Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Penyakit Jantung Iskemik 11

BAB
• penyakit jantung iskemik (IHD) didefinisikan sebagai kekurangan oksigen dan penurunan atau
tidak ada aliran ke miokardium akibat peningkatan atau obstruksi arteri koroner.
Ini dapat muncul sebagai penyakit koroner akut (ACS), yang meliputi angina tidak
stabil dan elevasi segmen non-ST (NSTE) atau elevasi segmen ST (STE) infark
miokard (MI), angina aktivitas stabil kronis, iskemia tanpa gejala, atau iskemia.
karena vasospasme arteri koroner (angina varian atau Prinzmetal).

PATOFISIOLOGI
• Penentu utama kebutuhan oksigen miokard (MVo) adalah denyut
2
jantung (HR),
kontraktilitas, dan ketegangan dinding intramiokard selama sistol. Karena konsekuensi
dari IHD biasanya hasil dari peningkatan permintaan dengan suplai oksigen tetap,
perubahan2
MVo penting dalam menghasilkan iskemia dan intervensi dimaksudkan
untuk meringankannya.
• Produk ganda (DP) adalah denyut jantung dikalikan dengan tekanan darah sistolik (DP = HR ×
SBP) dan berfungsi sebagai perkiraan tidak langsung dari MVo .
• Kaliber resistensi pembuluh darah yang mengalirkan darah ke miokardium dan
2

2
MVO merupakan penentu utama terjadinya iskemia.
• Pembuluh koroner epikardial atau permukaan (R ) yang
1
besar menawarkan sedikit resistensi
terhadap aliran miokard dan arteri intramiokard dan arteriol2(R ), yang bercabang menjadi
jaringan kapiler padat untuk memasok aliran darah basal. Dalam keadaan normal, resistansi di
R jauh
2
lebih besar daripada di R . Aliran darah
1
miokard berbanding terbalik dengan resistensi
arteriol dan berhubungan langsung dengan tekanan penggerak koroner.
• Lesi aterosklerotik yang menyumbat R meningkatkan
1
resistensi arteriol, dan R dapat bervasodilatasi
2
untuk mempertahankan aliran darah koroner. Dengan derajat obstruksi yang lebih besar, respons ini
tidak memadai, dan cadangan aliran koroner yang diberikan oleh vasodilatasi R tidak2cukup untuk
memenuhi kebutuhan oksigen.
• Diameter dan panjang lesi obstruktif dan pengaruh penurunan tekanan pada area stenosis juga
mempengaruhi aliran darah koroner. Obstruksi koroner dinamis dapat terjadi pada pembuluh
darah normal dan pembuluh darah dengan stenosis di mana vasomotion atau spasme dapat
terjadi pada stenosis tetap. Iskemia yang menetap dapat meningkatkan pertumbuhan aliran
darah kolateral.
• Stenosis yang relatif parah (>70%) dapat memicu iskemia dan gejala saat istirahat. Lesi
yang menyebabkan obstruksi 50% sampai 70% dapat mengurangi aliran darah, tetapi
obstruksi ini tidak konsisten, dan vasospasme dan trombosis yang ditumpangkan pada
lesi "nonkritis" dapat menyebabkan kejadian klinis seperti MI.
• Hilangnya kontraktilitas ventrikel secara regional dapat membebani jaringan miokard yang
tersisa, mengakibatkan gagal jantung (HF), peningkatan MVo, dan penipisan
2
cadangan aliran
darah yang cepat. Zona jaringan dengan aliran darah marginal dapat berkembang yang
berisiko mengalami kerusakan yang lebih parah jika episode iskemik berlanjut atau menjadi
lebih parah. Daerah miokardium noniskemik dapat mengkompensasi iskemia berat dan zona
perbatasan iskemia dengan mengembangkan lebih banyak ketegangan dari biasanya dalam
upaya untuk mempertahankan curah jantung. Disfungsi ventrikel kiri atau kanan yang terjadi
mungkin berhubungan3 dengan S gallop, dispnea, ortopnea, takikardia, tekanan darah yang
berfluktuasi, murmur sementara, dan regurgitasi mitral atau trikuspid. Gangguan fungsi
diastolik dan sistolik menyebabkan peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri.

PRESENTASI KLINIS
• Banyak episode iskemik tidak menunjukkan gejala (silent iskemia). Pasien sering kali memiliki
pola nyeri yang berulang atau gejala lain yang muncul setelah sejumlah aktivitas tertentu.
Peningkatan frekuensi gejala, keparahan, atau durasi, dan gejala saat istirahat menunjukkan
pola yang tidak stabil yang memerlukan evaluasi medis segera.

102
 Penyakit Jantung Iskemik | BAB 11

• Gejala mungkin termasuk sensasi tekanan atau terbakar di atas tulang dada atau di
dekatnya, yang sering menyebar ke rahang kiri, bahu, dan lengan. Dada sesak dan sesak
napas juga bisa terjadi. Sensasi biasanya berlangsung dari 30 detik hingga 30 menit.

• Faktor pencetus termasuk olahraga, lingkungan yang dingin, berjalan setelah makan, gangguan emosi,
ketakutan, kemarahan, dan koitus. Relief terjadi dengan istirahat dan dalam waktu 45 detik sampai 5
menit mengambil nitrogliserin.
• Pasien dengan angina varian (Prinzmetal) sekunder akibat spasme koroner lebih
mungkin mengalami nyeri saat istirahat dan pada dini hari. Nyeri biasanya tidak
disebabkan oleh pengerahan tenaga atau stres emosional atau berkurang dengan
istirahat; pola elektrokardiogram (EKG) menunjukkan cedera saat ini dengan elevasi
segmen ST daripada depresi.
• Angina tidak stabil dikelompokkan ke dalam kategori risiko rendah, menengah, atau
tinggi untuk kematian jangka pendek atau MI nonfatal. Ciri-ciri angina tidak stabil risiko
tinggi meliputi: (1) percepatan tempo gejala iskemik dalam 48 jam sebelumnya; (2) nyeri
saat istirahat yang berlangsung lebih dari 20 menit; (3) usia di atas 75 tahun; (4)
perubahan segmen ST; dan (5) temuan klinis edema paru, regurgitasi mitral, S, ronki,3
hipotensi, bradikardia, atau takikardia.
• Episode iskemia juga mungkin tidak menimbulkan rasa sakit, atau “diam”, mungkin karena ambang batas dan
toleransi yang lebih tinggi terhadap nyeri dibandingkan pada pasien yang lebih sering mengalami nyeri.

DIAGNOSA
• Dapatkan riwayat medis untuk mengidentifikasi sifat atau kualitas nyeri dada, faktor pencetus,
durasi, radiasi nyeri, dan respons terhadap nitrogliserin atau istirahat. Nyeri dada iskemik
mungkin menyerupai nyeri dari sumber noncardiac, dan diagnosis nyeri angina mungkin sulit
berdasarkan anamnesis saja.
• Tanyakan kepada pasien tentang faktor risiko pribadi untuk penyakit jantung koroner (PJK),
termasuk merokok, hipertensi, dan diabetes mellitus.
• Dapatkan riwayat keluarga yang mencakup informasi tentang PJK prematur, hipertensi,
gangguan lipid, dan diabetes mellitus.
• Temuan pada pemeriksaan jantung mungkin termasuk tonjolan sistolik prekordial
abnormal, penurunan intensitas
1
S, pemisahan paradoks2
S, adanya S3 atau4 S, murmur
sistolik apikal, dan murmur diastolik.
• Tes laboratorium: hemoglobin, glukosa puasa (untuk mengecualikan diabetes), dan
panel lipid puasa. Protein C-reaktif sensitivitas tinggi (hsCRP); tingkat homosistein; bukti
dariKlamidia infeksi; dan peningkatan lipoprotein (a), fibrinogen, dan inhibitor aktivator
plasminogen dapat membantu. Enzim jantung normal pada angina stabil. Troponin T
atau I, myoglobin, dan creatinine kinase myocardial band (CK-MB) dapat meningkat
pada angina tidak stabil.
• EKG istirahat normal pada sekitar setengah pasien angina yang tidak mengalami iskemia
akut. Perubahan gelombang ST-T yang khas termasuk depresi, inversi gelombang T, dan
elevasi segmen ST. Angina varian dikaitkan dengan elevasi segmen ST, sedangkan
iskemia diam dapat menyebabkan elevasi atau depresi. Iskemia yang signifikan
dikaitkan dengan depresi segmen ST lebih besar dari 2 mm, hipotensi saat aktivitas, dan
penurunan toleransi latihan.
• Toleransi latihan (stress) testing (ETT), skintigrafi perfusi miokard talium,
angiokardiografi radionuklida, computed tomography ultrarapid, dan angiografi
koroner dapat dilakukan dalam keadaan tertentu. Dapatkan radiografi dada jika
pasien memiliki gejala gagal jantung.

PERLAKUAN
• Tujuan Pengobatan: Tujuan jangka pendek adalah untuk mengurangi atau mencegah gejala angina yang
membatasi kemampuan olahraga dan mengganggu kualitas hidup. Tujuan jangka panjang adalah untuk
mencegah kejadian PJK seperti MI, aritmia, dan HF dan untuk memperpanjang hidup pasien.

103
BAGIAN 2 | Gangguan Kardiovaskular

TERAPI NONFARMAKOLOGI
• Pencegahan primer melalui modifikasi faktor risiko harus menurunkan prevalensi IHD.
Intervensi sekunder efektif dalam mengurangi morbiditas dan mortalitas berikutnya.
• Faktor risiko IHD bersifat aditif dan dapat diklasifikasikan sebagai dapat diubah atau tidak dapat diubah.
Faktor risiko yang tidak dapat diubah termasuk jenis kelamin, usia, riwayat keluarga atau komposisi
genetik, pengaruh lingkungan, dan, sampai batas tertentu, diabetes mellitus. Faktor risiko yang dapat
diubah termasuk merokok, hipertensi, hiperlipidemia, obesitas, gaya hidup kurang gerak, hiperurisemia,
faktor psikososial seperti stres, dan penggunaan obat-obatan yang dapat merugikan (misalnya,
progestin, kortikosteroid, inhibitor kalsineurin).

TERAPI FARMAKOLOGI
-blocker adrenergik
• Penurunan HR, kontraktilitas, dan tekanan darah mengurangi MVo dan2 kebutuhan oksigen
pada pasien dengan angina yang diinduksi usaha. -Blocker tidak meningkatkan suplai oksigen,
dan, dalam kasus tertentu, stimulasi -adrenergik tanpa perlawanan dapat menyebabkan
vasokonstriksi koroner.
• -Blocker memperbaiki gejala pada sekitar 80% pasien dengan angina stabil aktivitas kronis, dan
ukuran objektif efikasi menunjukkan peningkatan durasi latihan dan penundaan waktu di mana
perubahan segmen ST dan gejala awal atau pembatas terjadi. -Blockade memungkinkan pasien
angina yang sebelumnya dibatasi oleh gejala untuk melakukan lebih banyak olahraga dan
meningkatkan kinerja kardiovaskular melalui efek pelatihan.
• Kandidat ideal untuk -blocker termasuk pasien yang aktivitas fisiknya merupakan penyebab utama
serangan; mereka yang memiliki hipertensi, aritmia supraventrikular, atau angina pasca-MI; dan orang-
orang dengan kecemasan yang berhubungan dengan episode angina. -Blocker dapat digunakan dengan
aman pada angina dan gagal jantung.
• -Blockade efektif pada angina aktivitas kronis sebagai monoterapi dan dalam kombinasi dengan
nitrat dan/atau calcium channel blocker (CCB). -Blocker adalah lini pertama pada angina kronis
yang membutuhkan terapi pemeliharaan harian karena lebih efektif dalam mengurangi episode
silent iskemia dan puncak aktivitas iskemik dini hari dan meningkatkan mortalitas setelah
gelombang Q MI daripada nitrat atau CCB.
• Jika -blocker tidak efektif atau tidak dapat ditoleransi, monoterapi dengan CCB atau terapi
kombinasi dapat diberikan. Takikardia refleks dari nitrat dapat ditumpulkan dengan terapi
-blocker, menjadikannya kombinasi yang berguna.
• Dosis awal -blocker harus berada di ujung bawah kisaran dosis yang biasa dan dititrasi untuk merespon.
Tujuan pengobatan termasuk menurunkan denyut jantung istirahat menjadi 50 sampai 60 denyut/menit
dan membatasi denyut nadi latihan maksimal menjadi sekitar 100 denyut/menit atau kurang. HR dengan
olahraga ringan tidak boleh lebih dari sekitar 20 denyut/menit di atas HR istirahat (atau peningkatan
10% dari HR istirahat).
• Ada sedikit bukti yang menunjukkan keunggulan -blocker tertentu. Mereka dengan waktu paruh
yang lebih lama dapat diberikan lebih jarang, tetapi bahkanpropanolol dapat diberikan dua kali
sehari pada kebanyakan pasien. Aktivitas menstabilkan membran tidak relevan dalam
pengobatan angina. Aktivitas simpatomimetik intrinsik tampaknya merugikan pada pasien
dengan istirahat atau angina berat karena pengurangan HR akan diminimalkan, membatasi
pengurangan
2
MVo. -blocker kardioselektif dapat meminimalkan efek samping seperti
bronkospasme, klaudikasio intermiten, dan disfungsi seksual. Gabungan blokade - dan
nonselektif denganlabetalol mungkin berguna pada pasien dengan cadangan ventrikel kiri
marginal (LV).
• Efek samping -blokade meliputi hipotensi, gagal jantung dekompensasi, bradikardia,
blok jantung, bronkospasme, perubahan metabolisme glukosa, kelelahan, malaise, dan
depresi. Penarikan mendadak telah dikaitkan dengan peningkatan keparahan dan
jumlah episode angina dan MI. Pengurangan terapi selama beberapa hari harus
meminimalkan risiko reaksi putus obat jika terapi akan dihentikan.

Nitrat
• Nitrat mengurangi MVo sekunder
2
akibat venodilatasi dan pelebaran arteri-arteriolar, yang
menyebabkan penurunan tekanan dinding akibat penurunan volume dan tekanan ventrikel.

104
 Penyakit Jantung Iskemik | BAB 11

TABEL 11–1 Produk Nitrat

Produk Serangan Durasi Dosis Awal

(menit)

Nitrogliserin
IV 1-2 3-5 menit 5 mcg/menit
Sublingual/bahasa 1-3 30–60 menit 0,3 mg
Lisan 40 3–6 jam 2,5-9 mg 3 kali sehari
salep 20–60 2–8 jam -1 in
tambalan 40–60 > 8 jam 1 tambalan

Erythritol tetranitrate 5–30 4–6 jam 5-10 mg 3 kali sehari

Pentaerythritol tetranitrate 30 4–8 jam 10-20 mg 3 kali sehari
Isosorbid dinitrat
Sublingual/kunyah 2–5 1-2 jam 2.5–5 mg 3 kali sehari
Lisan 20–40 4–6 jam 5–20 mg 3 kali sehari

Isosorbid mononitrat 30–60 6–8 jam 20 mg sekali atau dua kali sehari

(ISMN) tergantung produknya

Tindakan langsung pada sirkulasi koroner meliputi dilatasi arteri koroner intramural besar dan
kecil, dilatasi kolateral, dilatasi stenosis arteri koroner, penghapusan tonus normal pada
pembuluh yang menyempit, dan menghilangkan spasme.
• Karakteristik farmakokinetik yang umum pada nitrat meliputi metabolisme lintas pertama yang
besar di hati, waktu paruh yang pendek (kecuali untuk isosorbid mononitrat [ISMN]), volume
distribusi yang besar, tingkat pembersihan yang tinggi, dan variasi antarindividu yang besar
dalam konsentrasi plasma. Waktu paruh darinitrogliserin adalah 1 hingga 5 menit terlepas dari
rutenya, oleh karena itu potensi keuntungan dari pelepasan berkelanjutan dan produk
transdermal. Isosorbid dinitrat (ISDN) dimetabolisme menjadi ISMN. ISMN memiliki waktu
paruh sekitar 5 jam dan dapat diberikan sekali atau dua kali sehari, tergantung pada produk
yang dipilih.
• Terapi nitrat dapat digunakan untuk menghentikan serangan angina akut, untuk mencegah
serangan yang dipicu oleh stres, atau untuk profilaksis jangka panjang, biasanya dalam
kombinasi dengan -blocker atau CCB. Produk nitrogliserin sublingual, bukal, atau semprot lebih
disukai untuk mengurangi serangan angina karena penyerapannya yang cepat.Tabel 11−1).
Gejala dapat dicegah dengan produk profilaksis oral atau transdermal (biasanya dalam
kombinasi dengan -blocker atau CCB), tetapi pengembangan toleransi mungkin bermasalah.
• Nitrogliserin sublingual0,3 hingga 0,4 mg, mengurangi rasa sakit pada sekitar 75% pasien dalam 3
menit, dengan 15% lainnya menjadi bebas rasa sakit dalam 5 hingga 15 menit. Nyeri yang menetap lebih
dari 20 sampai 30 menit setelah penggunaan dua atau tiga tablet nitrogliserin menunjukkan ACS, dan
pasien harus diinstruksikan untuk mencari bantuan darurat.
• Produk kunyah, oral, dan transdermal dapat diterima untuk profilaksis jangka panjang.
Dosis preparat kerja panjang harus disesuaikan untuk memberikan respon
hemodinamik. Ini mungkin memerlukan dosis ISDN oral 10 sampai 60 mg sesering
setiap 3 sampai 4 jam karena toleransi atau metabolisme lintas pertama. Intermiten
(10-12 jam, 12-14 jam off) terapi nitrogliserin transdermal dapat menghasilkan
perbaikan sederhana namun signifikan dalam waktu latihan pada angina stabil kronis.
• Efek samping termasuk hipotensi postural dengan gejala terkait sistem saraf pusat (SSP),
refleks takikardia, sakit kepala dan kemerahan, dan mual sesekali. Hipotensi berlebihan
dapat menyebabkan MI atau stroke. Efek samping nonkardiovaskular termasuk ruam
(terutama dengan nitrogliserin transdermal), methemoglobinemia dengan dosis tinggi
yang diberikan untuk waktu yang lama, dan konsentrasi etanol dan propilen glikol yang
terukur dengan nitrogliserin IV.
• Karena onset dan offset toleransi terhadap nitrat terjadi dengan cepat, salah satu strategi untuk
menghindari toleransi adalah dengan memberikan interval harian bebas nitrat 8 hingga 12 jam.
Misalnya, ISDN tidak boleh digunakan lebih dari tiga kali sehari untuk menghindari toleransi.

105
BAGIAN 2 | Gangguan Kardiovaskular

• Nitrat dapat dikombinasikan dengan obat lain dengan mekanisme aksi komplementer
untuk profilaksis kronis. Terapi kombinasi umumnya digunakan pada pasien dengan
gejala yang lebih sering atau gejala yang tidak berespon terhadap -blocker saja (nitrat
ditambah -blocker atau CCB), pada pasien yang tidak toleran terhadap -blocker atau
CCB, dan pada pasien dengan vasospasme yang menyebabkan penurunan pasokan
(nitrat ditambah CCB).

Penghalang Saluran Kalsium

• Tindakan langsung termasuk vasodilatasi arteriol sistemik dan arteri koroner,
menyebabkan penurunan tekanan arteri dan resistensi pembuluh darah koroner,
serta depresi kontraktilitas miokard dan kecepatan konduksi nodus sinoatrial (SA)
dan atrioventrikular (AV). Stimulasi refleks -adrenergik mengatasi banyak efek
inotropik negatif, dan depresi kontraktilitas menjadi nyata secara klinis hanya
pada disfungsi ventrikel kiri dan ketika obat inotropik negatif lainnya digunakan
secara bersamaan.
• Verapamil dan diltiazem menyebabkan vasodilatasi perifer kurang dari dihydropyridines seperti
nifedipin tetapi penurunan yang lebih besar dalam konduksi nodus AV. Mereka harus digunakan
dengan hati-hati pada pasien dengan kelainan konduksi yang sudah ada sebelumnya dan mereka yang
menggunakan obat lain dengan sifat kronotropik negatif.
• MVO berkurang
2
dengan semua CCB terutama karena penurunan tegangan dinding akibat
penurunan tekanan arteri. Secara keseluruhan, manfaat yang diberikan oleh CCB terkait
dengan pengurangan MVO daripada peningkatan pasokan oksigen.
• Berbeda dengan -blocker, CCB dapat meningkatkan aliran darah koroner melalui area
2

obstruksi koroner tetap dengan menghambat vasomotion dan vasospasme arteri

koroner.
• Kandidat yang baik untuk CCB termasuk pasien dengan kontraindikasi atau intoleransi
terhadap -blocker, penyakit sistem konduksi yang hidup bersama (kecuali untuk
verapamil dan diltiazem), angina Prinzmetal, penyakit arteri perifer, disfungsi ventrikel
berat, dan hipertensi bersamaan. Amlodipin mungkin CCB pilihan pada disfungsi
ventrikel berat, dan yang lain harus digunakan dengan hati-hati jika EF kurang dari 40%.

Ranolazine
• Ranolazine mengurangi kelebihan kalsium pada miosit iskemik melalui penghambatan arus
natrium akhir. Ini tidak mempengaruhi HR, keadaan inotropik atau hemodinamik, atau
meningkatkan aliran darah koroner.
• Ranolazine diindikasikan untuk pengobatan angina kronis. Dalam uji coba terkontrol, itu
sedikit meningkatkan waktu latihan 15 hingga sekitar 45 detik dibandingkan dengan
plasebo. Dalam percobaan ACS besar, ranolazine mengurangi iskemia berulang tetapi
tidak meningkatkan titik akhir komposit efikasi primer kematian kardiovaskular, MI, atau
iskemia berulang.
• Karena memperpanjang interval QT, cadangan ranolazine untuk pasien yang belum mencapai
respon yang memadai terhadap obat antiangina lainnya. Ini harus digunakan dalam kombinasi
dengan amlodipine, -blocker, atau nitrat.
• Mulai ranolazine pada 500 mg dua kali sehari dan tingkatkan menjadi 1000 mg dua kali sehari
jika diperlukan berdasarkan gejala. Dapatkan EKG dasar dan tindak lanjut untuk mengevaluasi
efek pada interval QT. Efek samping yang paling umum termasuk pusing, sakit kepala, sembelit,
dan mual.

PENGOBATAN PENYAKIT JANTUNG ISKEMIK STABIL

• Tabel 11−2 daftar pilih rekomendasi terapi obat berbasis bukti dari American College of
Cardiology Foundation dan American Heart Association. Sebuah algoritma pengobatan
ditunjukkan dalamGambar 11−1.
• Terapi medis yang diarahkan oleh pedoman (GDMT) menempatkan penekanan kuat
pada pendidikan pasien. Modifikasi gaya hidup meliputi aktivitas fisik harian,
manajemen berat badan, terapi diet, berhenti merokok, intervensi psikologis,
pembatasan asupan alkohol, dan manajemen tekanan darah dan diabetes.

106
 Penyakit Jantung Iskemik | BAB 11

TABEL 11–2 Rekomendasi Berbasis Bukti Terpilih untuk Pengobatan Angina Pektoris
Aktivitas Stabil

Rekomendasi
Rekomendasi NilaiA
Modifikasi Faktor Risiko
Terapi statin dosis sedang atau tinggi tanpa adanya Kelas I, tingkat A
kontraindikasi atau efek samping, selain perubahan gaya
hidup.
Untuk pasien yang tidak mentoleransi statin, sequestrant asam empedu, Kelas IIa, tingkat B
niasin, atau keduanya masuk akal.
Jika tekanan darah 140/90 mm Hg atau lebih tinggi, terapi obat harus: Kelas I, tingkat A
dilembagakan di samping atau setelah modifikasi gaya hidup.
Untuk pasien DM, farmakoterapi untuk mencapai target A1C Kelas IIb, tingkat A
mungkin masuk akal.

Terapi Medis untuk Mencegah MI dan Kematian

Aspirin 75-162 mg / hari setiap hari dilanjutkan tanpa batas waktu tanpa adanya Kelas I, tingkat A
dari kontraindikasi.
Clopidogrel adalah alternatif yang masuk akal ketika aspirin Kelas I, tingkat B
dikontraindikasikan.
Terapi -blocker dimulai dan dilanjutkan selama 3 tahun pada pasien dengan Kelas I, level B
fungsi LV normal setelah MI atau ACS.
-Blocker (carvedilol, metoprolol suksinat, atau bisoprolol) di Kelas I, tingkat A
pasien dengan disfungsi sistolik LV (LVEF 40%) dengan HF atau MI,
kecuali dikontraindikasikan.
ACE inhibitor pada pasien dengan hipertensi, DM, LVEF 40%, atau CKD, kecuali jika Kelas I, tingkat A
kontraindikasi. ARB direkomendasikan jika tidak toleran terhadap ACE
inhibitor.

Terapi Medis untuk Menghilangkan Gejala

Nitrogliserin sublingual atau semprotan nitrogliserin untuk meredakan angina dengan Kelas I, tingkat B
segera.

-Blocker sebagai terapi awal untuk menghilangkan gejala. Kelas I, tingkat B

CCB atau nitrat kerja panjang untuk menghilangkan gejala ketika -blocker Kelas I, level B
kontraindikasi atau menyebabkan efek samping yang tidak dapat diterima. CCB
atau nitrat kerja panjang, dalam kombinasi dengan -blocker, bila Kelas I, tingkat B
pengobatan awal dengan -blocker tidak berhasil. Antagonis
kalsium nondihidropiridin kerja lama (verapamil, Kelas IIa, tingkat B
diltiazem) sebagai pengganti -blocker sebagai terapi awal.
Ranolazine dapat berguna sebagai pengganti -blocker jika inisial Kelas IIa, tingkat B
pengobatan dengan -blocker menyebabkan efek samping yang tidak dapat diterima

atau tidak efektif atau kontraindikasi.

Ranolazine dikombinasikan dengan -blocker dapat berguna saat awal Kelas IIa, tingkat B
pengobatan -blocker tidak berhasil.

ACE, enzim pengubah angiotensin; ACS, sindrom koroner akut; ARB, reseptor angiotensin
pemblokir; CCB, penghambat saluran kalsium; CKD, penyakit ginjal kronis, DM, diabetes mellitus; EF,
fraksi ejeksi; gagal jantung, gagal jantung; Hipertensi, hipertensi, LV, ventrikel kiri; LVEF, fraksi ejeksi
ventrikel kiri; MI, infark miokard.
ASistem Penilaian Bukti American College of Cardiology dan American Heart Association

Kelas Rekomendasi:
I = Kondisi dimana terdapat bukti atau kesepakatan umum bahwa prosedur atau perlakuan tertentu
ment bermanfaat dan efektif.
II = Kondisi di mana terdapat bukti yang bertentangan atau perbedaan pendapat tentang penggunaan-
kemanjuran / kemanjuran prosedur atau pengobatan yang diberikan.

IIa = Bobot bukti/pendapat yang mendukung kegunaan atau kemanjuran.

(lanjutan )

107
BAGIAN 2 | Gangguan Kardiovaskular

TABEL 11–2 Rekomendasi Berbasis Bukti Terpilih untuk Pengobatan Angina Pektoris
Aktivitas Stabil (Lanjutan )

IIb = Kegunaan/kemanjuran kurang ditetapkan dengan bukti/opini.

III = Kondisi di mana terdapat bukti atau kesepakatan umum bahwa prosedur atau perlakuan tertentu
ment tidak berguna/efektif dan dalam beberapa kasus mungkin
berbahaya. Tingkat Bukti:
A = Data yang berasal dari beberapa uji klinis acak dengan sejumlah besar pasien. B = Data yang
berasal dari sejumlah percobaan acak terbatas dengan sejumlah kecil pasien,
analisis hati-hati studi nonrandomized, atau pendaftar observasional. C =
Konsensus ahli adalah dasar utama untuk rekomendasi.

Penyakit Jantung Iskemik Stabil

Efek samping yang serius
Klopidogrel atau kontraindikasi SEBAGAI

75 mg setiap hariatau SEBAGAI 75-162 mg

desensitisasi sehari-hari
Pedoman-Diarahkan Medis
Terapi dengan berkelanjutan

pendidikan pasien

Tidak

Gaya hidup
Lihat AHA/ACCF Gejala angina?
modifikasi termasuk
Risiko Kardiovaskular
diet, penurunan berat badan,
Pedoman Pengurangan
aktivitas fisik Ya

Subbahasa
NTG

Lihat NHLBI ATP III

Merokok
Pencegahan Ya
pedoman
penghentian Merokok?
program
-blocker
jika tidak ada kontraindikasi
Ya Berhasil Ya
(Khususnya jika sebelumnya MI,
Perlakuan?
Mempertimbangkan
Kontraindikasi gagal jantung atau

menambahkan empedu-
atau efek samping Sedang- sampai indikasi lain)
sequestrant† atau dosis tinggi

niasin statin
Serius
Kontraindikasi
Tidak

Obat Tambah/ganti
terapi untuk mencapai BP ≥140/90 CCB dan/atau Ya Berhasil Ya
Ya mm Hg setelah diet, Ya nitrat kerja panjang jika
TD <140/90 mm Hg Perlakuan?
Hipertensi?
pertimbangkan ACEI/ARB jika LV aktivitas fisik tidak ada kontraindikasi

penyelewengan fungsi, program?

diabetes,
CKD
Serius
Diabetes? Kontraindikasi Tidak

Ya
Lihat JNC VII
Sesuai
Tambah/ganti
glikemik
Pedoman ranolazine
kontrol

Ya

Berhasil
Perlakuan? Ya

Tidak Mempertimbangkan

revaskularisasi
Gejala persisten Ya meskipun uji
meningkatkan
coba yang memadai
gejala
Disutradarai oleh Pedoman
Pergi ke Gambar 5
Terapi Medis

Algoritme untuk terapi medis yang diarahkan oleh pedoman untuk pasien
dengan SIHD.* Algoritme tidak mewakili daftar rekomendasi yang lengkap.
Penggunaan sekuestran asam empedu relatif dikontraindikasikan bila trigliserida 200 mg/dL dan dikontraindikasikan bila trigliserida 500 mg/dL. Suplemen makanan
niasin tidak boleh digunakan sebagai pengganti resep niasin. ACCF menunjukkan American College of Cardiology Foundation; ACEI, penghambat enzim pengubah
angiotensin; AHA, Asosiasi Jantung Amerika; ARB, penghambat reseptor angiotensin; ASA, aspirin; ATP III, Panel Perawatan Dewasa 3; TD, tekanan darah; CCB,
penghambat saluran kalsium; CKD, penyakit ginjal kronis; HDL-C, kolesterol lipoprotein densitas tinggi; JNC VII, Laporan Ketujuh Komite Nasional Gabungan untuk
Pencegahan, Deteksi, Evaluasi, dan Pengobatan Tekanan Darah Tinggi; LDL-C, kolesterol lipoprotein densitas rendah; LV, ventrikel kiri; MI, infark miokard; NHLBI,
Institut Jantung, Paru-Paru, dan Darah Nasional;

GAMBAR 11-1. Algoritma

untuk terapi medis yang diarahkan pada pedoman untuk pasien
dengan penyakit jantung iskemik stabil (IHD).

108
 Penyakit Jantung Iskemik | BAB 11

• -Pemblokir mungkin lebih disukai untuk profilaksis kronis karena dosis yang lebih jarang dan sifat lain
yang diinginkan (misalnya, efek kardioprotektif potensial, efek antiaritmia, kurangnya toleransi, dan
kemanjuran antihipertensi). Pasien yang paling mungkin merespon dengan baik terhadap -blokade
adalah mereka yang memiliki HR istirahat yang tinggi dan mereka yang memiliki ambang angina yang
relatif tetap.
• CCB sama efektifnya dengan -blocker dan paling berguna pada pasien yang memiliki ambang
variabel untuk angina saat beraktivitas. Antagonis kalsium dapat memberikan oksigenasi otot
rangka yang lebih baik, menghasilkan penurunan kelelahan dan toleransi latihan yang lebih
baik. Mereka dapat digunakan dengan aman pada banyak pasien dengan kontraindikasi
terhadap -blocker. Pasien dengan kelainan konduksi dan disfungsi LV sedang hingga berat (EF
<35%) tidak boleh diobati dengan verapamil atau diltiazem, sedangkan amlodipin dapat
digunakan dengan aman pada banyak pasien ini. Diltiazem memiliki efek signifikan pada AV
node dan dapat menyebabkan blok jantung pada pasien dengan penyakit konduksi yang sudah
ada sebelumnya atau ketika obat lain dengan efek pada konduksi (misalnya, digoxin dan
-blocker) digunakan secara bersamaan. Nifedipine dapat menyebabkan peningkatan HR yang
berlebihan, terutama jika pasien tidak menerima -blocker, dan ini dapat mengimbangi efek 2
menguntungkannya pada MVO . Kombinasi CCB dan -blocker adalah rasional karena efek
hemodinamik antagonis kalsium bersifat komplementer dengan -blokade. Namun, terapi
kombinasi mungkin tidak selalu lebih efektif daripada terapi agen tunggal.
• Profilaksis kronis dengan bentuk long-acting nitrogliserin (oral atau transdermal),ISDN, ISMN,
dan pentaeritritol tetranitrat mungkin efektif, tetapi pengembangan toleransi adalah suatu
batasan. Monoterapi dengan nitrat tidak boleh menjadi terapi lini pertama kecuali -blocker dan
CCB dikontraindikasikan atau tidak ditoleransi. Interval bebas nitrat 8 jam per hari atau lebih
harus diberikan untuk mempertahankan kemanjuran.
• Untuk profilaksis saat melakukan aktivitas yang diduga memicu serangan, nitrogliserin
0,3 hingga 0,4 mg secara sublingual dapat digunakan kira-kira 5 menit sebelum waktu
aktivitas. Semprotan nitrogliserin mungkin berguna ketika air liur yang dihasilkan tidak
mencukupi untuk melarutkan nitrogliserin sublingual dengan cepat atau jika pasien
mengalami kesulitan membuka wadah tablet. Respon biasanya berlangsung sekitar 30
menit.

PENGOBATAN SPANS ARTERI KORONER DAN

VARIAN ANGINA PECTORIS
• Semua pasien harus dirawat untuk serangan akut dan dipertahankan pada pengobatan
profilaksis selama 6 sampai 12 bulan setelah episode awal. Faktor yang memberatkan seperti
penggunaan alkohol atau kokain dan merokok harus dihentikan.
• Nitrat adalah andalan terapi, dan sebagian besar pasien merespons dengan cepat
nitrogliserin atau ISDN. Nitrogliserin IV dan intrakoroner mungkin berguna untuk
pasien yang tidak merespons preparat sublingual.
• Karena CCB mungkin lebih efektif, memiliki sedikit efek samping yang serius, dan dapat
diberikan lebih jarang daripada nitrat, beberapa ahli menganggapnya sebagai agen pilihan
untuk angina varian. Nifedipin, verapamil, dan diltiazem semuanya sama-sama efektif
sebagai agen tunggal untuk manajemen awal. Pasien yang tidak responsif terhadap CCB saja
mungkin ditambahkan nitrat. Terapi kombinasi dengan nifedipine plus diltiazem atau nifedipine
plus verapamil mungkin berguna pada pasien yang tidak responsif terhadap rejimen obat
tunggal.
• -Blocker memiliki sedikit atau tidak ada peran dalam pengelolaan varian angina karena dapat
menginduksi vasokonstriksi koroner dan memperpanjang iskemia.

EVALUASI HASIL TERAPI

• Ukuran subjektif dari respon obat termasuk jumlah episode nyeri, jumlah nitrogliserin
kerja cepat yang dikonsumsi, dan peningkatan gejala dalam kapasitas latihan (yaitu,
durasi latihan yang lebih lama atau gejala yang lebih sedikit pada latihan yang sama.

109
BAGIAN 2 | Gangguan Kardiovaskular

tingkat). Setelah pasien telah dioptimalkan pada terapi medis, gejala akan membaik
selama 2 sampai 4 minggu dan tetap stabil sampai penyakit berkembang.
• Sistem klasifikasi Seattle Angina Questionnaire, Specific Activity Scale, dan
Canadian Cardiovascular Society dapat digunakan untuk meningkatkan
reproduktifitas penilaian gejala.
• Jika pasien baik-baik saja, tidak ada penilaian lain yang mungkin diperlukan. Perbaikan objektif
dapat dinilai dengan peningkatan durasi latihan pada ETT dan tidak adanya perubahan iskemik
pada EKG atau perubahan hemodinamik yang merugikan. Batasi penggunaan ekokardiografi
dan pencitraan jantung pada pasien yang tidak sehat untuk menentukan apakah revaskularisasi
atau tindakan lain harus dilakukan.
• Pantau efek samping utama seperti sakit kepala dan pusing dengan nitrat;
kelelahan dan kelesuan dengan -blocker; dan edema perifer, konstipasi, dan
pusing dengan CCB.
• Rencana komprehensif mencakup pemantauan tambahan profil lipid, glukosa
plasma puasa, tes fungsi tiroid, hemoglobin/hematokrit, dan elektrolit.

Lihat Bab 6, Penyakit Jantung Iskemik, yang ditulis oleh Robert L. Talbert, untuk pembahasan lebih
rinci tentang topik ini.

110