Definisi Universal Infark

Miokard
 Cedera Miokard
Peningkatan kadar troponin jantung (cTn) dengan
setidaknya satu nilai di atas ambang batas atas persentil
ke-99.
Infark Miokard
Adanya cedera miokard akut dengan bukti klinis dari
iskemia miokard akut disertai perubahan EKG
iskemik baru atau perkembangan gel Q patologis atau
kematian miokardium baru atau gerakan dinding
regional jantung abnormal.
2
 Karakterisitik Patologis Iskemia dan Infark Miokard

• Gliogen seluler berkurang Perubahan ultrastruktur pertama yang dapat

• Miofibril yang relaksasi terlihat dalam 10-15 menit setelah onset
• Disrupsi Sarcolemmal iskemia

Dapat diamati dengan mikroskop elektron

Kelainan mitokondria
10 menit setelah oklusi koroner

Nekrosis berkembang dari subendokardium ke subepikardium selama beberapa jam

• Aliran kolateral
• Penurunan determinan Dapat memperpanjang perjalanan waktu
konsumsi O2 miokard perjalanan nekrosis
• Oklusi / reperfusi intermiren

3
 Penegakan Diagnosis Infark Miokard
Keluhan Angina Tipikal Keluhan Atipikal
Rasa tertekan/ berat daerah retrosternal yang menjalar Nyeri dada yang bersifat pleuritik, posisional atau
ke lengan kiri, leher, rahang, area interskapular, bahu, digambarkan nyeri yang menusuk umumnya tidak
atau epigastrium. disebabkan oleh iskemia miokardium.

Menurut Guiugliano (2010) keluhan angina sering

disertai keluhan penyerta seperti:
• Diaforesis
• Mual/muntah
• Nyeri abdominal
• Sesak nafas
• Sinkop.

4
 EKG harus segera dilakukan pada semua pasien
dengan keluhan mengarah pada iskemik
Presentasi klinik infark miokard akut non ST elevasi (IMA-
NEST) dan angina pektoris tidak stabil (APTS):
V3R, V4R serta V7-V9 sebaiknya direkam pada
1) Angina tipikal yang persisten selama lebih dari 20 semua pasien dengan perubahan EKG yang
menit.
mengarah pada iskemia inferior
2) Angina awitan baru
3) Angina stabil yang mengalami destabilisasi (angina V7-V9 harus direkam pada pasien angina yang
progresif atau kresendo) mempunyai EKG awal non-diagnostik
4) Angina pasca infark miokard: angina yang terjadi
dalam 2 minggu setelah infark miokardium.
Elevasi segmen ST convex baru yang
berkepanjangan, dikaitkan dengan depresi segmen
ST resiprokal, mencerminkan oklusi koroner akut
dan mengakibatkan cedera miokard dengan nekrosis.

5
 Perubahan resiprokal dapat membantu membedakan
STEMI dengan perikarditis atau perubahan repolarisasi
awal. Gelombang Q juga dapat terjadi karena fibrosis
miokard tanpa CAD.

1) Peningkatan amplitudo
gelombang T hiperakut Tanda awal yang
2) gelombang T simetris mungkin mendahului
yang prominen di elevasi segmen - ST
setidaknya dua lead yang
berdekatan,

Jika elevasi segmen-ST (> 1 mm) pada lead aVR,

seringkali dalam (> 2 mm), inversi gelombang T pada
prekordial anterior berhubungan dengan oklusi arteri
descending anterior kiri (LAD) yang signifikan

ST-elevasi pada lead aVR > 1 mm dapat menyertai

STEMI anterior atau inferior, dan dikaitkan dengan
peningkatan mortalitas 30 hari pada pasien dengan IM
6
Gelombang Q < 0,03 detik Normal, jika axis frontal
dan < 25% dari amplitudo QRS berkisar antara -30º
gelombang R di lead III dan 0º

Normal, di aVL jika axis

Gelombang Q frontal QRS adalah antara
60º dan 90º

Gelombang Q septal kecil, gelombang Q non-patologis, <0,03

detik dan < 25% dari amplitudo gelombang R di sadapan I, aVL,
aVF, dan V4-V6

Kelainan EKG (gelombang Q atau kompleks QS) yang

menyerupai (false positive) IM diantaranya adalah pre-eksitasi,
obstruktif, kardiomiopati dilatasi atau stres, amyloidosis
jantung, LBBB, hemiblock anterior, LVH, hipertrofi ventrikel
kanan, miokarditis, akut pulmonale cor, atau hiperkalemia

7
Deteksi biomarker pada injury miokard dan infark mokard
Troponin I/T mempunyai
sensitivitas dan spesivisitas
lebih tinggi daripada kreatin
kinase (CK-MB).

cTnI dan cTnT adalah

biomarker pilihan untuk
evaluasi cedera miokard dan
sensitivitas tinggi (hs)-cTn
direkomendasikan untuk
penggunaan klinis rutin

8
9
 Kondisi medis yang menyebabkan elevasi troponin
Cedera miokard yang berhubungan dengan iskemia
Gangguan plak aterosklerotik dengan trombosis.
miokard akut

Cedera miokard yang berhubungan dengan iskemia miokard akut

karena ketidakseimbangan suplai / kebutuhan oksigen

Kondisi jantung,
Perfusi miokard Kondisi sistemik, misalnya
misanya:
berkurang, mis: Peningkatan 1) Sepsis, penyakit menular
1) Gagal jantung
1) Spasme arteri kebutuhan 2) Penyakit ginjal kronis
2) Miokarditis
koroner, disfungsi oksigen miokard, 3) Stroke, perdarahan
3) Kardiomiopati (jenis
mikrovaskuler misalnya: subaraknoid
apa pun)
2) Emboli koroner 1) Takiaritmia 4) Emboli paru, hipertensi
4) Sindroma Takotsubo
3) Diseksi arteri berkelanjutan pulmonal
5) Prosedur revaskularisasi
koroner 2) Hipertensi berat 5) Penyakit infiltratif,
koroner
4) Bradiaritmia dengan atau misalnya amiloidosis,
6) Prosedur jantung selain
berkelanjutan tanpa hipertrofi sarkoidosis
revaskularisasi
5) Hipotensi atau syok ventrikel kiri 6) Agen kemoterapi
7) Ablasi kateter
6) Gagal napas 7) Pasien yang sakit kritis
8) Kejutan defibrilator
7) Anemia berat 8) Olahraga berat
9) Kontusio jantung
10
 Klasifikasi Infark Miokard

Tipe 1 Tipe 2 Tipe 3 Tipe 4 Tipe 5

 Infark Miokard Tipe 1

Disebabkan oleh penyakit arteri koroner aterotrombotik dan

biasanya dipicu oleh gangguan plak aterosklerotik (ruptur atau
erosi)

Kriteria untuk IM tipe 1 adalah temuan naik dan atau turunnya

kadar cTn dengan setidaknya satu nilai melewati batas ambang
atas persentil ke-99 dan dengan setidaknya salah satu dari
temuan berikut:
a) Gejala iskemia miokard akut;
b) Perubahan EKG iskemik baru;
c) Pembentukan gelombang Q patologis;
d) Bukti kerusakan miokard yang baru terjadi
e) Temuan trombus koroner dengan angiografi

12
 Infark Miokard Tipe 2

Disebabkan oleh tidak

seimbangnya suplai dan
demand oksigen

Emboli koroner yang

disebabkan oleh trombus,
kalsium atau vegetasi dari
atrium atau ventrikel, atau
diseksi aorta akut dapat
menyebabkan IM tipe 2

13
14
Infark Miokard Tipe 3

Adanya gejala khas iskemia/infark miokard atau VF

dan meninggal sebelum diperiksa biomarker jantung.

Adanya trombus segar atau recent thrombus di arteri

yang berhubungan dengan infark yang ditemukan
saat dilakukan pemeriksaan otopsi

16
 Cedera Miokard Terkait Prosedur Koroner

Dapat dideteksi Jika nilai kedua naik,

Cedera Terkait Vaskularisasi dengan pengukuran pengambilan sampel lebih
cTn sebelum lanjut harus dilakukan untuk
prosedur dan mendokumentasikan puncak
diulang 3 - 6 jam nilai cTn.
kemudian.
IKP CABG

a. Trombosis Cedera miokard prosedural jantung ditentukan oleh

stent dini a. Oklusi
peningkatan nilai cTn pada pasien dengan nilai dasar
b. Trombosis graft
normal atau peningkatan nilai cTn >20% dari nilai dasar
stent lambat b. Stenosis
tetapi stabil atau menurun.
c. Restenosis
in-stent

17
 Infark Miokard Berhubungan Dengan IKP (Tipe 4a)
Penegakan diagnosis IM
tipe 4a dilakukan ≤ 48 jam
setelah prosedur ditentukan
dari peningkatan kadar cTn
lebih dari lima kali ambang
batas atas persentil ke-99
pada pasien dengan nilai
dasar normal.
Pasien dengan peningkatan Selain itu, diperlukan salah satu
cTn pra-prosedur yang kriteria berikut:
tingkat cTnnya stabil (<20% a. Perubahan EKG iskemik baru;
variasi) atau menurun, maka b. pembentukan gel Q patologis
kadar cTn pasca tindakan baru;
harus meningkat >20%. c. Bukti hilangnya viabilitas
miokardium baru
Namun, nilai pasca d. Temuan angiografi konsisten
prosedural absolut harus dengan komplikasi hambatan
setidaknya lima kali dari aliran
ambang batas atas persentil
ke-99.
18
Trombosis Stent/ Scaffold
Restenosis Infark Miokard (Tipe 4c)
Berhubungan Dengan IKP (Tipe 4b)

Tipe IM yang dikaitkan dengan PCI ditetapkan sebagai

IM tipe 4c yang didefinisikan sebagai restenosis fokal
atau difus, atau lesi kompleks yang dikaitkan dengan
naik dan/atau turunnya kadar cTn di atas ambang batas
atas persentil ke-99. Kriteria ini juga digunakan untuk
IM tipe 1.

19
 Infark Miokard Berhubungan Dengan CABG Tipe 5

Beberapa hal yang dapat menyebabkan Pada pasien dengan peningkatan cTn pra-prosedur yang kadar cTnnya stabil (<
trauma miokard selama CABG yaitu: 20% variasi) atau menurun, cTn pasca prosedur harus naik > 20%. Namun, nilai
1. Penempatan jahitan atau manipulasi pasca prosedural absolut masih harus > 10 kali URL persentil ke-99.
jantung;
2. Diseksi koroner, iskemia;
3. Global atau regional iskemia Selain itu, diperlukan salah satu kriteria berikut ini:
berhubungan terhadap proteksi intra-
operatif yang inadekuat; Pembentukan gelombang Q patologis baru
4. Kejadian mikrovaskuler terkait
reperfusi; Cedera miokard disebabkan
oleh oksigen radikal bebas atau; Oklusi graft baru yang didokumentasikan secara angiografik atau
5. Kegagalan reperfusi area miokardium oklusi arteri koroner asli yang baru
oleh graftable vessels
Bukti pemeriksaan radiologi yaitu hilangnya viabilitas miokardium
yang dianggap baru dan dalam pola yang konsisten dengan etiologi
Infark miokad terkait CABG didefinisikan iskemik.
sebagai peningkatan nilai cTn > 10 kali URL
persentil ke-99 pada pasien dengan nilai cTn
dasar normal dalam periode 48 jam pasca
operasi. 20
 Definisi lain dari IM Yang Berhubungan Dengan IKP dan CABG
Kadar cTn pasca tindakan IKP
dan CABG ≥35 kali ambang
batas atas pada pasien yang
memiliki kadar cTn awal yang
normal atau pada pasien
dengan nilai cTn yang tinggi
sebelum tindakan
Kriteria tambahan yang diperlukan:
1. gel Q baru yang signifikan (atau setara),
2. komplikasi angiografik hambatan aliran pada pembuluh epikardiak
mayor atau cabang yang berdiameter >1,5 mm, atau
3. kehilangan miokardium viabel yang baru terjadi pada pemeriksaan
terkait dengan tindakan.
ARC-2 telah menetapkan kriteria cedera miokard prosedural yang
signifikan apabila kenaikan cTn ≥70 kali ambang batas atas persentil ke-
99
21
 Infark Miokard Berulang
Terdapat ST-
elevasi berulang ≥1
mm atau Re-elevasi segmen
gelombang Q ST dapat dilihat
patognomonik baru pada ancaman
yang muncul di ruptur miokard atau
setidaknya di dua kasus perikarditis
lead yang Dilakukan
berdekatan pengukuran cTn
segera dimana
sampel kedua
IM yang terjadi 28 hari setelah harus diperoleh
kejadian IM dianggap sebagai setelah 3–6 jam
atau diambil lebih
IM berulang. Jika cTn meningkat awal dengan uji
tetapi stabil atau hscTn.
menurun
kemungkinan
terjadi re-infark,
dimana terdapat
peningkatan > 20%
dari nilai cTn pada
sampel kedua.

22
Infark Miokard yang Berhubungan dengan Tindakan Jantung Selain
Revaskularisasi

Tindakan jantung seperti Tingkat cedera miokard Peningkatan kadar cTn harus
intervensi katup transkateter prosedural dapat dinilai dianggap sebagai cedera miokard
dapat menyebabkan cedera dengan pengukuran cTn prosedural dan tidak diberi label
miokard. serial. sebagai IM

23
 Definisi lain dari IM yang Terkait Dengan Tindakan Non-Jantung

Kadar hs-cTn awal dapat

membantu mengidentifikasi
pasien denganpeningkatan cTn
kronis sebelum operasi, serta
risiko tinggi selama dan
setelah tindakan operasi. Penegakan diagnosis IM memerlukan bukti iskemia miokard yang dapat
dibuktikan dari periode perioperatif dan pasca operasi, misalnya
perubahan segmen ST pada telemetri / EKG, episode berulang hipoksia,
Pemeriksaan angiografik telah hipotensi, takikardia, atau bukti pemeriksaan radiologi MI.
mengidentifikasi iskemia
miokard sebagai etiologi utama
IM perioperatif dan telah
mendeteksi ruptur plak koroner
pada 50-60% pasien dengan
IM perioperatif

24
 IM yang Berhubungan dengan Gagal Jantung

Diperlukan pemeriksaan fungsi

Konsentrasi hs-cTn dapat
ditemukan pada hampir semua
pasien dengan gagal jantung
Pemeriksaan cTn harus selalu diiringi
dengan pemeriksaan EKG dengan
tujuan untuk mengidentifikasi pemicu
iskemia miokard.
ginjal, penilaian perfusi
miokard, angiografi koroner,
atau CMR untuk memahami
penyebab kelainan dari kadar
cTn.

25
 Sindroma Takutsubo

Sindroma Takotsubo (STT) dapat menyerupai IM dan ditemukan pada 1-

2% pasien yang datang dengan dugaan STEMI.

Depresi segmen ST terjadi pada Angiografi koroner dan

<10% pasien dan setelah 12-24 jam ventrikulografi diperlukan
Elevasi segmen ST untuk diagnosis pasti.
sering terjadi pada 44%
kasus, tetapi elevasi inversi gelombang T yang dalam
segmen ST biasanya dan simetris serta perpanjangan QTc Dua temuan tambahan yang
tersebar luas di seluruh biasanya dapat ditemukan membantu dalam membedakan
lead lateral dan TTS dengan MI akut adalah
prekordial. perpanjangan QTc >500 ms
Terdapat peningkatan kadar cTn (> selama fase akut dan
95% kasus) pemulihan fungsi LV selama 2-
4 minggu.

26
 Infark Miokard Dengan Arteri Koroner Non-Obstruktif

Diagnosis IM tanpa CAD obstruktif pada pemeriksaan angiografik (≥50% diameter stenosis di pembuluh
darah epikardial mayor) atau MONOCA ditegakkan berdasarkan temuan iskemik atas cedera miosit.

MINOCA terjadi pada 6 - 8% Disebabkan oleh gangguan plak

dari pasien IM dan lebih sering aterosklerotik dan trombosis koroner.
terjadi pada wanita Namun, spasme koroner dan diseksi koroner
dibandingkan pria spontan kemungkinan juga terlibat.

27
Infark Miokard yang Berhubungan dengan Penyakit Ginjal

Terjadi peningkatan kadar hs-cTn akibat:

Peningkatan tekanan ventrikel

Diagnosis sedikit sulit jika gejala atau
perubahan EKG tidak menunjukkan iskemia
miokard.
Obstruksi koroner small-vessel
Namun perubahan serial pada kadar cTn
sama efektifnya dalam mendiagnosis IM
Anemia pada pasien PGK dan pada pasien dengan
fungsi ginjal normal.

Hipotensi

Efek toksik langsung pada

miokardium terkait dengan status
uremikum
28
 Infark Miokard Pada Pasien Sakit Kronis

Peningkatan kadar cTn sering terjadi pada pasien di unit perawatan intensif.

IM tipe 2 karena CAD yang

disebabkan oleh peningkatan
kebutuhan oksigen miokard
Pasien lain mungkin memiliki
Peningkatan kadar cTn peningkatan kadar cTn dan
penurunan EF akibat sepsis yang
IM tipe 1 karena gangguan plak disebabkan oleh endotoksin
yang menyebabkan trombosis di dengan fungsi miokard pulih
arteri koroner. sepenuhnya dengan EF normal
setelah tatalaksana sepsis

29
 Pemeriksaan Non-Infasif

Teknik pencitraan yang umum Ekokardiografi mendeteksi penyakit jantung non-koroner

digunakan pada M akut dan
riwayat IM yakni:
a. ekokardiografi,
b. MPS (myocardial prfusion CMR memberikan penilaian yang akurat tentang struktur dan fungsi miokard
scintigraphy) menggunakan dan mengidentifikasi peradangan miokard, serta membedakan cedera miokard
SPECT (single photon akut dan kronis.
emission computed
tomography) atau PET
(positron emission
tomography) Teknik radionuklida dapat menilai viabilitas miokard secara langsung.
c. CMR
d. CT (computed
tomography).
CT angiografi koroner (CTCA) digunakan untuk mendiagnosis CAD pada
pasien dengan ACS

30
 Thanks!

Does anyone have any questions?

31