RESUME KEPERAWATAN ASFIKSIA SEDANG

DI RUANGAN KAMAR BAYI RSU HAJI

MAKASSAR

OLEH :
NAJEMIA
19-04-018

(CI LAHAN) (CI INSTITUSI)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
MAKASSAR
2019/2020
 RESUME KEPERAWATAN PADA By Ny “S” DENGAN

DIAGNOSA ASFIKSIA SEDANG

Seorang bayi ny “S” yang lahir pada 04 juni 2018 usia 0 hari lahir dengan panjang
BB/PB : 2750 g/46 cm, Apgar Score 1/5 : 4/6 (asfiksia sedang), hasil pemeriksaan
didapatkan hasil warna kulit sianosis, akral dingin, ada lendir, terdapat suara
napas tambahan yaitu whezzing dan ronchi pada kedua lapang paru, DJB : 110
x/menit, pernafasan : 35 x/menit, irama irreguler, Suhu badan : 35,5oC,
pernapasan cuping hidung, terdapat otot bantu pernapasan, terpasang oksigen ½
liter/menit. Adapun terapi cairan yang diberikan kepada bayi yaitu infus dextrose
10 % 6 tetes/menit, sedangkan terapi obat ya diberikan yaitu Phytamenadione 0,5
ml / 24 jam / intamuskular, Oxytetracyclin (salep mata) 1x/topikal, Vicilin 130
mg/2x/intravena, Bentamisin 10 mg/24 jam/intravena.

A. ANALISIS KASUS : PATOMEKANISME PENYAKIT

Penyebab asfiksia dapat berasal dari faktor ibu, janin dan plasenta.
Adanya hipoksia dan iskemia jaringan menyebabkan perubahan fungsional
dan biokimia pada janin. Faktor ini yang berperan pada kejadian asfiksia.
Bila janin kekurangan O2 dan kadar CO2 bertambah, timbulah
rangsangan terhadap nervus vagus sehingga DJJ (Denyut Jantung Janin)
menjadi lambat. Jika kekurangan O2 terus berlangsung maka nervus vagus
tidak dapat dipengaruhi lagi. Timbulah kini rangsangan dari nervus
simpatikus sehingga DJJ menjadi lebih cepat akhirnya ireguler dan
menghilang.
Janin akan mengadakan pernafasan intrauterin dan bila kita periksa
kemudian terdapat banyak air ketuban dan mekonium dalam paru, bronkus
tersumbat dan terjadi atelektasis. Bila janin lahir, alveoli tidak berkembang.
Apabila asfiksia berlanjut, gerakan pernafasan akan ganti, denyut jantung
mulai menurun sedangkan tonus neuromuskuler berkurang secara berangsur-
angsur dan bayi memasuki periode apneu primer. Jika berlanjut, bayi akan
menunjukkan pernafasan yang dalam, denyut jantung terus menurun , tekanan
darah bayi juga mulai menurun dan bayi akan terluhat lemas
 (flascid). Pernafasan makin lama makin lemah sampai bayi memasuki periode
apneu sekunder. Selama apneu sekunder, denyut jantung, tekanan darah dan
kadar O2 dalam darah (PaO2) terus menurun. Bayi sekarang tidak bereaksi
terhadap rangsangan dan tidak akan menunjukkan upaya pernafasan secara
spontan. Kematian akan terjadi jika resusitasi dengan pernafasan buatan dan
pemberian tidak dimulai segera.

B. DIANGNOSA KEPERAWATAN :

Diagnosis Keperawatan Tanggal

Tanggal teratasi
NANDA 2015 – 2017 ditemukan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas

04 juni 2018
berhubungan dengan adanya lendir
pada jalan napas
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 2 : Cedera fisik
Kode : 00031
2. Ketidakefektifan termoregulasi b/d
04 juni 2018
fluktuasi suhu lingkungan
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 6 : Termoregulasi
Kode : 00008
3. Risiko infeksi
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
04 juni 2018
Kelas 1 : infeksi
Kode : 00004
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Diagnosa Keperawatan
. (NOC) (NIC)
1 Ketidakefektifan bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Manajemen jalan napas
berhubungan dengan adanya lendir pada jam, pasien akan : Aktivitas Keperawatan:
jalan napas a. Menunjukkan status respirasi : ventilasi , yang 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik
dibuktikan dengan: dibuktikan dengan indicator sebagai berikut (4-5: chin lift atau jaw thrust bila perlu
DS : - sebagian besar adekuat, sepenuhnya adekuat). 2. Posisikan pasien untuk
DO: b. Menunjukkan status pernapasan : kepatenan memaksimalkan ventilasi
a. Tidak ada batuk jalan napas, yang dibuktikan dengan indicator 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
b. Warna kulit sianosis sebagai berikut: (4-5 = Sebagian besar adekuat – 4. Keluarkan secret dengan batuk atau
c. Ada lendir sepenuhnya adekuat) suction
d. Terdapat suara napas tambahan Kriteria Hasil: 5. Monitor respirasi dan status O2
yaitu whezzing dan ronchi pada a. Bayi menunjukkan tangisan keras, suara nafas 6. Berikan O2 dengan menggunakan
kedua lapang paru yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu tidak nasal knul
e. A/S : 4/6 ( 5 menit baru menangis) ada penumpukan cairan dimulut)
f. DJB : 110 x/menit, pernafasan : 35 b. Menunjukkan jalan nafas yang paten (irama 3350. Monitor Pernapasan
x/menit, irama irreguler. nafas spontan, frekuensi pernafasan dalam rentang Aktivitas Keperawatan:
g. Pernapasan cuping hidung normal: 40-60 x/I , tidak ada suara nafas abnormal) 1. Evaluasi kecepatan, irama, kedalaman
h. Terdapat otot bantu pernapasan dan kesulitan bernapas.
i. Terpasang oksigen ½ liter/menit. 2. Monitor pergerakan dada,
ketidaksimetrisan, penggunaan otot
 bantu pernapasan, dan retraksi pada
otot supraclaviculas dan interkosta..
3. Tinggikan kepala tempat tidur 30º
2 Ketidakefektifan termoregulasi b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 3900. Pengaturan Suhu
fluktuasi suhu lingkungan, ditandai jam, klien akan : Aktivitas Keperawatan:
dengan : Termoregulasi (0800), yang dibuktikan dengan 1. Monitor suhu dan tanda – tanda vital
indicator sebagai berikut: (4-5 = sedikit terganggu lainnya.
DS : -
– tidak terganggu) 2. Monitor suhu dan warna kulit
DO:
Kriteria Hasil: 3. Berikan Health Edukasi untuk
a. Akral dingin
a. Suhu tubuh dalam rentang normal (36-37,5ºC) mencegah dan mengontrol menggigil.
b. Suhu badan : 35,5oC
b. Nadi dan Pernapasan dalam rentang Normal 4. Anjurkan keluarga untuk selimuti
c. Warna dasar kuku sianosis
c. Tidak ada perubahan warna kulit dan dan tidak ada pasien untuk mencegah hilanganya
d. Pengisian ulang kapiler >2 detik
pusing kehangatan tubuh.
(memanjang)
5. Berikan Health edukasi tentang
e. Bayi nampak pucat
manfaat asupan nutrisi yang adekuat.

3 Risiko infeksi, dibuktikan dengan faktor Setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 3 x 6540 : Kontrol infeksi
resiko : 24 jam tidak terjadi resiko : Aktivitas keperawatan :
a. Oligo a. Status imunitas, 1. Kaji tanda-tanda infeksi
b. WBC : 10.9 103/mm3 b. Pengendalian resiko;proses infeksius 2. Bersihkan lingkungan secara tepat
c. Terpasang infus dextrose 10 % Dengan kriteria hasil : setelah digunakan pasien
d. Terpasang monitor a. Menunjukkan suhu tubuh yang norman (36,5-
37,5)
b. Menunjukkan integritas mukosa yang bagus
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
setiap kegiatan perawatan pasien
4. Ajar pasien dan keluarga tentang
tanda dan gejala infeksi
5. Kolaborasi pemberian antibiotic
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Nama Pasien : By.”S”

No. RM :

Diagnosis Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Keperawatan Tanggal
Ketidakefektifan Senin, 04 13.00 1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan Senin, 04 juni 2018, Jam 13.45 wita
bersihan jalan juni 2018 ventilasi S: -
napas Hasil : Bayi pada posisi miring kiri O:
13.05 2. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman dan a. Nampak ada lendir
kesulitan bernapas. b. Bayi masih batuk-batuk
Hasil: Kecepatan pernapasan 56 kali / menit, c. Pasien nampak sianosis
irama cepat dan dangkal d. Terdapat otot bantu pernapasan
13.15 3. Memonitor pergerakan dada, e. Pernapasan cuping hidung.
ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu f. Posisi head up 15º
pernapasan, dan retraksi pada otot g. Tanda – tanda vital :, nadi : 128 x/menit, pernapasan :
supraclaviculas dan interkosta. 56 x/menit, suhu : 36,3OC
Hasil : Klien bernapas menggunakan otot h. Pernapasan 56 kali/menit, saturasi oksigen 93 %
13.20 bantu pernapasan, dan pernapasan cuping i. Terpasang O2 ½ liter nasal canul
hidung. A: Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan napas belum
4. Memberikan posisi head up 30º untuk teratasi
 13.25 mengurangi dispnea. P : Lanjutkan intervensi
Hasil: Pasien diberikan posisi head up 15º 1. Evaluasi kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan
13.27 5. Melakukan fisioterapi dada bernapas.
Hasil : Reflex pernasan ada, dan bayi 2. Monitor pergerakan dada, ketidaksimetrisan,
nampak batuk penggunaan otot bantu pernapasan, dan retraksi pada
13.30 6. Mengeluarkan sekret dengan batuk atau otot supraclaviculas dan interkosta..
suction 3. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
Hasil: Bayi batuk dan menangis , lendir thrust bila perlu
13.35 nampak encer 4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
7. Memonitor respirasi dan status O2 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Hasil : Pernapasan 56 kali/menit, saturasi 6. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
oksigen 93 % 7. Monitor respirasi dan status O2
8. Memberikan O2 dengan menggunakan nasal 8. Berikan O2 dengan menggunakan nasal knul.
knul
Hasil : O2 ½ liter nasal canul

Resiko infeksi Senin, 04 11.55 1. Mengkaji tanda-tanda infeksi Senin, 04 juni 2018, Jam 14.00 wita
juni 2018 Hasil : Tidak ada kemerahan, terpasang S :-
infus dan terpasang monitor O:
12.00 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah setiap a. Terpasang infus
kegiatan perawatan pasien b. Terpasang monitor
 Hasil : Perawat mencuci tangan ketika mau A : Resiko Infeksi
memegang pasien P : Lanjutkan intervensi
13.00 3. Penatalaksanaan pemberian antibiotic 1. Kaji tanda-tanda infeksi
Hasil : Telah diberikan vicili 130 2. Bersihkan lingkungan secara tepat setelah digunakan
mg/intravena pasien
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan
perawatan pasien
4. Ajar pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi
5. Kolaborasi pemberian antibiotic

Ketidakefektifan Senin, 04 11.30 1. Memonitor suhu dan tanda – tanda vital Senin, 04 juni 2018, jam 14.00 wita
termoregulasi juni 2018 lainnya. S:-
Hasil :DJB : 128 x/menit, P : 56 x/menit, S: O :
36,3°C a. Akral masih terabadingin
11.35 2. Memonitor suhu dan warna kulit b. Suhu badan : 36,3oC
Hasil : Suhu kulit teraba dingin dan warna c. Bayi nampak pucat
kulit nampak pucat A : Masalah ketidakefektifan termoregulasi belum teratasi
11.40 3. Menjaga kehangatan bayi P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Bayi diselimuti dan diolesi minyak 1. Monitor suhu dan tanda – tanda vital lainnya.
telon. Bayi nampak tenang 2. Monitor suhu dan warna kulit
11.30 4. Menganjurkan keluarga untuk selimuti 3. Berikan Health Edukasi untuk mencegah dan
pasien untuk mencegah hilanganya mengontrol menggigil.
kehangatan tubuh. 4. Anjurkan keluarga untuk selimuti pasien untuk
Hasil : Ibu bayi mengerti apa yang mencegah hilanganya kehangatan tubuh.
disampaikan 5. Berikan Health edukasi tentang manfaat asupan
nutrisi yang adekuat.