seorang laki-laki Tn. A umur 17 tahun datang ke IGD RSUD Bulukumba pasien
mengalami kecelakaan sepeda motor dengan pengendara motor lain. Saat kejadian pasien
menggunakan pengaman kepala (helm). Pasien naik motor berdua dengan seorang teman.
Sesaat setelah kejadian pasien tidak sadarkan diri. Kemudian oleh warga setempat pasien
dibawa ke RS. Menurut keterangan saksi, pasien sadar kurang lebih 10 menit setelah
kecelakaan. Saat ditanyakan mengenai kejadian, pasien tidak mengingat proses kejadian.

Page 3
 Pasien hanya mengingat ia dan temannya sedang dalam perjalanan pulang dari sekolah.
Pasien mengatakan merasakan nyeri kepala, pusing, nyeri seperti ditekan, bila diberi
skala nyeri pasien memberikan skala nilai 5/10 dari nyeri yang dirasakannya, lokasi nyeri di
kepala sebelah kiri, nyeri menetap terus-menerus, pasien mengatakan nyeri kepala disertai
mual dan tidak muntah. Nyeri yang dirasakan disertai rasa bengkak di wajah sebelah kiri
dan kelopak mata sebelah kiri.

RIMARY SURVEY

A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
Bebas Tersumbat
Trachea di tengah : Ya Tidak
 Resusitasi :-
 Re-evaluasi : -
2. MasalahKeperawatan-
3. Intervensi/implementasi: -
4. Evaluasi: -
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan
 Dada simetris : Ya Tidak
 Sesak nafas : Ya Tidak
 Respirasi : 20 x / mnt
 Krepitasi : Ya Tidak
 Suara nafas :
Kanan : Ada Jelas Menurun Ronchi Wheezing
TidakAda
Kiri : Ada Jelas Menurun Ronchi Wheezing
TidakAda
 Saturasi O2 : 99%
Pada : Suhu ruangan Nasal canule NRB Lainnya:
2. Assesment : -
3. Resusitasi : -
4. Re-evaluasi :-
5. Masalah Keperawatan: -
6. ntervensi/implementasi: -
7. Evaluasi: -

C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi

Page 4
  Tensi : 120/ 70mmHg
 Nadi : 70x / mnt
 Suhu Axilla : 36,2oCSuhu Rectal : -oC
 Temperatur Kulit : Hangat Panas Dingin
 Gambaran Kulit : Normal Kering Lembah/basah
2. Assesment :-
3. Resusitasi :
4. Re-evaluasi :
5. MasalahKeperawatan:
6. Intervensi/implementasi:
7. Evaluasi: -
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6)
2. Masalah Keperawatan:-
3. Intervensi Keperawatan: -
4. Evaluasi: -
E. Exposure
1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Tidak ada peningkatan dan penurunan suhu, dengan suhu : 36.2oC
2. MasalahKeperawatan
3. Intervensi / Implementasi
4. Evaluasi: -

TRAUMA SCORE

A. Frekuensi Pernafasan
10 – 25 4
25 – 35 3
> 35 2
< 10 1
0 0
B. Usaha bernafas
Normal 1
Dangkal 0

C. Tekanan darah
> 89 mmHg 4
70 – 89 mmHg 3
50 – 69 mmHg 2

Page 5
 1 – 49 mmHg 1
0 0

D. Pengisian kapiler
< 2 dtk 2
> 2 dtk 1
Tidak ada 0

E. Glasgow Coma Score (GCS)

14 – 15 5
11 – 13 4
8 – 10 3
5 – 7 2
3 – 4 1

PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak Ya, lokasi : kepala Intensitas (0-10) : 5
Jenis : Akut Kronis
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat kesehatan
a. S: (sign and symptom)
Klien mengatakan nyeri kepala sebelah kiri, pusing nyeri menetap terus-
menerus, pasien mengatakan nyeri kepala disertai mual dan tidak muntah.
Nyeri yang dirasakan disertai rasa bengkak di wajah sebelah kiri dan
kelopak mata sebelah kiri.
b. A (allergies)
Keluarga mengatakan tidak ada riwayat alergi pada makanan maupun obat
–obatan.
c. M: (medications)
Klien mengataka tidak memiliki riwayat meminum obat

Page 6
 d. P: past medical history)
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
e. L(last meal)
Sebelum masuk rumah sakit pasien mengonsumsi nasi dan sayur
f. E: (event)
Klien mengalami kecelakaan lalu lintas bersama temannya.
2. Riwayat mekanisme trauma
Pasien mengatakan nyeri kepala, Nyeri yang dirasakan disertai rasa bengkak
di wajah sebelah kiri dan kelopak mata sebelah kiri. ekspresi wajah nampak
meringis kesakitan, dan nampak memegangi area yang nyeri
P: Kecelakaan lalu lintas
Q: Seperti di tekan
R: kepala sebelah kiri
S: skala 5 (Sedang)
T: nyeri menetap terus-menerus
3. Tanda-tanda Vital
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis / GCS = E4M6V5
c. Vital Sign
 TD : 120/70 mmHg
 Nadi : 70 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,2 0C
 SpO2 : 99%
4. Pemeriksaan head to to
a. Kepala : Mesocephal, nyeri kepala sebelah kiri + skala
5/10,hematoma
b. Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor
3mm/3mm, reflek pupil direk +/+, reflek pupil indirek +/+, reflek kornea +/+,
c. Telinga : Sekret -/-, nyeri mastoid -/-, otorrhea -/-, battle sign -/-
d. Hidung : Nafas cuping hidung -/-, epistaksis-/-, septum deviasi +/-
e. Mulut : Bibir sianosis (-), karies dentis (-)
f. Leher : Simetris, pembesaran KGB (-), tiroid (normal)

Page 7
g. Ekstremitas
Atas : Oedem -/-, CRT <2 detik, akral dingin -/-
Bawah : Oedem -/-, CRT <2 detik, akral dingin -/-
h. Thorax
Pulmo

Dextra Sinistra
Depan
Inspeksi
Bentuk dada AP < L AP < L
Retraksi ICS (-) (-)
Hemithorak Simetris Simetris

Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Ekspansi dada Tidak ada yang Tidak ada yang
tertinggal tertinggal
Taktil fremitus Dextra = sinistra Dextra = sinistra

Perkusi
+ +
Sonor seluruh lapang
paru
Vesikuler Vesikuler
Auskultasi
- -
Suara dasar
Suara tambahan
Belakang
Inspeksi
Bentuk dada AP < L AP < L
Retraksi ICS (-) (-)
Hemithorak Simetris Simetris

Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Ekspansi dada Tidak ada yang Tidak ada yang
tertinggal tertinggal

Page 8
 Dextra = sinistra Dextra = sinistra
Taktil fremitus

+ +
Perkusi
Sonor seluruh lapang
Vesikuler Vesikuler
paru
- -
Auskultasi
Suara dasar
Suara tambahan

5. Pemeriksaan laboratorium
a. Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 13.6 13.2 – 17.3 g/dl
Leukosit 15.3 (H) 3.800 – 10.600
 Limfosit 1.27 1.0 – 4.5 x 103/mikro
 Monosit 0.82 0.2 – 1.0 x 103/mikro
 Eosinofil 0.02 (L) 0.04 – 0.8 x 103/mikro
 Basofil 0.05 0 – 0.2 x 103/mikro
 Neutrofil 13.10 (H) 1.8 – 7.5 x 103/mikro
 Limfosit % 8.3 (L) 25 – 40%

 Monosit % 5.4 2 – 8%

 Eosinofil % 0.1(L) 2 – 4%
0.3 0 – 1%
 Basofil %
85.9 (H) 50 – 70%
 Neutrofil %
Eritrosit 5.44 4.4 – 5.9 juta
Hematokrit 43.8 40 – 2 %
Trombosit 348 150 – 400 ribu
MCV 80.5 (L) 82 – 98 fL
MCH 25.0 (L) 27 – 32 pg
MCHC 31.0 (L) 32 – 37g/dl
KIMIA KLINIK
SGOT 62 (H) 0 – 50 U/L
SGPT 49 0 – 50 U/L
Ureum 35.6 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 0.74 0.62 – 1.1 mg/dl
HDL

Page 9
  HDL Direct 50 30-63 mg/dl
 LDL Cholesterol 50.2 <150 mg/dl
Asam urat 4.71 < 6.1 mg/dl
Cholesterol 109 (H) <200 mg/dl
Trigliserida 44 (L) 70 – 140 mg/dl

b. Ct scan kepala tanpa kontras

Kesan:
 Contusio cerebri lobus occipitalis dextra
 Hematosinus maxillaris dextra et sinistra serta sinus
ethmoidalis sinistra
 Extracranial hematoma regio frontotemporalis sinistra, dan
infra orbita sinistra
 Deviasi septum nasi ke dextra
6. Terapi
Pada pasien diberikan terapi:
 Inf. Asering 20 tpm
 Inj. Teranol 2x30 mg
 Inj. Brainact 2x500 mg
 Inj. Kalmeco 1x1
 Inj. Lameson 2x125 mg
 Inj. Kalnex 3x1 amp
 Inj. Ranitidin 2x1 amp
 Inj. Ondansentron 3x1 amp
 PO Unalium 2x5 mg

KLASIFIKASI DATA

Data subjektif Data objektif

1. Pasien mengatakan sakit kepala 1. pasien Nampak memegangi daerah kepala
P: Kecelakaan lalu lintas yang sakit
Q: Seperti di tekan 2. konjungtiva anemis
R: kepala sebelah kiri 3.Nampak bengkak pada wajah dan kelopak

Page 10
 S: skala 5 (Sedang) mata
T: nyeri menetap terus-meenrus 4. TTv
2. Pasien mengeluh pusing Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
3. Pasien mengatakan mual Kesadaran : Compos mentis / GCS 15
4. Pasien mengatakan Nyeri yang E4M6V5
dirasakan disertai rasa bengkak di Vital Sign
wajah sebelah kiri dan kelopak mata  TD : 120/70 mmHg
sebelah kiri.  Nadi : 70 x/menit
5. Pasien mengatakan nyeri menetap dan  RR : 20 x/menit
terus-menerus  Suhu : 36,2 0C
 SpO2 : 99%

5. pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras

ditemukan gambaran hematoma extracranial
di regio frontotemporalis sinistra dan
infraoribita sinistra
6. ekspresi wajah Nampak meringis
1.

ANALISA DATA

No. DATA FOKUS DIAGNOSA

1 DS: Ketidakefektifan
1. Pasien mengatakan pusing Perfusi Jaringan
2. Pasien mengatakan mual Cerebral

Page 11
 3. Pasien mengatakan sakit kepala
DO:
1. Konjungtiva anemis
2. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis / GCS = 15
E4M6V5
TTV
 TD : 120/70 mmHg
 Nadi : 70 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,2 0C
 SpO2 : 99%

3. pemeriksaan penunjang CT Scan kepala tanpa

kontras ditemukan gambaran hematoma
extracranial di regio frontotemporalis sinistra dan
infraoribita sinistra
2 DS: Nyeri akut
1. Pasien mengatakan sakit kepala
P: Kecelakaan lalu lintas
Q: Seperti di tekan
R: kepala sebelah kiri
S: skala 5 (Sedang)
T: nyeri menetap terus-menerus
2. Pasien mengatakan Nyeri yang dirasakan disertai
rasa bengkak di wajah sebelah kiri dan kelopak mata
sebelah kiri.
3. Pasien mengatakan nyeri menetap dan terus-menerus
DO:
1. Nampak bengkak pada wajah dan kelopak
Mata
2. Ekspresi wajah Nampak meringis
3. pasien Nampak memegangi daerah kepala yang
sakit

Page 12
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral berhubungan dengan

peningkatan tekanan intracranial
2) Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik

Page 13
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NamaPasien : Tn.A
kamar :-
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Peningkatan perfusi serebral
1. Kaji adanya penglihatan kabur dan
Perfusi Jaringan 3x24 jam, ketidakefektifan perfusi jaringan
sakit kepala
Cerebral serebral teratasi dengan criteria hasil:
2. Observasi TTV
berhubungan dengan 1. Tidak mengalami nyeri kepala
3. Observasi status neurologis
peningkatan tekanan 2. Mendemonstrasikan tanda-tanda vital
4. Tinggikan kepala 0-45 º sesuai
intracranial stabil dan tidak adanya tanda-tanda
kondisi
peningkatan TIK
5. Lakukan pemeriksaan penunjang
sesuai basil kolaborasi atau
protokol yang berlaku: AGD, CT
scan
6. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi

2. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Managemen nyeri

Page 14
berhubungan dengan 3x24 jam, tingkat nyeri klien berkurang 1. Observasi adanya petunjuk non
cedera fisik Kriteria Hasil: verbal mengenai ketidaknyamanab
1. Skala nyeri menurun dari 5 menjadi 2 2. Lakukan pengkajian nyeri secara
2. Ekspresi wajah klien Nampak rileks komprehensif, yang meliputi lokasi,
3. Pasien dapat beristirahat dengan nyaman karakteristik, onset/durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas dan
bertanya nyeri
3. Ajarkan penggunaan tehnik non
farmakologi
4. Berikan pendidikan kesehatan pada
pasien tentang nyeri berapa lama
nyeri di rasakan
5. Kolaborasi pemberian obat
analgetik

Page 15