Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

50
Penyakit Ulkus Peptikum dan
Gangguan Terkait
Bryan L. Love dan Phillip L. Mohorn

KONSEP UTAMA
Stres psikologis, merokok, anti inflamasi nonsteroid
penggunaan obat-obatan (NSAID), dan makanan/minuman tertentu dapat
memperburuk gejala maag dan harus dihindari.

Pemberantasan Helicobacter pylori (H. pylori) direkomendasikan di semua

pasien yang dites positif, terutama pada pasien dengan ulkus aktif,
riwayat ulkus sebelumnya, atau riwayat komplikasi terkait ulkus.

Pemilihan sebuah H. pylori Regimen pemberantasan harus didasarkan pada

beberapa faktor, antara lain: efikasi, keamanan, resistensi antibiotik, biaya, dan
kemungkinan kepatuhan minum obat. Pilihan pengobatan awal yang
direkomendasikan dengan tingkat bukti terkuat termasuk bismut quadruple dan
terapi bersamaan, keduanya diberikan selama 10 hingga 14 hari. Terapi triple
berbasis klaritromisin tidak lagi disukai karena meningkatnya resistensi dan
berkurangnya tingkat pemberantasan.
Ketika terapi lini pertama gagal, pengobatan penyelamatan untuk H. pylori harus mengandung

antibiotik yang berbeda karena potensi resistensi. Pasien dengan alergi penisilin yang
dilaporkan harus dipertimbangkan untuk pengujian kulit penisilin setelah gagal terapi lini
pertama karena banyak yang dapat dengan aman diobati dengan rejimen penyelamatan yang
mengandung amoksisilin.

Koterapi PPI mengurangi risiko NSAID terkait lambung dan duodenum

bisul dan setidaknya sama efektifnya dengan dosis misoprostol yang
direkomendasikan dan lebih unggul dari antagonis reseptor histamin-2 (H2RA).
Dosis standar PPI dan NSAID nonselektif sama efektifnya dengan
inhibitor siklooksigenase-2 (COX-2) selektif dalam mengurangi risiko
 Ulkus yang diinduksi NSAID dan komplikasi gastrointestinal (GI) bagian atas.
Pasien dengan penyakit ulkus peptikum (PUD), terutama yang menerimaH.
pilorus eradikasi atau ko-terapi misoprostol, memerlukan pendidikan
pasien mengenai penyakit mereka dan terapi obat agar berhasil mencapai
hasil terapi yang positif.
Pengobatan untuk perdarahan ulkus peptikum yang parah setelah endoskopi yang tepat
pengobatan termasuk pemberian IV dari dosis pemuatan PPI diikuti dengan infus
terus menerus selama 72 jam.
Koagulopati dan gagal napas yang membutuhkan ventilasi mekanik
dua dari faktor risiko tertinggi untuk mengembangkan perdarahan mukosa
terkait stres (SRMB). Terapi obat profilaksis harus diberikan kepada pasien
sakit kritis dengan salah satu komplikasi ini.
Karena ada data terbatas untuk mendukung pemilihan PPI melalui IV
H2RA untuk profilaksis SRMB, pemilihan agen harus didasarkan pada
karakteristik individu pasien yang sesuai (misalnya, tidak ada pemberian
oral, adanya selang nasogastrik, trombositopenia, gagal ginjal).

Aktivitas Pembelajaran Terlibat Prakelas

Lakukan pencarian internet singkat tentang obat penghambat pompa proton (PPI)
nonprescription yang paling umum tersedia. Buatlah tabel termasuk nama obat,
nama merek, dosis, dan potensi efek samping. Kemudian, buatlah daftar singkat
hasil tes dan informasi gejala yang ingin Anda kumpulkan jika pasien yang Anda
rawat menggunakan PPI. Kegiatan ini dimaksudkan agar Anda mengenal jenis-jenis
PPI yang tersedia untuk konsumen tanpa resep, karena pasien dengan penyakit
ulkus peptikum (PUD) sudah dapat mengobati sendiri dengan beberapa di
antaranya. Latihan ini juga mengilustrasikan potensi bahaya mengobati refluks
asam dengan obat-obatan non-resep ketika masalah yang lebih serius mungkin
muncul (penyakit tukak lambung, penyakit jantung iskemik, dll.).

PENYAKIT UTAMA PEPTIKA

Asam lambung merupakan komponen penting dari komplikasi saluran gastrointestinal
(GI) bagian atas termasuk gastritis, erosi, dan tukak lambung.1-3 Bisul perut
penyakit (PUD) berbeda dari gastritis dan erosi di ulkus yang lebih besar (lebih besar dari
atau sama dengan 5 mm) dan meluas lebih dalam ke muskularis mukosa.1 Tiga
Bentuk umum tukak lambung dapat dikelompokkan menurut etiologinya:
Helicobacter pylori– positif, obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) – yang
diinduksi, dan kerusakan mukosa terkait stres (SRMD) (Tabel 50-1).

TABEL 50-1 Perbandingan Bentuk Umum Ulkus Peptikum

H. pylori– Ulkus positif dan yang diinduksi NSAID adalah tukak peptik kronis yang
berbeda dalam etiologi, presentasi klinis, dan kecenderungan untuk kambuh (lihat Tabel
50-1). Ulkus ini paling sering berkembang di lambung dan duodenum pasien rawat jalan
(Gambar 50-1). Kadang-kadang, borok berkembang di kerongkongan, jejunum, ileum,
atau usus besar. Perjalanan alami PUD kronis ditandai dengan kekambuhan ulkus yang
sering. Penyebab kekambuhan ulkus sering multifaktorial, meskipun
H. pylori infeksi dan penggunaan NSAID umumnya terkait. Selain itu,
merokok, penggunaan alkohol, hipersekresi asam lambung, dan
ketidakpatuhan obat sering berhubungan.
GAMBAR 50-1 Struktur anatomi lambung dan duodenum dan lokasi
paling umum dari tukak lambung dan duodenum.

Kondisi lain seperti sindrom Zollinger-Ellison (ZES), radiasi, kemoterapi,

insufisiensi vaskular, dan penyakit kronis lainnya (Tabel 50-2)
berhubungan dengan perkembangan dan kekambuhan ulkus peptikum.1,2
Meskipun ada hubungan yang kuat antara penyakit paru kronis, gagal ginjal
kronis termasuk hemodialisis, dan sirosis, mekanisme patofisiologi
dari asosiasi ini masih belum jelas. (1)1 Sebaliknya, SRMD terjadi terutama
di perut pasien sakit kritis (lihat Tabel 50-1).1

TABEL 50-2 Potensi Penyebab Ulkus Peptikum

 Bab ini berfokus pada masalah seputar PUD kronis karena H. pylori dan NSAID.
Diskusi singkat tentang gangguan terkait PUD lainnya (ZES, perdarahan GI atas,
dan SRMD) juga disertakan.

EPIDEMIOLOGI
Epidemiologi PUD rumit, dan prevalensinya sulit untuk
perkiraan mengingat variabilitas dalam H. pylori infeksi, penggunaan NSAID, dan
merokok. Selain itu, endoskopi, radiologi, gejala, atau metode lain memiliki:
sensitivitas dan spesifisitas yang berbeda untuk mendeteksi ulkus.1,2,4 Terlepas dari
keterbatasan ini, ulkus gastroduodenal terjadi pada 0,1% hingga 0,3% dari populasi umum
setiap tahun, dan prevalensi PUD seumur hidup adalah antara 5% dan 10%. Prevalensi dan
kejadian PUD di Amerika Serikat telah menurun dalam beberapa tahun terakhir, yang
mencerminkan perbaikan dalam terapi obat, perubahan dramatis ke manajemen rawat jalan,
dan perubahan dalam kriteria dan sistem pengkodean untuk data kematian dan rawat inap.
Meskipun mortalitas, rawat inap, dan kunjungan rawat jalan telah menurun, kunjungan gawat
darurat untuk perdarahan GI terkait dengan PUD telah
meningkat dalam beberapa tahun terakhir.5 Tingkat kematian lebih tinggi di antara mereka yang lebih tua dari atau
65 tahun dan pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan.5 Meskipun perbaikan terus-menerus, PUD
tetap menjadi penyakit GI yang umum, mengakibatkan gangguan kualitas hidup, kehilangan pekerjaan,
dan perawatan medis berbiaya tinggi.

Prevalensi dari H. pylori bervariasi menurut lokasi geografis, sosial ekonomi

kondisi, suku, dan usia. Di Amerika Serikat dan negara-negara industri lainnya,H. pylori
prevalensi telah menurun dengan kohort kelahiran berturut-turut dan dianggap
berkorelasi dengan peningkatan kebersihan dan kondisi hidup dibandingkan dengan
negara berkembang.5–7 Di Amerika Serikat H. pylori prevalensi sekitar 30% sampai 40%,
tetapi jauh lebih tinggi pada orang dewasa yang lebih tua dari 60 tahun (50%-60%)
dibandingkan pada anak-anak yang lebih muda dari 12 tahun (10%-15%). TingkatH.
pylori akuisisi pada anak-anak menurun karena kondisi lingkungan yang membaik
pada populasi Barat, tetapi kolonisasi ibu tetap merupakan faktor transmisi yang
penting. Disparitas dalamH. pylori prevalensi terus ada di antara orang Afrika-Amerika
dan Hispanik dengan tingkat infeksi
kira-kira dua sampai tiga kali lipat dari kulit putih non-Hispanik.7 Orang dewasa dengan
beberapa pendidikan perguruan tinggi telah mengurangi prevalensi H. pylori, mungkin terkait
untuk meningkatkan status sosial ekonomi dan kondisi kehidupan.7 Tingkat infeksi tidak berbeda
dengan jenis kelamin atau status merokok.

Obat Anti Inflamasi Nonsteroid

Ulkus gastroduodenal berkembang pada 15% sampai 40% dari pengguna NSAID kronis,
tetapi hingga 80% dari pengguna jangka pendek mungkin memiliki borok yang terdeteksi pada endoskopi.8
Ulkus lambung paling umum, terjadi terutama di antrum, dan menjadi perhatian yang lebih besar
karena potensinya untuk menyebabkan GI bagian atas yang berhubungan dengan ulkus.

komplikasi, seperti perdarahan, striktur, dan perforasi.8 Antara 2% dan

4% pasien dengan ulkus NSAID akan mengalami perdarahan atau perforasi.9 Di Amerika
Serikat setidaknya 100.000 rawat inap dan antara 7.000 dan 10.000 kematian secara langsung
dikaitkan dengan NSAID setiap tahun. Komplikasi dan kematian terkait maag
antara pengguna NSAID biasa adalah 3 sampai 10 kali lebih tinggi dibandingkan dengan bukan pengguna.9

ETIOLOGI
H. pylori infeksi dan penggunaan NSAID adalah faktor risiko paling umum untuk PUD.
Faktor yang kurang umum termasuk ZES dengan hipersekresi asam (lihatTabel 50-2)
juga dapat terlibat.1 Gangguan pada pertahanan mukosa normal dan mekanisme
penyembuhan memungkinkan asam dan pepsin mencapai epitel lambung.1 Jinak
tukak lambung, erosi, dan gastritis dapat terjadi di mana saja di perut, meskipun
antrum dan kurvatura minor merupakan lokasi yang paling umum (lihat Gambar
50-1). Kebanyakan ulkus duodenum terjadi di bagian pertama duodenum (duodenal
bulb).

Helicobacter pylori
H. pylori adalah bakteri spiral, mikroaerofilik, gram negatif dengan flagela yang memiliki
aktivitas urease, katalase, dan oksidase. Faktor-faktor ini memungkinkan bakteri untuk
bertahan hidup di lingkungan asam lambung. Urease bakteri mengubah urea menjadi
amonia yang menetralkan asam lambung, sehingga lingkungan mikro menjadi basa.
Aktivitas katalase memungkinkan bakteri untuk bertahan dari oksidasi reaktif oleh fagosit
yang mencoba membunuh organisme, tetapi peradangan yang dihasilkan merusak
lapisan epitel lambung yang memungkinkanH. pylori berkembang. Flagela bakteri
memfasilitasi infeksi awal dan memungkinkan kolonisasi
mukosa lambung.10 H. pylori terutama ditularkan melalui rute orang ke orang baik melalui
kontak gastro-oral (muntah) atau fecal-oral (diare). Faktor risiko untuk mendapatkanH. pylori
termasuk kontak dekat dalam rumah tangga, sosial ekonomi rendah
status, dan negara asal.2
H. pylori Infeksi dapat menyebabkan gastritis akut dan kronis pada orang yang terinfeksi
individu dan dikaitkan dengan beberapa komplikasi GI. PUD, limfoma
jaringan limfoid terkait mukosa (MALT), dan kanker lambung (Gambar 50-2)
semua telah ditautkan ke H. pylori infeksi.1,2,6,11,13 Sebagian besar individu yang terinfeksi tetap
asimtomatik, tetapi 10% hingga 20% akan mengembangkan PUD selama masa hidup mereka
dan sekitar 1% akan mengembangkan kanker lambung.1,2 Faktor lingkungan, genetik
inang, dan H. pylori faktor virulensi strain memainkan peran penting dalam
patogenesis PUD dan kanker lambung.2 H. pylori infeksi meningkatkan risiko
Pendarahan GI dan tukak lambung hingga tiga kali lipat hingga tujuh kali lipat.11 Tidak ada
hubungan khusus yang dibuat antara H. pylori dan dispepsia, dispepsia nonulkus (NUD),
atau penyakit refluks gastroesofageal (GERD).11,12 Namun, beberapa pasien dengan
dispepsia dan NUD mungkin mengalami perbaikan gejala dari H. pylori
pemberantasan.11 Sebaliknya, pemberantasan H. pylori dapat memperburuk gejala
GERD pada beberapa pasien, tetapi pemberantasan harus dicoba karena
risiko kanker.11 H. pylori juga terkait dengan anemia defisiensi besi, meskipun
manfaat pemberantasan masih belum diketahui.11
GAMBAR 50-2 Sejarah alam Helicobacter pylori infeksi pada patogenesis
tukak lambung dan tukak duodenum, limfoma mukosa terkait jaringan
limfoid (MALT), dan kanker lambung.

Obat Anti Inflamasi Nonsteroid

NSAID resep dan nonresep (Tabel 50-3), banyak digunakan di Amerika Serikat, dan telah
dikaitkan dengan PUD. Ada banyak bukti yang menghubungkan penggunaan NSAID
kronis (termasuk aspirin dosis rendah) dengan cedera saluran cerna bagian atas,
PUD, gastritis, dan erosi superfisial.1,14,16 Pada individu yang rentan, NSAID menyebabkan
kerusakan mukosa superfisial yang terdiri dari petechiae (intramucosal
perdarahan) dalam beberapa menit setelah menelan, dan berkembang menjadi erosi dengan

penggunaan lanjutan.8 Lesi ini biasanya sembuh dalam beberapa hari dan jarang menyebabkan
ulkus atau perdarahan GI atas akut. Ulkus yang diinduksi NSAID lebih jarang terjadi
di kerongkongan, usus halus, dan usus besar.8,9 Mekanisme bagaimana NSAID merusak saluran GI
bagian bawah tidak jelas, tetapi enteropati dikaitkan dengan perdarahan saluran cerna bagian
bawah.

TABEL 50-3 NSAID dan COX-2 Inhibitor terpilih

Tabel 50-4 daftar faktor risiko yang terkait dengan ulkus yang diinduksi NSAID dan
komplikasi GI atas. Kombinasi faktor memberikan risiko tambahan.8,9,17,18
Usia lanjut merupakan faktor risiko independen, dan kejadian NSAID-
ulkus yang diinduksi meningkat secara linier dengan usia pasien.1 Tingginya insiden
komplikasi ulkus pada individu yang lebih tua dapat dijelaskan oleh perubahan terkait
usia dalam pertahanan mukosa lambung. Risiko relatif komplikasi NSAID meningkat
untuk pasien dengan tukak lambung sebelumnya dan mungkin setinggi 14 kali lipat
pada mereka yang memiliki riwayat komplikasi terkait ulkus.1,19 Meskipun risiko
komplikasi ulkus paling besar selama beberapa bulan pertama setelah memulai
terapi NSAID terus menerus, tidak hilang dengan pengobatan jangka panjang.4

TABEL 50-4 Faktor Risiko Terkait dengan Ulkus yang Diinduksi NSAID dan
Komplikasi GI AtasA
 Ulkus NSAID dan komplikasi terkait tergantung pada dosis, durasi
penggunaan, dan jenis NSAID. Meskipun dosis penting, dosis rendah
NSAID nonresep dan aspirin dosis kardioprotektif rendah (81-325
mg/hari) meningkatkan risiko pembentukan ulkus1,4.9,18 Faktor-faktor seperti potensi NSAID,
durasi efek yang lebih lama, dan kecenderungan yang lebih besar untuk menghambat isoenzim
siklooksigenase-1 (COX-1) versus siklooksigenase-2 (COX-2) dikaitkan dengan
peningkatan risiko (lihat Tabel 50-3).1,4,9,20 Dispepsia terkait NSAID, dengan sendirinya, tidak
berkorelasi langsung dengan cedera mukosa atau kejadian klinis. Namun, dispepsia onset baru,
perubahan keparahan, atau dispepsia yang tidak berkurang dengan antiulcer
obat mungkin menyarankan ulkus atau komplikasi ulkus.1 Nonasetilasi
salisilat (misalnya, salsalat) dapat dikaitkan dengan penurunan toksisitas GI.1,9,15
Aspirin dengan buffer atau salut enterik tidak memberikan perlindungan tambahan dari GI bagian atas

acara.9,15 Ulkus NSAID dan risiko komplikasi GI meningkat dengan penggunaan

beberapa NSAID atau penggunaan bersamaan aspirin dosis rendah, bifosfonat
oral, kortikosteroid, antikoagulan, obat antiplatelet, dan selektif
inhibitor reuptake serotonin.18,20,23 Risiko komplikasi GI terkait ulkus lebih besar
ketika NSAID atau inhibitor COX-2 (lihat Tabel 50-3) adalah
diberikan bersama dengan aspirin dosis rendah daripada jika salah satu obat diminum sendiri.18
NSAID juga dapat mengurangi efek antiplatelet aspirin, meskipun NSAID bervariasi
dalam efeknya pada fungsi trombosit. Kortikosteroid, bila digunakan sendiri, tidak
mempotensiasi risiko ulkus atau komplikasi, tetapi risiko relatif meningkat
dua kali lipat pada pengguna kortikosteroid yang juga menggunakan NSAID bersamaan.23 Risiko
relatif perdarahan GI meningkat hingga 20 kali lipat ketika NSAID diambil bersamaan dengan
antikoagulan (misalnya, warfarin) dan hingga enam kali lipat dengan antikoagulan.
penggunaan bersamaan inhibitor reuptake serotonin.21,23 Pemberian bersama clopidogrel dalam
kombinasi dengan aspirin, NSAID, atau antikoagulan secara signifikan meningkatkan risiko
perdarahan GI dibandingkan dengan salah satu agen yang diminum
sendiri.14 Bahkan ketika diresepkan sebagai monoterapi, clopidogrel meningkatkan risiko
perdarahan ulang untuk pasien dengan riwayat ulkus perdarahan.24 Prasugrel dan ticagrelor
memiliki penghambatan platelet poten yang lebih besar daripada clopidogrel dan
dikaitkan dengan risiko perdarahan yang lebih besar.22,25
H. pylori dan NSAID bertindak secara independen untuk meningkatkan risiko ulkus dan
perdarahan terkait dan tampaknya memiliki efek aditif.11 Dengan demikian, kejadian
ulkus peptikum lebih tinggi pada H. pylori-pengguna NSAID positif. ApakahH. pylori
infeksi sebenarnya merupakan faktor risiko tukak NSAID masih kontroversial.11
Namun, eradikasi dilaporkan dapat mengurangi kejadian tukak lambung jika
dilakukan sebelum memulai NSAID tetapi tidak mengurangi risiko bagi pasien.
yang sebelumnya menggunakan NSAID.11

Merokok
Merokok telah dikaitkan dengan PUD, tetapi tidak pasti apakah merokok menyebabkan tukak
lambung. Prevalensi penyakit maag hampir dua kali lipat pada perokok dan mantan perokok
(11,4% dan 11,5%) dibandingkan dengan mereka yang tidak pernah merokok (6%). Risiko tukak
lambung paling besar pada perokok dengan penggunaan sehari-hari yang besar, tetapi
risiko maag adalah sederhana bila kurang dari 10 batang rokok yang dihisap per hari.26
Merokok mengganggu penyembuhan ulkus, meningkatkan kekambuhan ulkus,
dan meningkatkan risiko ulkus. Namun, mekanisme yang mendasari merokok
memberikan efek samping ini masih belum jelas. Mekanisme yang mungkin
termasuk iskemia mukosa, penghambatan sekresi bikarbonat pankreas, dan
peningkatan asam lambung dan sekresi lendir, tetapi efek ini
tidak konsisten.27

Stres Psikologis
Stres psikososial dapat mempengaruhi patogenesis PUD, tetapi sulit
untuk menentukan apakah paparan stres sudah ada sebelumnya
perkembangan ulkus.28 Pengamatan klinis menunjukkan bahwa pasien maag dipengaruhi oleh
peristiwa kehidupan yang penuh tekanan. Namun, hasil dari uji coba terkontrol saling
bertentangan dan gagal untuk mendokumentasikan hubungan sebab-akibat. Stres emosional
dapat menyebabkan risiko perilaku seperti merokok dan penggunaan NSAID atau mengubah
respons inflamasi atau resistensi terhadapH. pylori
infeksi.28,29 Peran stres dan bagaimana hal itu mempengaruhi PUD adalah kompleks dan mungkin
multifaktorial.

Faktor Diet
Efek diet dan nutrisi pada patofisiologi PUD tidak pasti. Minuman berkarbonasi,
kopi, teh, bir, susu, dan rempah-rempah sering menyebabkan dispepsia,
tetapi tampaknya tidak meningkatkan risiko PUD.1 Intervensi diet seperti diet hambar
atau dibatasi tidak mengubah frekuensi kekambuhan ulkus. Meskipun kafein adalah
stimulan asam lambung, konstituen dalam kopi atau teh tanpa kafein, minuman
berkarbonasi bebas kafein, bir, dan anggur juga dapat meningkatkan sekresi asam
lambung. Dalam konsentrasi tinggi, konsumsi alkohol dikaitkan dengan kerusakan
mukosa lambung akut dan perdarahan GI atas; namun, ada
cukup bukti untuk mengkonfirmasi bahwa alkohol menyebabkan bisul.1

PATOFISIOLOGI
Patofisiologi tukak lambung dan duodenum ditentukan oleh keseimbangan antara
agresif (asam lambung dan pepsin) dan protektif (pertahanan mukosa).
dan perbaikan) faktor.1 Asam lambung disekresikan oleh sel parietal, yang mengandung
reseptor histamin, gastrin, dan asetilkolin.1 Asam (juga H. pyloriinfeksi dan
penggunaan NSAID) merupakan faktor independen yang berkontribusi terhadap
gangguan integritas mukosa.1 Sekresi asam meningkat pada pasien dengan
tukak duodenum dan mungkin merupakan konsekuensi dari H. pylori infeksi.30 Sebaliknya, pasien
dengan tukak lambung biasanya memiliki tingkat sekresi asam yang normal atau berkurang
(hipoklorhidria).
Jumlah asam yang disekresikan di bawah kondisi basal atau puasa disebut sebagai
keluaran asam basal (BAO); setelah stimulasi maksimal, keluaran asam maksimal
(MAO).1 Sekresi asam basal dan maksimal bervariasi dengan waktu dan keadaan
psikologis individu, usia, jenis kelamin, dan status kesehatan. BAO mengikuti
ritme sirkadian, dengan sekresi asam tertinggi terjadi pada malam hari dan
terendah di pagi hari. Peningkatan rasio BAO:MAO menunjukkan keadaan
hipersekresi basal seperti ZES.
Pepsin merupakan kofaktor enzim penting dalam aktivitas proteolitik yang terlibat dalam
pembentukan ulkus. Pepsinogen, prekursor pepsin yang tidak aktif, disekresikan oleh sel-sel
utama di fundus lambungGambar 50-1). Aktivitas pepsin ditentukan oleh pH karena diaktifkan
oleh pH asam (pH optimal 1,8-3,5), tidak aktif secara reversibel pada pH 4, dan dihancurkan
secara ireversibel pada pH 7.
Sekresi mukus dan bikarbonat, pertahanan sel epitel intrinsik, dan
aliran darah mukosa melindungi mukosa gastroduodenal dari
zat endogen dan eksogen.1 Sifat kental dan pH yang mendekati netral dari sawar mukus-
bikarbonat melindungi lambung dari kandungan asam dalam lumen lambung. Perbaikan
mukosa setelah cedera berhubungan dengan restitusi, pertumbuhan, dan regenerasi sel
epitel. Produksi prostaglandin endogen (PG) memfasilitasi integritas dan perbaikan mukosa.
Syaratperlindungan sitop sering digunakan untuk menggambarkan proses ini, tetapi
pertahanan mukosa dan perlindungan mukosaadalah istilah yang lebih akurat, karena PG
mencegah cedera mukosa yang dalam dan tidak dangkal
kerusakan sel individu.8,31 Hiperemia lambung dan peningkatan sintesis PG
mencirikan sitoprotektif adaptif, adaptasi jangka pendek sel mukosa terhadap iritan
topikal ringan yang memungkinkan lambung untuk awalnya menahan efek merusak
dari iritan. Perubahan pertahanan mukosa yang diinduksi oleh
H. pylori atau NSAID adalah kofaktor yang paling penting dalam pembentukan peptikum
borok.8,32

Helicobacter pylori
Pada orang yang terinfeksi, H. pylori berada di antara lapisan mukus lambung dan sel
epitel permukaan, atau lokasi di mana epitel tipe lambung ditemukan. Bentuk spiral
dan flagel memungkinkannya untuk berpindah dari lumen lambung, di mana pH
rendah, ke lapisan lendir, di mana pH lokal netral.H. pylorimenghasilkan sejumlah
besar urease, yang menghidrolisis urea dalam jus lambung dan mengubahnya
menjadi amonia dan karbon dioksida. Efek buffer lokal amonia menciptakan
lingkungan mikro netral di dalam dan di sekitar bakteri, melindunginya dari efek
mematikan asam lambung.H. pylori juga menghasilkan protein penghambat asam,
yang memungkinkannya beradaptasi dengan lingkungan pH rendah lambung.

H. pylori mengikat epitel tipe lambung dengan alas kepatuhan, yang

mencegah organisme ditumpahkan selama pergantian sel dan sekresi lendir.
Kolonisasi antrum dan corpus (tubuh) lambung dikaitkan dengan tukak lambung dan kanker.
Organisme antral mengkolonisasi jaringan lambung yang berkembang di duodenum sekunder
terhadap perubahan asam lambung atau sekresi bikarbonat yang mengarah ke ulkus duodenum
(lihatGambar 50-2). MeskipunH. pylori menyebabkan peradangan mukosa lambung kronis pada
semua individu yang terinfeksi, hanya sebagian kecil yang sebenarnya
mengembangkan ulkus atau kanker lambung.1 Perbedaan hasil klinis yang
beragam terkait dengan variasi patogenisitas bakteri dan kerentanan
pejamu.
Enzim bakteri (urease, lipase, dan protease), perlekatan bakteri, dan
H. pylori faktor virulensi menghasilkan cedera mukosa lambung. Lipase dan protease
mendegradasi mukus lambung, amonia yang dihasilkan oleh urease dapat menjadi toksik bagi
sel epitel lambung, dan perlekatan bakteri meningkatkan penyerapan toksin ke dalam sel
epitel lambung.H. pylori menginduksi inflamasi lambung dengan mengubah respon inflamasi
pejamu dan merusak sel epitel secara langsung melalui mekanisme imun yang diperantarai
sel atau secara tidak langsung oleh neutrofil atau makrofag yang teraktivasi yang mencoba
memfagosit bakteri atau produk bakteri. Namun,
H. pylori strain secara genetik beragam dan menjelaskan perbedaan dalam adaptasi
dalam host manusia. Dua yang paling penting adalah cytotoxin-associated gene protein
(CagA) dan vacuolating cytotoxin (VacA). Sekitar 60% dariH. pyloristrain di Amerika Serikat
memiliki CagA, tetapi strain CagA-positif meningkatkan risiko PUD parah, gastritis, dan
kanker lambung dibandingkan dengan strain CagA-negatif. Kode gen VacA untuk
sitotoksin VacA, toksin vakuola. Meskipun VacA hadir di sebagian besarH. pylori strain,
strain bervariasi dalam sitotoksisitas dan peningkatan risiko tukak lambung dan kanker
lambung. Polimorfisme pejamu merupakan penanda penting kerentanan penyakit dan
dapat mengidentifikasi pasien berisiko tinggi.

Obat Anti Inflamasi Nonsteroid

NSAID, termasuk aspirin (lihat Tabel 50-3), menyebabkan kerusakan mukosa lambung
oleh mekanisme lokal dan sistemik, tetapi penghambatan sistemik mukosa endogen
Sintesis PG diyakini sebagai mekanisme utama.4 Onset cedera diprakarsai oleh
sifat asam dari banyak NSAID sementara penghambatan sistemik PG pelindung
membatasi kemampuan mukosa untuk bertahan melawan
cedera dan dengan demikian memainkan peran utama dalam pengembangan tukak lambung.4
NSAID asam (misalnya, aspirin) memiliki sifat iritasi topikal dan mereka menurunkan
hidrofobisitas lapisan gel mukosa di mukosa lambung. Kebanyakan NSAID nonaspirin
memiliki efek iritasi topikal, tetapi aspirin adalah yang paling merusak. Meskipun
prodrug NSAID, tablet aspirin salut enterik, turunan salisilat,
dan preparat parenteral atau rektal berhubungan dengan cedera mukosa lambung yang
kurang akut, mereka dapat menyebabkan ulkus dan komplikasi GI terkait karena
penghambatan sistemik PG endogen.
COX adalah enzim pembatas kecepatan dalam konversi asam arakidonat menjadi PG
dan dihambat oleh NSAID (Gambar 50-3). Dua isoform COX serupa telah diidentifikasi:
COX-1 ditemukan di sebagian besar jaringan tubuh, termasuk lambung, ginjal, usus, dan
trombosit; COX-2 tidak terdeteksi di sebagian besar jaringan dalam kondisi fisiologis
normal, tetapi ekspresinya dapat diinduksi selama inflamasi akut dan artritis.Gambar 50-4
). COX-1 menghasilkan PG pelindung yang mengatur proses fisiologis seperti integritas
mukosa GI, homeostasis trombosit, dan fungsi ginjal. COX-2 diinduksi (tidak diatur) oleh
rangsangan inflamasi seperti sitokin dan menghasilkan PG yang terlibat dengan
peradangan, demam, dan nyeri. Hal ini juga secara konstitusional diekspresikan dalam
organ seperti otak, ginjal, dan saluran reproduksi. Efek samping (misalnya, GI atau
toksisitas ginjal) dari NSAID terutama terkait dengan penghambatan COX-1, sedangkan
tindakan anti-inflamasi terutama dihasilkan dari penghambatan NSAID

COX-2.8
GAMBAR 50-3 Metabolisme asam arakidonat setelah dilepaskan dari fosfolipid
membran. Panah patah menunjukkan efek penghambatan. (ASA, aspirin; HPETE,
asam hidroperoksieikosatetraenoat; NSAID, obat antiinflamasi nonsteroid; PG,
prostaglandin.)

GAMBAR 50-4 Distribusi jaringan dan aksi isoenzim siklooksigenase (COX). Obat
antiinflamasi nonsteroid (NSAID) nonselektif termasuk aspirin (ASA) menghambat
COX-1 dan COX-2 dalam berbagai tingkat; Inhibitor COX-2 hanya menghambat
COX-2. Panah patah menunjukkan efek penghambatan.

Rasio penghambatan COX-1-ke-COX-2 menentukan toksisitas GI relatif dari NSAID

tertentu. NSAID nonselektif, termasuk aspirin (lihatTabel 50-3), menghambat COX-1 dan
COX-2 dalam berbagai derajat dan berhubungan dengan peningkatan kecenderungan
untuk menyebabkan tukak lambung. Sebaliknya, inhibitor COX-2 selektif secara istimewa
menghambat COX-2 in vitro menghasilkan penurunan risiko ulkus dan komplikasi GI
terkait (lihatTabel 50-3). Selektivitas untuk isoenzim COX-2 bervariasi di antara NSAID.
Celecoxib, meloxicam, etodolac, dan nabumetone dianggap hanya selektif sebagian dan
memiliki risiko komplikasi GI lebih besar dibandingkan dengan rofecoxib dan
valdecoxib50. Penambahan aspirin ke inhibitor COX-2 selektif mengurangi manfaat
penyembuhan ulkus dan meningkatkan
risiko maag.9 Aspirin dan NSAID non-aspirin secara ireversibel menghambat COX-1 trombosit,
mengakibatkan penurunan agregasi trombosit dan waktu perdarahan yang berkepanjangan,
sehingga meningkatkan potensi perdarahan GI atas dan bawah. Pemberian bersama NSAID
dapat mengurangi efek antiplatelet aspirin. Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, dan obat-obatan
terkait yang mempengaruhi agregasi trombosit tidak menyebabkan borok, tetapi dapat
mengganggu penyembuhan erosi lambung yang menyebabkan ulserasi
dan berdarah.14,22,25,33

Komplikasi
Komplikasi PUD kronis yang paling serius dan mengancam jiwa adalah GI bagian atas
perdarahan, perforasi, dan obstruksi.34 Perdarahan ulkus peptikum, yang disebabkan
oleh erosi ulkus ke dalam arteri, adalah penyebab paling umum dari non-varises.
perdarahan GI atas, terjadi pada 26% hingga 59% pasien.35 Ini mungkin gaib (tersembunyi) dan
berbahaya atau mungkin muncul sebagai melena (tinja berwarna hitam) atau hematemesis (muntah
darah). Penggunaan NSAID (terutama pada orang dewasa yang lebih tua) adalah faktor risiko yang
paling penting untuk perdarahan GI atas. Mortalitas tertinggi pada pasien dengan perdarahan yang
tidak terkontrol atau yang mengalami perdarahan ulang setelah kejadian pertama
pendarahan telah berhenti (lihat bagian “Pendarahan Gastrointestinal Bagian Atas” di bawah).35
Perforasi lambung ke dalam rongga peritoneum adalah yang paling umum kedua
komplikasi terkait ulkus, terjadi pada hingga 7% pasien dengan PUD.34
Tergantung pada lokasi, ulkus dapat menembus ke dalam struktur yang berdekatan
(pankreas, saluran empedu, atau hati) daripada membuka dengan bebas ke dalam rongga.
Meskipun insiden ulkus peptikum perforasi telah menurun dengan ketersediaan PPI,
mortalitas dan morbiditas tetap tinggi. Mortalitas dapat berkisar dari 1,3% hingga 20% dan
morbiditas juga meningkat (20%-50%) di antara pasien yang membutuhkan intervensi bedah
untuk ulkus peptikum perforasi. Nyeri perforasi biasanya tiba-tiba, tajam, dan parah, dimulai
pertama kali di epigastrium, tetapi dengan cepat menyebar ke seluruh perut. Kebanyakan
pasien mengalami gejala maag sebelum perforasi; namun, pasien yang lebih tua yang
mengalami perforasi terkait dengan penggunaan NSAID mungkin tidak menunjukkan gejala.
Duodenum dapat menyempit akibat peradangan kronis dan bekas luka dari bisul,
mengakibatkan obstruksi saluran keluar lambung. Meskipun obstruksi saluran keluar
lambung jarang terjadi, pasien sering datang dengan muntah parah dan

hematemesis.20 Perforasi, penetrasi, dan obstruksi saluran keluar lambung paling sering
terjadi pada PUD yang berlangsung lama.
PRESENTASI KLINIS
Ada variabilitas yang signifikan dalam presentasi klinis PUD tergantung pada tingkat keparahan
nyeri epigastrium dan adanya komplikasi (Tabel 50-5). Nyeri yang berhubungan dengan ulkus
duodenum sering terjadi 1 sampai 3 jam setelah makan dan biasanya hilang dengan makanan,
tetapi ini bervariasi. Makanan dapat memicu atau menonjolkan nyeri tukak lambung. Antasida
biasanya memberikan pereda nyeri segera pada sebagian besar pasien maag. Nyeri biasanya
berkurang atau hilang selama pengobatan; namun, kekambuhan nyeri epigastrium setelah
penyembuhan sering menunjukkan ulkus yang tidak sembuh atau berulang.

TABEL 50-5 Presentasi Klinis PUD

 Ada atau tidak adanya nyeri epigastrium tidak menentukan ulkus dan
penyembuhan ulkus tidak selalu membuat pasien asimtomatik. Gejala mungkin tetap
ada karena sensitisasi saraf aferen sebagai respons terhadap cedera mukosa.
Sebaliknya, tidak adanya rasa sakit tidak menghalangi diagnosis ulkus terutama pada
orang tua yang mungkin datang dengan komplikasi ulkus "diam" yang mungkin
terkait dengan perbedaan cara orang tua merasakan nyeri atau efek analgesik
NSAID.
Dispepsia saja memiliki nilai klinis yang kecil ketika menilai subset pasien
yang paling mungkin menderita maag. Pasien yang memakai NSAID sering melaporkan
dispepsia, tetapi gejala ini tidak selalu berkorelasi dengan ulkus. Dispepsia nonulkus,
atau NUD, mengacu pada tidak adanya ulkus pada endoskopi pada pasien
dengan gejala seperti maag.36 H. pylori gastritis atau duodenitis dapat menyebabkan
gejala seperti ulkus tanpa adanya ulkus peptikum. Tidak ada satu tanda atau gejala yang
membedakan antaraH. pylori-ulkus positif dan yang diinduksi NSAID.

Diagnosa
Gejala PUD tidak spesifik dan memiliki nilai prediksi yang terbatas untuk
diagnosis. Diagnosis PUD tergantung pada visualisasi kawah ulkus (lihat
Tabel 50-5).4,20 Endoskopi bagian atas telah menggantikan radiografi sebagai prosedur
diagnostik pilihan karena memberikan diagnosis yang lebih akurat dan memungkinkan
visualisasi langsung dari ulkus dan implementasi manuver terapeutik untuk mengontrol
perdarahan seperti injeksi epinefrin atau pemasangan klip hemostatik.

Tes untuk Helicobacter pylori

Diagnosis dari H. pylori Infeksi dapat dilakukan dengan menggunakan endoskopi atau
Tes nonendoskopi (Tabel 50-6).4,11,20,37 Semua pasien dengan PUD aktif, riwayat PUD
sebelumnya tanpa dokumentasi pengobatan sebelumnya, limfoma MALT lambung derajat
rendah atau riwayat reseksi endoskopi untuk kanker lambung dini harus diperiksa.
diuji untuk H. pylori.11 Pengujian yang memerlukan endoskopi bagian atas bersifat invasif, lebih mahal,
dan biasanya memerlukan biopsi mukosa untuk pemeriksaan histologi, kultur, atau deteksi aktivitas
urease. Sistem Sydney yang diperbarui merekomendasikan untuk mengambil lima sampel jaringan dari
tempat yang berbeda di dalam perut, karena distribusi yang tidak merata dari
H. pylori infeksi dapat menyebabkan hasil negatif palsu.38 Karena antibiotik,
termasuk garam bismut, dan penghambat pompa proton (PPI) dapat menurunkan
sensitivitas tes urease cepat, mereka harus ditahan sebelum endoskopi.
pengujian selama 4 minggu dan 2 minggu, masing-masing.11,37,39 Jika pasien telah
menggunakan obat-obatan ini, maka biopsi lambung untuk histologi lebih disukai.37

TABEL 50-6 Tes untuk Deteksi Helicobacter pylori

 Tes nonendoskopi (tes napas urea [UBT], tes deteksi antibodi serologis, dan tes
antigen tinja) dapat mengidentifikasi infeksi aktif atau mendeteksi antibodi (lihat
Tabel 50-6) dan kurang invasif, lebih nyaman, dan lebih murah daripada
tes endoskopi.11,20,37 Namun, tes antibodi tidak membedakan antara infeksi
aktif dan sebelumnya diberantas H. pylori.
UBT adalah tes non-invasif yang paling akurat dan didasarkan pada: H. pylori
aktivitas urease.38 NS 13Karbon (isotop nonradioaktif) dan 14Karbon
(isotop radioaktif) tes mengharuskan pasien menelan urea berlabel radio, yang
kemudian dihidrolisis oleh H. pylori (jika ada di perut) menjadi amonia dan bikarbonat
berlabel radio. Bikarbonat radiolabeled diserap dalam darah dan diekskresikan dalam
napas. Selain non-invasif, keuntungan lain dari UBT dibandingkan biopsi adalah
mengatasi kemungkinan kesalahan pengambilan sampel yang terkait
dengan biopsi endoskopik sekunder untuk distribusi yang tidak teratur dari H. pylori.38 Tes
antigen tinja lebih murah dan lebih mudah dilakukan daripada UBT, dan mungkin berguna
pada anak-anak.
Tes serologi adalah alternatif yang hemat biaya untuk diagnosis awal H. pylori infeksi
pada pasien yang tidak diobati. Antibodi terhadapH. pylori biasanya berkembang sekitar
3 minggu setelah infeksi dan tetap ada setelah eradikasi berhasil. Oleh karena itu,
serologi tidak boleh digunakan untuk mengkonfirmasiH. pylori pemberantasan. Tes
berbasis kantor lebih murah, tersedia secara luas, dan memberikan hasil yang cepat,
tetapi hasilnya kurang akurat dan lebih bervariasi daripada tes berbasis laboratorium.
Tes antibodi saliva dan urin sedang diselidiki.
Pengujian untuk H. pylori hanya direkomendasikan jika terapi eradikasi
direncanakan. Tes antibodi serologis adalah pilihan yang masuk akal jika endoskopi
tidak direncanakan. Akurasi diagnostik dariH. pylori tes untuk pasien dengan
perdarahan ulkus aktif telah dipertanyakan karena potensi hasil negatif palsu. Namun,
tes berbasis biopsi endoskopi seperti tes urease cepat memiliki tingkat spesifisitas
yang tinggi pada pasien ini (lihat bagian “Peptic Ulcer-Terkait
Berdarah").11
Konfirmasi pemberantasan diindikasikan setelah perawatan kapan pun H. pylori adalah
diidentifikasi dan diobati.11Tes berbasis biopsi endoskopi, UBT dan antigen tinja adalah tes yang
direkomendasikan untuk mengkonfirmasi H. pylori pemberantasan. Pengujian untuk eradikasi
harus ditunda setidaknya 4 minggu setelah antibiotik selesai dan setelah PPI dihentikan selama 2
minggu untuk menghindari bakteri yang membingungkan.
penindasan dengan pemberantasan.11

Perjalanan Klinis dan Prognosis

PUD ditandai dengan periode eksaserbasi dan remisi.1 Nyeri ulkus biasanya dikenali dan
episodik, tetapi gejalanya bervariasi, terutama pada orang dewasa yang lebih tua dan
untuk pasien yang memakai NSAID. Obat antiulkus, termasuk antagonis reseptor
histamin-2 (H2RA), PPI, dan sukralfat, meredakan gejala, mempercepat penyembuhan
ulkus, dan mengurangi risiko kekambuhan ulkus, tetapi tidak menyembuhkan penyakit.
Ulkus duodenum dan lambung berulang kecuali penyebab yang mendasarinya (H. pylori
atau NSAID) ditangani. BerhasilH. pylori
eradikasi secara nyata mengurangi kekambuhan dan komplikasi ulkus. Ko-terapi
profilaksis atau inhibitor COX-2 menurunkan risiko kejadian GI atas untuk pasien yang
memakai NSAID. Perdarahan GI, perforasi, dan obstruksi tetap merupakan komplikasi
yang mengganggu dari PUD kronis. Mortalitas untuk pasien dengan tukak lambung
sedikit lebih tinggi daripada tukak duodenum dan populasi umum. Perkembangan kanker
lambung diH. pylori– individu yang terinfeksi adalah proses lambat yang terjadi selama 20
hingga 40 tahun dan dikaitkan dengan risiko seumur hidup untuk
kurang dari 1%.13

PERLAKUAN
Pendekatan Umum untuk Pengobatan
Pengobatan PUD bervariasi tergantung pada etiologi ulkus (H. pylori atau NSAID), apakah
ulkus ini awal atau berulang, dan apakah komplikasi telah terjadi (Gambar 50-5). Pengobatan
ditujukan untuk meredakan nyeri maag, menyembuhkan maag, mencegah kekambuhan
maag, dan mengurangi komplikasi terkait maag. Antimikroba dalam kombinasi dengan obat
antisekresi (PPI atau H2RA) membasmiH. pylori infeksi memungkinkan untuk penyembuhan
ulkus dan menghilangkan gejala ulkus. PPI mempercepat penyembuhan ulkus dan
memberikan bantuan gejala yang lebih efektif dibandingkan dengan H2RA atau sukralfat, dan
lebih disukai untuk penyembuhanH. pylori- Ulkus akibat NSAID negatif. Pada pasien yang
memakai NSAID untuk nyeri, agen alternatif seperti asetaminofen atau salisilat nonasetat
(misalnya, salsalat) harus digunakan untuk menghilangkan rasa sakit bila memungkinkan.
Pasien yang membutuhkan kelanjutan terapi NSAID dengan risiko tinggi mengembangkan
tukak lambung harus dialihkan ke NSAID penghambat COX-2 selektif atau menerima koterapi
profilaksis untuk mengurangi risiko tukak dan komplikasi terkait.
GAMBAR 50-5 Algoritma. Pedoman untuk evaluasi dan manajemen pasien yang
datang dengan gejala dispepsia atau seperti maag. (COX-2, siklooksigenase-2;
GERD, penyakit refluks gastroesofageal; H2RA, H2-reseptor
antagonis; NSAID, obat antiinflamasi nonsteroid; NUD, dispepsia
nonulkus; PPI, penghambat pompa proton.)

Modifikasi diet dapat dipertimbangkan untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi
makanan dan minuman tertentu. Modifikasi gaya hidup seperti mengurangi stres dan
berhenti merokok dianjurkan. Pembedahan jarang diperlukan dan hanya digunakan
untuk pasien dengan komplikasi terkait ulkus.40

Hasil yang diinginkan

Tujuan pasien dengan PUD, apapun penyebabnya, adalah untuk meredakan gejala maag,
menyembuhkan maag, dan mencegah kekambuhan. Pada pasien dengan ulkus yang diinduksi
NSAID, penghentian agen penyebab dan pertimbangan yang cermat tentang perlunya terapi
NSAID lanjutan dapat mengurangi risiko kekambuhan ulkus. Di dalamH. pylori–Pasien positif
dengan ulkus aktif, ulkus yang didokumentasikan sebelumnya, atau riwayat komplikasi terkait
ulkus, tujuannya adalah untuk memberantas H. pylori, menyembuhkan maag, dan menyembuhkan
penyakit. Pemberantasan yang berhasil menyembuhkan bisul dan mengurangi risiko kekambuhan
bagi sebagian besar pasien.

Terapi Nonfarmakologi
Modifikasi gaya hidup, termasuk pengurangan stres dan berhenti merokok,
harus dilaksanakan pada pasien dengan PUD. Tidak ada diet khusus yang direkomendasikan
untuk pasien dengan PUD saat ini atau riwayat; namun, pasien harus menghindari makanan
dan minuman (misalnya, makanan pedas, kafein, dan alkohol) yang menyebabkan dispepsia
atau yang memperparah gejala maag. Operasi elektif untuk PUD jarang dilakukan saat ini
karena manajemen medis yang sangat efektif. Pembedahan darurat untuk pasien dengan
komplikasi terkait ulkus, termasuk perdarahan, perforasi, atau
obstruksi, diperlukan pada sekitar 7% pasien rawat inap.40 Secara historis,
prosedur bedah seperti vagotomi dengan piloroplasti atau vagotomi dengan
antrektomi dilakukan untuk kasus kegagalan perawatan medis.1 Vagotomi (sel trunkal,
selektif, atau parietal) menghambat stimulasi vagal asam lambung. Sebuah vagotomi
trunkal atau selektif sering mengakibatkan disfungsi lambung pasca operasi dan
memerlukan piloroplasti atau antrektomi untuk memfasilitasi drainase lambung. Ketika
antrektomi dilakukan, perut yang tersisa adalah
dianastomosis dengan duodenum (Billroth I) atau dengan jejunum (Billroth II). Sebuah
vagotomi tidak diperlukan ketika antrektomi dilakukan untuk tukak lambung.
Konsekuensi pascaoperasi termasuk diare pascavagotomi, sindrom dumping, anemia,
dan ulserasi berulang.

Proses Perawatan Pasien Penyakit Ulkus Peptikum (PUD)

Mengumpulkan

• Karakteristik pasien (misalnya, usia, jenis kelamin, hamil)

• Riwayat kesehatan pasien (pribadi dan keluarga) terutama riwayat penyakit sebelumnya H.
pylori infeksi, ulkus peptikum sebelumnya, atau gangguan GI atas sebelumnya (lihatTabel
50-4)

• Riwayat sosial (misalnya, penggunaan tembakau dan etanol) serta prosedur medis
baru-baru ini dan tingkat stres (lihat Tabel 50-2)

• Obat-obatan saat ini, terutama NSAID (nonresep dan

 resep) penggunaan penghambat pompa proton (PPI) tanpa resep, perawatan
refluks asam lainnya, antikoagulan, dan obat antiplatelet. Jika penggunaan NSAID
sebelumnya, perhatikan obat, dosis, dan durasi penggunaan
• Nyeri: ada atau tidaknya, peringkat (1-10), kualitas, dan lokasi (lihat Tabel
50-5)
• Data Objektif
Tekanan darah (BP), denyut jantung (HR), laju pernapasan (RR), tinggi badan, berat
badan, O2-kejenuhan

Laboratorium termasuk hemoglobin (Hgb), hematokrit, studi sekretori asam

lambung, dan hemokult tinja
Urea breath test (UBT) untuk mendeteksi H. pylori. Kultur tindak lanjut dengan
endoskopi direkomendasikan (lihatTabel 50-6)
Studi pencitraan: Endoskopi bagian atas

Menilai
• Stabilitas hemodinamik (misalnya, TD sistolik >90 mm Hg, Hr >110 bpm, O2 duduk
<90% [0,90])
• Adanya perdarahan lambung aktif berdasarkan studi pencitraan
• Adanya faktor pemicu perdarahan GI (trombosit rendah, penggunaan antikoagulan/
antiplatelet, penggunaan NSAID, usia> 65, operasi baru-baru ini, komorbiditas berat
misalnya penyakit kardiovaskular) (lihat Tabel 50-4)

• Ada/tidak ada H. pylori

• Status emosional (misalnya, kecemasan, depresi, tingkat stres)
• Kemampuan/kesediaan untuk membayar pilihan pengobatan maag
• Kemampuan/kesediaan untuk menghentikan NSAID dan beralih ke pereda
nyeri lain, jika ada
• Kemampuan/kemauan untuk mendapatkan tes pemantauan laboratorium (misalnya, H. pyloristatus
untuk mengkonfirmasi pemberantasan) (lihat Tabel 50-7)

• Kemampuan/kesediaan untuk mengikuti beberapa rejimen obat selama 10 sampai 14 hari, dengan
beberapa dosis yang harus diambil pada waktu tertentu

Rencana

• Regimen terapi obat berdasarkan klasifikasi ulkus dan toleransi antibiotik

pasien (misalnya, alergi penisilin) (lihat)
 • Edukasi pasien (misalnya, tujuan pengobatan, modifikasi pola makan
dan gaya hidup, informasi spesifik obat, pemberian obat)
• Pemantauan diri untuk resolusi gejala seperti nyeri epigastrium,
dispepsia, kapan harus mencari perhatian medis darurat

Melaksanakan*

• Berikan pendidikan pasien mengenai semua elemen rencana perawatan

• Gunakan wawancara motivasi dan strategi pembinaan untuk memaksimalkan
kepatuhan

• Jadwalkan tindak lanjut (endoskopi H. pylori kultur, tes laboratorium: CBC,

elektrolit serum, fungsi ginjal/hati; LihatTabel 5-10)

Tindak lanjut: Pantau dan Evaluasi

• Resolusi gejala PUD seperti nyeri epigastrium dan dispepsia
• Adanya efek samping (misalnya, N/V/D (PPI, H2RA, metronidazol,
antibiotik lain), sakit kepala (PPI dan H2RA)
• Kepatuhan pasien terhadap rencana pengobatan menggunakan berbagai sumber informasi
• Pantau pasien untuk gejala kekambuhan PUD, terutama jika faktor
risikonya berubah

* Berkolaborasi dengan pasien, perawat, dan profesional kesehatan lainnya.

Terapi Farmakologi
Rekomendasi
Tabel 50-7 menyajikan pedoman untuk pemberantasan infeksi di H. pylori-
individu yang positif. Tabel 50-8 daftar rejimen yang digunakan untuk memberantas H. pylori
infeksi.

TABEL 50-7 Pedoman Pemberantasan Helicobacter pylori Infeksi

TABEL 50-8 Rejimen Narkoba yang Digunakan untuk Pemberantasan Helicobacter pylori
 Regimen obat yang paling hemat biaya harus digunakan bila memungkinkan.
Beberapa terapi lini pertama direkomendasikan, tetapi terapi bismut quadruple selama 10
hingga 14 hari memiliki tingkat rekomendasi terkuat dan harus digunakan secara
istimewa. Terapi lini pertama lain yang direkomendasikan adalah terapi bersamaan (PPI,
klaritromisin, dengan amoksisilin atau metronidazol) selama 10 hingga 14 hari. Terapi
tripel klaritromisin tidak lagi direkomendasikan di area di mana:H. pyloriresistensi melebihi
15%, yang mencakup seluruh Amerika Utara. Jika pengobatan kedua diperlukan, rejimen
penyelamatan harus mengandung antibiotik yang berbeda dan pasien dengan alergi
penisilin yang dilaporkan harus dipertimbangkan untuk alergi.
pengujian.

H. pylori pengujian harus dilakukan pada pasien dengan ulkus yang diinduksi NSAID
untuk menentukan status mereka. JikaH. pylori-positif, pengobatan harus dimulai
dengan rejimen lini pertama yang direkomendasikan (lihat Tabel 50-8). JikaH. pylori
negatif, NSAID harus dihentikan, dan pasien diobati dengan PPI, H2RA, atau sukralfat
(lihat Tabel 50-9). Jika NSAID dilanjutkan, terapi bersama dengan PPI atau misoprostol
harus diterapkan. Pasien dengan risiko tertinggi tukak berulang atau komplikasi
terkait tukak harus dialihkan ke inhibitor COX-2 selektif.

TABEL 50-9 Tabel Dosis Obat

 Terapi pemeliharaan dengan PPI atau H2RA harus dibatasi pada pasien berisiko
tinggi dengan komplikasi ulkus, pasien yang gagal eradikasi, dan pasien dengan
H. pylori-ulkus negatif. Kegagalan pengobatan dikaitkan dengan kepatuhan
pengobatan yang buruk, resistensi antimikroba, penggunaan NSAID, merokok, asam
hipersekresi, atau toleransi terhadap efek antisekresi H2RA.

Pengobatan Helicobacter pylori–Bisul Positif

Bab ini berfokus pada pemberantasan H. pylori pada orang dewasa. Sebuah diskusi tentang
pengobatanH. pylori infeksi pada anak-anak ditemukan di tempat lain.41
Idealnya, pengobatan H. pylori–PUD positif harus sangat efektif, bebas dari
efek samping yang signifikan, mudah dipatuhi, dan hemat biaya. Sayangnya,
perawatan yang tersedia saat ini kurang di satu atau lebih area ini, membuat
sulit untuk mengidentifikasi rejimen pengobatan yang ideal.1 Prediktor yang paling penting
dari H. pylori pemberantasan adalah resistensi antimikroba.11 Faktor tambahan yang
mungkin juga penting termasuk durasi terapi, kepatuhan pengobatan, dan genetik
polimorfisme.42,43 Rejimen pemberantasan awal menawarkan kemungkinan pemberantasan
tertinggi; oleh karena itu, pemilihan rejimen lini pertama yang tepat adalah penting. Tidak ada
rejimen yang tersedia yang menawarkan jaminan pemberantasan 100%, dan hanya sedikit, jika
ada, rejimen yang saat ini direkomendasikan secara konsisten melebihi 90% eradikasi
studi.11,44
Tabel 50-8 merangkum rejimen obat lini pertama yang tersedia dengan obat antisekresi,
biasanya PPI, dalam kombinasi dengan beberapa antibiotik dan/atau bismut. Regimen dua
obat yang menggabungkan PPI dengan amoksisilin atau klaritromisin telah menghasilkan
tingkat pemberantasan marjinal dan variabel di Amerika Serikat dan
tidak direkomendasikan sebagai terapi lini pertama.11 Selain itu, penggunaan hanya satu
antibiotik dikaitkan dengan tingkat resistensi antimikroba yang lebih tinggi dan oleh
karena itu tidak dianjurkan. Klaritromisin, amoksisilin, metronidazol, dan tetrasiklin
memiliki aktivitas in vitro terhadapH. pylori dan telah dipelajari secara ekstensif dalam
berbagai kombinasi dan strategi dosis. Karena data yang tidak mencukupi, ampisilin tidak
boleh diganti dengan amoksisilin, doksisiklin tidak boleh diganti dengan tetrasiklin, dan
azitromisin atau eritromisin tidak boleh digunakan.
menggantikan klaritromisin.45 Garam bismut memiliki efek antimikroba
topikal.
Obat antisekresi mempercepat penyembuhan ulkus, mengurangi rasa sakit pada pasien dengan
ulkus aktif, dan meningkatkan aktivitas antibiotik dengan meningkatkan pH intragastrik dan
dengan menurunkan volume intragastrik sehingga meningkatkan konsentrasi antibiotik topikal. PPI
umumnya menghasilkan tingkat pemberantasan H. pylori yang lebih tinggi dan lebih disukai
daripada H2RA. PPI merupakan bagian integral dari rejimen dan harus diminum 30 sampai 60
menit sebelum makan (lihat Tabel 50-8). Pengobatan PPI yang berkepanjangan lebih dari 2 minggu
setelah eradikasi biasanya tidak diperlukan untuk penyembuhan ulkus. Dosis harian tunggal PPI
mungkin kurang efektif daripada dua kali sehari
dosis. Pergantian satu PPI untuk yang lain dapat diterima dan tidak meningkatkan atau
mengurangi H. pylori pemberantasan.46 H2RA tidak boleh menggantikan PPI kecuali ada
masalah tolerabilitas yang signifikan, karena H2RA dikaitkan dengan tingkat pemberantasan
yang lebih rendah. Pretreatment dengan PPI tidak mempengaruhiH. pylori
eradikasi terlepas dari durasi pretreatment.47

TABEL 5-10 Tabel Pemantauan Obat

Rejimen Tiga Obat Berbasis Proton Pump Inhibitor

Terapi triple berbasis PPI (lihat Tabel 50-8), yang pernah dianggap sebagai pengobatan
awal pilihan untuk pemberantasan H. pylori (Lihat Tabel 50-7), tidak lagi direkomendasikan
sebagai terapi lini pertama di Amerika Utara karena meningkatnya tingkat resistensi
klaritromisin (lihat bagian “Faktor yang Memprediksi Helicobacter pylori
Hasil Pemberantasan” di bawah).11,44,48,49 Terapi triple berbasis PPI tetap menjadi pilihan
di daerah di mana resistensi klaritromisin <15% dan tidak ada sebelumnya
paparan makrolida didokumentasikan.11
Jika penggunaan diindikasikan, rejimen yang menggabungkan klaritromisin dengan
amoksisilin atau metronidazol lebih efektif daripada rejimen amoksisilin-metronidazole.
Regimen klaritromisin-amoksisilin lebih disukai pada awalnya (lihatTabel 50-7), tetapi
metronidazol dapat menggantikan amoksisilin untuk alergi penisilin
pasien kecuali alkohol dikonsumsi.11,48 Dalam kebanyakan kasus, meningkatkan dosis
antibiotik tidak meningkatkan tingkat pemberantasan. Sejak rejimen pengobatan pertama
menawarkan kemungkinan tertinggiH. pylori pemberantasan, durasi yang disarankan
terapi triple adalah 14 hari.11 Durasi perawatan yang lebih pendek, termasuk 7 hingga 10 hari
kursus, tidak boleh lagi digunakan karena peningkatan resistensi dan tingkat pemberantasan
keseluruhan yang lebih rendah.11,50

Terapi Quadruple yang Mengandung Bismut

Terapi quadruple berbasis bismut (bismut salisilat, metronidazol, tetrasiklin, dan
PPI atau H2RA) (lihat Tabel 50-8) adalah opsi lini pertama yang direkomendasikan
(lihat Tabel 50-7), terutama untuk pasien yang alergi terhadap
penisilin.11 Tingkat pemberantasan rata-rata untuk terapi quadruple berbasis bismut yang
diberikan selama 10 hari adalah 91%, yang jauh lebih tinggi dibandingkan dengan PPI-
terapi triple berbasis.11 Terapi bismut quadruple selama 10 hingga 14 hari lebih unggul
daripada terapi tripel klaritromisin selama 7 hari (85% vs 73%, RR=1,17).51 Pemberantasan
harga sebanding untuk persiapan bismut berbeda yang digunakan (lihat Tabel 50-8).52
Semua obat kecuali PPI harus diminum dengan makanan dan sebelum tidur. Keterbatasan
rejimen ini termasuk dosis empat kali per hari, potensi kepatuhan pengobatan yang buruk,
dan efek samping ringan yang sering terjadi.
Terapi Sekuensial Terapi sekuensial merupakan salah satu bentuk terapi eradikasi dalam
dimana antibiotik diberikan secara berurutan dan bukan bersama-sama.11,53
Dasar terapi sekuensial adalah awalnya mengobati dengan antibiotik yang jarang
menimbulkan resistensi (misalnya, amoksisilin) untuk mengurangi beban bakteri dan
organisme resisten yang sudah ada sebelumnya yang rentan. Urutan kedua diikuti dengan
antibiotik yang berbeda (misalnya, klaritromisin dan metronidazol) untuk membunuh
organisme yang tersisa. Pengobatan biasanya terdiri dari PPI dan amoksisilin selama 5 hari
diikuti oleh PPI, klaritromisin, dan tinidazol (atau metronidazol)
untuk tambahan 5 hari (lihat Tabel 50-8).11,53,54 Meskipun rejimen ini telah mencapai
tingkat pemberantasan yang lebih unggul daripada rejimen tiga obat berbasis PPI
mengandung klaritromisin,54 rejimen memerlukan perubahan pengobatan tengah,
yang dapat berkontribusi untuk ketidakpatuhan. Meskipun menjanjikan, keuntungan
dari terapi sekuensial belum sepenuhnya divalidasi di Amerika Serikat, dan hanya
direkomendasikan secara kondisional dalam pedoman sebagai terapi pertama.
garis H. pylori terapi eradikasi (lihat Tabel 50-7).11

Terapi “Serentak” Non-Bismuth Quadruple

dan Terapi Hibrida
Terapi quadruple non-bismut, juga disebut terapi "bersamaan", adalah rejimen dengan
PPI, amoksisilin, klaritromisin, dan metronidazol yang diminum bersama pada dosis
standar selama 10 hingga 14 hari. Terapi hibrida menggabungkan strategi
terapi bersamaan dan berurutan. Pasien mengambil 7 hari terapi ganda (PPI dan
amoksisilin) diikuti oleh 7 hari terapi empat kali lipat (PPI, amoksisilin, klaritromisin, dan
metronidazol). Meskipun resistensi klaritromisin dapat berdampak pada tingkat
kemanjuran, bukti yang ada menunjukkan bahwa terapi bersamaan dan terapi hibrida
mungkin berdampak kurang dari terapi triple klaritromisin. Kedua rejimen adalah
alternatif lini pertama untuk terapi tripel klaritromisin tetapi ada
kurangnya bukti di Amerika Utara dengan rejimen ini.11

Terapi Berbasis Levofloxacin

Levofloxacin telah dipelajari sebagai lini pertama dan terapi penyelamatan untuk H. pylori
pemberantasan, tetapi data langka untuk rejimen pengobatan lini pertama berbasis
levofloxacin. Tiga rejimen menggunakan levofloxacin telah disarankan: terapi tiga levofloxacin
dengan amoksisilin dan PPI; terapi sekuensial yang dimodifikasi dengan amoksisilin 5 sampai 7
hari ditambah PPI diikuti oleh 5 sampai 7 hari levofloxacin; dan terapi empat kali lipat yang
terdiri dari levofloxacin, nitazoxanide, doksisiklin, dan PPI. Pemberantasan serupa dengan 7
hari terapi berbasis klaritromisin atau levofloksasin tiga; Namun, terapi triple berbasis
levofloxacin selama 10 sampai 14 hari adalah
lebih unggul dari terapi tripel klaritromisin selama 7 hari.51,55 Terapi sekuensial levofloxacin memiliki
tingkat eradikasi yang lebih tinggi daripada klaritromisin berbasis triple dan pooled klaritromisin
rejimen berurutan (87,8% vs 71,1%).56 Regimen quadruple lini pertama, disebut
"LOAD" yang mengandung levofloxacin, omeprazole, nitazoxanide (Alinia), dan
doksisiklin, saat ini tidak direkomendasikan dalam pedoman karena biaya dan
kekurangan data.11,57 Namun, kekhawatiran tentang penggunaan fluoroquinolones untuk mengobati
H. pylori termasuk perkembangan resistensi dan efek samping (misalnya, tendonitis dan
hepatotoksisitas).

Probiotik
Probiotik (misalnya, galur Lactobacillus dan Bifidobacterium) membatasi H. pylorikolonisasi
dan ketika diambil sebagai suplemen untuk terapi antibiotik, meningkatkan tingkat
pemberantasan dibandingkan dengan plasebo dan dapat mengurangi efek samping dari
terapi eradikasi antibiotik.58–60 Namun, pemberian probiotik saja tidak memberantas
H. pylori infeksi. Di masa depan, asupan probiotik secara teratur dapat menjadi
alternatif berbiaya rendah bagi individu yang berisiko untuk:H. pylori infeksi dan,
dalam kombinasi dengan antibiotik, meningkatkan tingkat pemberantasan. Data awal
ini mendorong dan membutuhkan lebih banyak penelitian di bidang ini.
Pemberantasan Helicobacter pylori Setelah
Kegagalan Perawatan Awal
H. pylori pemberantasan seringkali lebih sulit setelah pengobatan awal gagal dan
pemberantasan yang berhasil setelah perawatan ulang sangat bervariasi.11 Kegagalan pengobatan
harus dirujuk ke ahli gastroenterologi untuk evaluasi diagnostik lebih lanjut. Pengobatan lini kedua
(penyelamatan) harus (a) menggunakan antibiotik yang tidak digunakan selama terapi awal atau
baru-baru ini untuk infeksi lain; (b) dipandu oleh pengujian resistensi antibiotik spesifik wilayah
atau individu, jika tersedia; dan (c) menggunakan
perpanjangan durasi pengobatan hingga 10 hingga 14 hari.11 Idealnya, data kultur
dan sensitivitas atau resistensi molekuler akan tersedia untuk memandu pemilihan
rejimen penyelamatan; namun, modalitas ini jarang tersedia di Amerika Serikat dan
keputusan pengobatan empiris diperlukan. Pedoman Eropa merekomendasikan
untuk mendapatkan informasi sensitivitas antimikroba setelah upaya kedua yang
gagal untuk membasmiH. pylori. Pasien yang gagal terapi triple klaritromisin dapat
diobati dengan terapi bismut quadruple atau
rejimen tiga levofloxacin selama 14 hari (lihat Tabel 50-7).61 Terapi 10 hari
yang mengandung PPI, bismut, tetrasiklin, dan levofloxacin mencapai
tingkat pemberantasan setelah kegagalan pengobatan lini pertama dengan terapi sekuensial.62
Terapi ganda dosis tinggi menggunakan amoksisilin ditambah PPI dengan keduanya diberikan
tiga sampai empat kali sehari selama 14 hari adalah terapi yang dapat diterima.11 Regimen
penyelamatan lain yang mencakup rifabutin dan furazolidone juga efektif, tetapi ini
dibahas secara lebih rinci di tempat lain.63–65 Tes kulit penisilin sekarang direkomendasikan
untuk pasien setelah gagal satu atau dua upaya pemberantasan karena amoksisilin
merupakan komponen penting dari terapi dengan prevalensi resistensi yang rendah dan
banyak pasien yang melaporkan alergi penisilin tidak benar-benar
alergi.11,66

Faktor yang Memprediksi Helicobacter pylori Hasil

Pemberantasan
Faktor yang memprediksi sukses H. pylori eradikasi dapat dibagi menjadi
hostrelated dan H. pylori-faktor terkait. Kepatuhan obat dan faktor
farmakogenomik merupakan pertimbangan penting terkait host, dan resistensi
antibiotik adalah prediktor yang paling penting dan konsisten dariH. pylori
pemberantasan.48

Kepatuhan obat menurun dengan beberapa obat, meningkat

frekuensi pemberian, efek samping yang tidak dapat ditoleransi, dan rejimen obat yang mahal
—semuanya dapat menjadi masalah dengan pilihan pengobatan yang saat ini
direkomendasikan. Tolerabilitas bervariasi dengan rejimen yang berbeda, tetapi efek samping
yang umum termasuk mual, muntah, sakit perut, diare, dan gangguan rasa (metronidazol dan
klaritromisin). Efek samping metronidazol berhubungan dengan dosis (terutama bila lebih dari
1 g/hari) dan termasuk reaksi seperti disulfiram dengan alkohol. Tetrasiklin dapat
menyebabkan fotosensitifitas dan tidak boleh digunakan pada anak-anak karena
kemungkinan perubahan warna gigi. Garam bismut dapat menyebabkan penggelapan tinja
dan lidah. Diare terkait antibiotik danClostridium difficile-Penyakit terkait dapat terjadi.
Sariawan mulut dan kandidiasis vagina juga dapat terjadi.

Prediktor pemberantasan yang semakin penting adalah ada atau tidak adanya
resistensi H. pylori ketegangan.11 Tingkat resistensi di seluruh dunia di antara H.
pyloristrain (n = 818 isolat) untuk klaritromisin (30,8%), metronidazol (30,5%),
amoksisilin (2%), tetrasiklin (0%), dan levofloxacin (14,2%).67 Sementara resistensi
amoksisilin dan tetrasiklin tetap rendah, data ini menunjukkan peningkatan resistensi
yang signifikan untuk metronidazol (25%) dan klaritromisin (13%)
dibandingkan dengan studi sebelumnya.68 Peningkatan resistensi klaritromisin dapat
menjelaskan penurunan kemanjuran terapi tiga rejimen yang mengandung klaritromisin.
Paparan antibiotik sebelumnya kemungkinan merupakan faktor dalam pengembangan
resistensi seperti yang terlihat dalam satu penelitian di mana proporsi resistensi klaritromisin
meningkat dari 7% resistensi tanpa paparan makrolida sebelumnya menjadi 80%.
resistensi dengan lebih dari atau sama dengan lima kursus.69 Oleh karena itu, penggunaan
antibiotik sebelumnya harus segera dipertimbangkan untuk kemungkinan H. pylori perlawanan.
Pentingnya klinis resistensi metronidazol masih belum pasti, karena resistensi dapat diatasi
dengan menggunakan dosis yang lebih tinggi dan dengan menggabungkan metronidazol
dengan antibiotik lain. Resistensi terhadap tetrasiklin dan amoksisilin jarang terjadi. Perlawanan
untuk bismut belum dilaporkan.11 Meskipun peran pengujian sensitivitas antibiotik sebelum
memulai H. pylori pengobatan belum ditetapkan secara formal, tes berbasis molekuler yang
baru dikembangkan mungkin menawarkan penentuan cepat dan mudah dari H. pylori
resistensi terhadap makrolida dan fluoroquinolones memungkinkan optimal
pemilihan rejimen.70

Pengobatan Ulkus yang Diinduksi Obat Anti Inflamasi

Nonsteroid
Terapi NSAID harus dihentikan setelah konfirmasi ulkus aktif. Setelah dihentikan, sebagian
besar ulkus NSAID yang tidak rumit sembuh dengan rejimen standar 8 minggu
dari H2RA, PPI, atau sukralfat (lihat Tabel 50-9).4 Umumnya, PPI lebih disukai karena
pengurangan gejala yang lebih cepat dan penyembuhan ulkus. Pada pasien di mana NSAID
dilanjutkan meskipun ulserasi, pengobatan dengan PPI atau misoprostol
harus dimulai.71 PPI adalah obat pilihan ketika NSAID dilanjutkan, karena penekanan
asam kuat diperlukan untuk mempercepat penyembuhan ulkus. Durasi pengobatan
PPI harus diperpanjang 12 minggu jika NSAID harus dilanjutkan. Selain itu,
pertimbangan harus diberikan untuk mengurangi dosis NSAID, beralih ke
asetaminofen atau salisilat nonasetat, atau menggunakan inhibitor COX-2 selektif
(lihatTabel 50-3). Jika ulkusH. pylori–positif, pemberantasan harus
dimulai dengan rejimen yang mengandung PPI.4

Pencegahan Ulkus Peptikum Terkait NSAID

Di antara pengguna NSAID, beberapa strategi terapi tersedia untuk mencegah
ulkus gastroduodenal dan komplikasi GI atas terkait. Strategi ini termasuk terapi
bersama NSAID dengan PPI, H2RA, atau misoprostol; penggunaan preferensial
dari NSAID selektif COX-2; atau kombinasi agen gastroprotektif dengan NSAID
selektif COX-2. (LihatTabel 50-11). NSAID selektif COX-2 dalam kombinasi dengan
PPI menawarkan perlindungan terbesar terhadap komplikasi GI bagian atas.
Regimen ini diikuti secara efektif oleh NSAID selektif COX-2 saja, NSAID
nonselektif dengan PPI, dan ko-terapi medis dengan
misoprostol.9,72 Sayangnya, strategi ini mungkin tidak menghilangkan borok dan
komplikasi untuk pasien dengan "risiko tertinggi". NSAID nonselektif dan ko-
terapi dengan H2RA efektif untuk mencegah tukak duodenum tetapi tidak untuk tukak lambung.9
Pemilihan strategi gastroprotektif harus mempertimbangkan manfaat GI dan
risiko kardiovaskular yang terkait dengan NSAID.4 Strategi yang ditujukan untuk
mengurangi efek iritasi topikal dari NSAID nonselektif, misalnya, prodrugs,
formulasi slow release, dan produk salut enterik, tidak efektif dalam mencegah
ulkus atau komplikasi GI.

TABEL 50-11 Pencegahan Penyakit Ulkus Peptikum pada Pasien yang Menerima
Terapi NSAID kronis
Ko-terapi Misoprostol
Misoprostol, analog sintetik dari prostaglandin E1, memiliki efek gastroprotektif ganda dengan
meningkatkan aliran darah mukosa dan dengan merangsang sekresi lendir lambung dan
bikarbonat. Ini memiliki waktu paruh pendek yang membutuhkan dosis untuk diberikan tiga
hingga empat kali sehari. Misoprostol dosis rendah (400-600 mg/hari) efektif dalam mengurangi
risiko tukak lambung hingga lebih dari 50%, tetapi dosis tinggi lebih baik daripada dosis tinggi.
dosis yang lebih rendah dengan pengurangan risiko lebih dari 80%.73 Misoprostol
juga membatasi komplikasi PUD termasuk perforasi, obstruksi lambung, dan
perdarahan. Misoprostol dikaitkan dengan tingginya tingkat mual, diare, dan perut
kram yang meningkat dengan dosis yang membatasi kegunaan klinisnya.9
 Ko-terapi Antagonis Reseptor H2
Dosis standar H2RA (misalnya, famotidine 40 mg / hari) efektif dalam mengurangi
tukak duodenum terkait NSAID tetapi tidak tukak lambung (jenis yang paling sering
ulkus yang terkait dengan NSAID).4,14 Dosis yang lebih tinggi (misalnya, famotidine 40 mg dua kali
sehari, ranitidin 300 mg dua kali sehari) tidak mengurangi tukak lambung dan duodenum
di antara pasien berisiko tinggi (yaitu, usia> 65 atau riwayat PUD).74 Famotidine 20 mg dua kali
sehari dapat menjadi alternatif PPI untuk pasien yang menggunakan aspirin dosis rendah
kardioprotektif, tetapi studi tambahan diperlukan untuk mengkonfirmasi hal ini.
temuan.75 H2RA tidak direkomendasikan sebagai ko-terapi profilaksis karena
kemungkinan tidak seefektif PPI atau misoprostol dalam mencegah
Ulkus lambung yang diinduksi NSAID dan komplikasi GI terkait.4 Namun, H2RA
dapat digunakan untuk meredakan dispepsia terkait NSAID.

Terapi Bersama Inhibitor Pompa Proton

Koterapi PPI mengurangi risiko tukak lambung dan duodenum terkait NSAID dan
ditoleransi lebih baik daripada misoprostol.4,9,15,19 Dalam perbandingan head-to-head,
omeprazole menunjukkan perbaikan penyembuhan dan pencegahan lambung (RR 0,32;
95%) dan ulkus duodenum (RR 0,11) dibandingkan dengan ranitidin.9 Semua PPI
dianggap sama efektifnya bila digunakan dalam dosis standar (lihat Tabel 50-9) untuk
pencegahan maag. PPI mengurangi risiko perdarahan GI atas terkait NSAID, tetapi
tidak melindungi terhadap perdarahan GI yang lebih rendah.19

Siklooksigenase-2 Inhibitor
Inhibitor COX-2 adalah sekelompok obat yang secara istimewa bekerja pada enzim
siklooksigenase-2, menunjukkan aktivitas anti-inflamasi yang setara dengan NSAID tradisional
tanpa peningkatan risiko tukak lambung atau duodenum. Menghindari penghambatan
isoenzim COX-1 mempertahankan produksi prostaglandin dan efek gastroprotektifnya yang
menguntungkan. Celecoxib secara istimewa menghambat COX-2 dan terus tersedia tetapi
membawa peringatan kotak hitam trombotik GI dan kardiovaskular yang sama dengan NSAID
nonselektif. Risiko relatif gabungan untuk kejadian GI lebih rendah dengan celecoxib (RR 1,45;)
dibandingkan dengan NSAID nonselektif, tetapi bukan tanpa risiko. Manfaat gastroprotektif
celecoxib berkurang pada pengguna aspirin, sehingga jika aspirin dosis rendah diperlukan,
terapi bersama dengan PPI diperlukan. Demikian pula, risiko relatif kejadian kardiovaskular
dengan celecoxib (RR 1,17;) lebih rendah dibandingkan dengan kebanyakan NSAID nonselektif.
Dibandingkan dengan celecoxib, risiko CV dengan naproxen dianggap lebih rendah dan
lebih disukai pada pasien dengan profil risiko kardiovaskular yang tinggi.4 Peningkatan
risiko kardiovaskular tampaknya tergantung pada beberapa faktor termasuk peningkatan
selektivitas COX-2, dosis yang lebih tinggi, dan durasi pengobatan yang lebih lama.
Dengan demikian, dosis celecoxib efektif terendah harus digunakan untuk jangka waktu
terpendek. Dispepsia dan nyeri perut, retensi cairan, hipertensi, dan toksisitas ginjal
berhubungan dengan inhibitor COX-2 dan NSAID nonselektif. Pasien yang memakai NSAID
atau inhibitor COX-2 harus diberi konseling tentang tanda dan gejala efek samping,
termasuk perdarahan GI atas dan risiko kardiovaskular, dan apa yang harus dilakukan jika
terjadi.

COX-2 Inhibitor Versus NSAID Plus PPI

Untuk risiko GI tinggi, risiko CV rendah, H. pyloripasien negatif, NSAID selektif COX-2 saja
setidaknya sama bermanfaatnya dengan NSAID nonselektif ditambah PPI co-
terapi dalam mengurangi komplikasi ulkus terkait NSAID.4 Namun, baik NSAID selektif
COX-2 maupun NSAID plus PPI tidak menjamin eliminasi kejadian GI atas untuk pasien
risiko GI tinggi. Menggabungkan NSAID selektif COX-2 dengan PPI dapat
dipertimbangkan untuk pasien dengan risiko GI yang sangat tinggi karena menawarkan
perlindungan terbaik terhadap komplikasi PUD. Pasien dengan riwayat ulkus peptikum
yang rumit atau adanya beberapa faktor risiko adalah kandidat untuk COX-2 selektif
NSAID dikombinasikan dengan PPI.4

Pengobatan Non-Helicobacter pylori, Obat

Ulkus Obat Anti Inflamasi Non-Nonsteroid
Non-H. pylori, ulkus non-NSAID (idiopatik) tidak umum didiagnosis dibandingkan
dengan NSAID- H. pylori- borok terkait; Namun, kejadian ulkus idiopatik dapat
meningkat, dan mereka mungkin memiliki lebih banyak morbiditas dan
kematian.77 Pasien harus diperiksa ulang untuk memverifikasi bahwa mereka H. pylori-
negatif dan mereka tidak sedang mengonsumsi obat ulserogenik. Kemungkinan penjelasan
untuknon-H pilorusUlkus non-NSAID termasuk hipersekresi lambung, obstruksi saluran
keluar lambung, predisposisi genetik, penyakit penyerta (lihat Tabel 50-2), dan penggunaan
tembakau berat. Pengobatan harus dimulai dengan terapi penyembuhan ulkus konvensional
(lihatTabel 50-9). Karena sebagian besar pasien dengan ulkus peptikum idiopatik mengalami
kekambuhan dalam waktu 1 tahun, terapi pemeliharaan mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi PUD.

Pemeliharaan Jangka Panjang Penyembuhan Ulkus

Pemeliharaan jangka panjang penyembuhan ulkus dan pencegahan komplikasi terkait
ulkus mungkin diperlukan pada beberapa pasien. KarenaH. pylori eradikasi secara
dramatis mengurangi kekambuhan ulkus, terapi pemeliharaan berkelanjutan terutama
digunakan untuk mengobati pasien berisiko tinggi yang gagal H. pylori eradikasi, memiliki
riwayat komplikasi terkait ulkus, sering kambuh H. pylori- ulkus negatif, dan perokok
berat atau pengguna NSAID. Bagi kebanyakan pasien,
dosis pemeliharaan standar (lihat Tabel 50-9) efektif.78

Pengobatan Ulkus Refrakter

Ulkus peptikum refrakter adalah ulkus yang menetap setelah 8 sampai 12 minggu pengobatan
obat antisekresi standar. GigihH. pylori Infeksi dan penggunaan NSAID adalah penyebab
paling umum dari ulkus refrakter. Faktor tambahan mungkin termasuk kepatuhan pasien
yang buruk, merokok, hipersekresi asam lambung, atau toleransi terhadap efek antisekresi
dari H2O.2RA (lihat bagian “Agen Antiulkus” di bawah). Pasien dengan ulkus refrakter harus
menjalani endoskopi bagian atas untuk memastikan ulkus yang tidak sembuh-sembuh,
menyingkirkan keganasan, dan menilai kembali.H.
pilorus status dengan dua atau lebih metode diagnostik untuk meningkatkan
sensitivitas.79 H. pylori-Pasien positif harus menerima terapi eradikasi (lihat
"Pengobatan" H. pylori– Bisul Positif” di atas). Kadar gastrin plasma puasa dapat
diperiksa jika dicurigai sindrom Zollinger-Ellison. Ulkus refrakter meskipun PPI
standar lengkap harus dihentikan dengan PPI dosis ganda. Pertimbangan
dapat diberikan untuk menggunakan PPI yang berbeda.79

Agen Antiulkus
Inhibitor Pompa Proton
PPI (lihat Tabel 50–9 dan 50–12) tergantung dosis menghambat sekresi asam
lambung basal dan terstimulasi. Durasi penekanan asam adalah fungsi pengikatan
ke H+/K+-enzim adenosin trifosfatase (ATPase). Ketika terapi PPI dimulai, tingkat
penekanan asam meningkat selama 3 sampai 4 hari pertama terapi, karena lebih
banyak pompa proton yang dihambat. PPI hanya menghambat pompa proton yang
secara aktif mensekresi asam, sehingga paling efektif bila dikonsumsi
30 sampai 60 menit sebelum makan.78 Rebound asam simtomatik pada penghentian PPI
telah dilaporkan pada sukarelawan sehat setelah 8 minggu pengobatan.80

TABEL 50-12 Formulasi dan Pilihan PPI untuk Administrasi

 PPI diformulasikan sebagai bentuk sediaan salut enterik lepas lambat yang
memiliki granula sensitif pH yang terkandung dalam kapsul gelatin (omeprazole,
esomeprazole, lansoprazole resep dan nonresep, dan dexlansoprazole), tablet yang
cepat hancur (lansoprazole), dan tablet salut enterik lepas lambat. tablet (rabeprazole,
pantoprazole, dan nonprescription omeprazole) (lihat Tabel 50-
12).78 Lapisan enterik yang peka terhadap pH mencegah degradasi dan protonasi dini
obat di lambung yang memungkinkan obat dilarutkan kemudian diserap di duodenum
pada pH yang lebih tinggi. Dexlansoprazole diformulasikan dengan mekanisme
pelepasan ganda yang memberikan penghambatan pompa proton yang menjadi aktif
setelah pelepasan awal obat sementara omeprazole juga
tersedia sebagai formulasi pelepasan segera (suspensi oral, kapsul oral) yang
mengandung natrium bikarbonat, yang dapat mengontrol pH intragastrik tanpa adanya
makanan.81 Produk IV yang tersedia di Amerika Serikat termasuk pantoprazole dan
esomeprazole.
PPI memberikan tingkat penyembuhan ulkus yang sama (omeprazole, esomeprazole,
lansoprazole, rabeprazole, dan pantoprazole), pengurangan gejala, dan pemeliharaan penyembuhan
ulkus bila digunakan dalam dosis yang dianjurkan (lihat Tabel 50-9). Dosis harian yang lebih tinggi dari
yang ditunjukkan harus dibagi untuk mendapatkan kontrol pH intragastrik 24 jam yang lebih baik.
Orang dewasa yang lebih tua dan pasien dengan gangguan ginjal tidak memerlukan pengurangan
dosis, tetapi pengurangan dosis harus dipertimbangkan pada pasien dengan:
penyakit hati yang parah.82 Efek samping jangka pendek dari PPI seperti yang diamati
dengan H2RA (sakit kepala, mual, dan sakit perut). Formulasi pelepasan segera
mengandung natrium bikarbonat, dan dengan demikian dikontraindikasikan untuk
pasien dengan alkalosis metabolik dan hipokalemia.

Interaksi obat Karena PPI meningkatkan pH intragastrik, mereka dapat mengubah

bioavailabilitas obat yang diberikan secara oral yang merupakan basa lemah (misalnya,
ketoconazole), digoxin, atau bentuk sediaan yang bergantung pada pH. Interaksi ini sangat
penting dengan terapi antiretroviral untuk pengobatan HIV, karena berkurangnya penyerapan
dapat menyebabkan kegagalan terapi karena perkembangan virus.
perlawanan.83 Omeprazole dan esomeprazole secara selektif menghambat
jalur CYP2C19 hati dan dapat menurunkan eliminasi beberapa obat (misalnya,
fenitoin, warfarin, diazepam, dan karbamazepin).84 PPI dapat meningkatkan klirens
metabolik dan menurunkan absorpsi levotiroksin di saluran cerna yang mengakibatkan
peningkatan kadar hormon perangsang tiroid dan peningkatan yang sesuai dalam
dosis levotiroksin.85 Beberapa interaksi obat-obat (misalnya, fenitoin, warfarin,
metotreksat) yang melibatkan PPI secara klinis signifikan dan biasanya merupakan
risiko klinis utama.84
Interaksi obat PPI yang kontroversial melibatkan obat antiplatelet
klopidogrel. Clopidogrel diubah menjadi bentuk aktifnya melalui CYP2C19. PPI dapat
melemahkan efek antiplatelet clopidogrel dengan menghambat atau bersaing untuk
jalur metabolisme ini. Pedoman keamanan FDA merekomendasikan bahwa pemberian
bersama omeprazole, omeprazole/sodium bicarbonate, atau esomeprazole dengan
clopidogrel dihindari karena mengurangi efektivitas clopidogrel. Peringatan tentang
omeprazole, esomeprazole, dan obat lain yang berinteraksi (misalnya, simetidin) juga
terkandung dalam sisipan paket clopidogrel. Interaksi ini semakin rumit karena
polimorfisme genetik dari jalur CYP2C19 menyebabkan penurunan biotransformasi
clopidogrel menjadi
bentuk aktifnya juga dapat menjelaskan penurunan efektivitas clopidogrel. Apakah
penggunaan PPI lain seperti pantoprazole, lansoprazole, dexlansoprazole, dan
rabeprazole berinteraksi dengan clopidogrel masih belum pasti karena kapasitas untuk
menghambat CYP2C19 bervariasi di antara PPI ini.86 Meskipun studi farmakodinamik
menunjukkan efek anti-platelet yang dilemahkan dari clopidogrel dengan omeprazole,
tampaknya tidak berarti peningkatan risiko kardiovaskular dalam studi observasional.
Dalam satu-satunya studi acak, double-blind, terkontrol plasebo dari clopidogrel dan
omeprazole, tidak ada peningkatan risiko kardiovaskular yang dicatat; namun, kombinasi
tersebut mengurangi risiko perdarahan saluran cerna atas. Mengingat keterbatasan
penelitian yang ada, pemberian clopidogrel dengan PPI harus
seimbang berdasarkan risiko kardiovaskular dan gastrointestinal.87

Potensi Masalah Keamanan Jangka Panjang Hipergastrinemia berkepanjangan dan

hipoklorhidria kronis dari penggunaan PPI jangka panjang telah dikaitkan dengan banyak
potensi risiko dan masalah keamanan (lihat Tabel 50-13).88 Dalam kebanyakan kasus, kausalitas
sulit dipastikan karena desain penelitian, variabel pengganggu, dan pemilihan subjek. Semua PPI
meningkatkan konsentrasi gastrin serum dua kali lipat hingga empat kali lipat dengan cara yang
bergantung pada dosis karena penghambatan asamnya yang kuat.
memengaruhi.88,89 Peningkatan gastrin puasa biasanya dalam kisaran normal dan
kembali ke garis dasar dalam waktu 1 bulan setelah penghentian obat. Pada manusia, PPI
dapat menyebabkan hiperplasia mirip enterochromaffin (ECL), tetapi tidak ada bukti
bahwa perubahan ini menyebabkan displasia, tumor karsinoid, atau adenokarsinoma
lambung. Terapi PPI jangka panjang dalamH. pylori-individu positif dikaitkan dengan
gastritis atrofi progresif, tetapi tidak ada data yang cukup untuk menghubungkan
penggunaan PPI kronis dengan kanker lambung di H. pylori- pasien positif Juga tidak ada
bukti yang mendukung hubungan antara PPI dan polip kolon atau kanker kolorektal.
Pertumbuhan bakteri yang berlebihan dapat terjadi di lambung sebagai akibat dari
hipoklorhidria, tetapi signifikansi biologis penuh dari perubahan jumlah dan keragaman
bakteri di lambung dan usus kecil ini.
Pengguna PPI masih belum jelas.90

TABEL 50-13 Potensi Risiko dan Masalah Keamanan yang Terkait dengan PPI
 Terapi PPI kronis dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko infeksi dan defisiensi
nutrisi. Asam lambung memainkan peran penting dalam pertahanan melawan kolonisasi
bakteri di lambung dan dalam penyerapan nutrisi. Penekanan asam telah terlibat sebagai
faktor risiko untuk community-acquired pneumonia (CAP) dan infeksi enterik.C. sulit,
Salmonella,Campylobacter). Ada risiko relatif CAP yang disesuaikan lebih tinggi untuk
pasien yang saat ini menggunakan PPI dibandingkan dengan kontrol terutama pada
pasien yang menerima
dosis yang lebih tinggi atau dalam 30 hari pertama terapi.91–93 Hasil dari penelitian yang
dirancang secara retrospektif ini, bagaimanapun, perlu ditafsirkan dengan hati-hati
karena variabilitas dalam jangka waktu terapi untuk pengguna PPI saat ini dan masuknya
pasien yang lebih tua (lebih tua dari 60 tahun) dengan komorbiditas bersamaan. PPI
terkait dengan berbagai infeksi enterik, tetapi data yang paling meyakinkan adalah
denganC. sulit. Peningkatan berkelanjutan dalam pH intragastrik dapat memfasilitasi
kelangsungan hidupC. sulit spora. Namun, besarnya risiko bervariasi dan kausalitas sulit
ditentukan. Risiko berbagai infeksi yang terkait dengan terapi PPI tidak dapat ditentukan
dengan pasti sampai hasil studi prospektif besar tersedia.

Penyerapan vitamin B12, zat besi makanan, dan kalsium membutuhkan asam
lingkungan dan mungkin terpengaruh oleh penggunaan PPI jangka panjang (lihat
Tabel 5-10). Pentingnya klinis PPI pada penyerapan belum ditetapkan, dan
pemantauan rutin B12 dan kadar zat besi tidak dapat direkomendasikan secara rutin.
Suplementasi dan pemantauan yang memadai harus dipertimbangkan pada populasi berisiko
tinggi (misalnya, pasien yang lebih tua, vegetarian, alkoholisme) yang mungkin sudah
habis. Hipomagnesemia, baik simtomatik maupun asimtomatik, telah dilaporkan dengan
penggunaan PPI dengan efek samping yang serius termasuk tetani, aritmia, dan kejang (lihat
Tabel 5-10). Dalam kebanyakan kasus itu terjadi pada pasien yang memakai PPI lebih dari 1
tahun tetapi dapat terjadi hanya dengan terapi 3 bulan. FDA telah merevisi peringatan dan
tindakan pencegahan PPI resep dan nonresep. Dosis PPI tinggi dan terapi jangka panjang
telah dikaitkan dengan peningkatan risiko patah tulang pinggul, pergelangan tangan, dan
tulang belakang terkait dengan pengurangan penyerapan kalsium. FDA telah merevisi
peringatan dan tindakan pencegahan PPI resep dan nonresep untuk mencerminkan potensi
risiko ini. Tes kepadatan tulang rutin untuk skrining osteoporosis, suplementasi kalsium, atau
tindakan pencegahan lainnya tidak dapat direkomendasikan hanya berdasarkan terapi PPI
kronis. Namun, adalah tepat untuk menyaring dan merawat pasien yang lebih tua untuk
osteoporosis terlepas dari apakah mereka
menerima terapi PPI jangka panjang.84

Antagonis Reseptor H2
Penyembuhan ulkus sebanding dengan H2RA dengan beberapa dosis harian ekipotensial atau
dosis penuh tunggal yang diberikan setelah makan malam atau sebelum tidur (lihat Tabel 50-9
), tetapi toleransi terhadap efek antisekresinya dapat terjadi. Pemberian dua kali sehari
mungkin bermanfaat pada pasien dengan nyeri ulkus siang hari sementara perokok mungkin
memerlukan dosis yang lebih tinggi atau durasi pengobatan yang lebih lama. H2RA dieliminasi
melalui ginjal sehingga pengurangan dosis dianjurkan untuk pasien dengan gagal ginjal
sedang hingga berat. Keamanan jangka pendek dan jangka panjang dari semua H2RA serupa.
Trombositopenia adalah efek samping hematologis yang umum namun kemungkinan
berlebihan yang terjadi dengan semua H2RA dan reversibel (lihat Tabel 5-10). H2RA
menurunkan sekresi asam dan dapat mengubah bioavailabilitas obat yang diberikan secara
oral, mirip dengan PPI. Simetidin menghambat beberapa isoenzim CYP450, menghasilkan
banyak interaksi obat (misalnya, teofilin, lidokain, fenitoin, warfarin, dan clopidogrel).
Ranitidine memiliki potensi yang lebih kecil untuk interaksi obat CYP450 hati, sementara
famotidine dan nizatidine tidak berinteraksi dengan obat yang dimetabolisme oleh jalur
CYP450 hati.

Sukralfat
Sukralfat menyembuhkan tukak lambung tetapi tidak banyak digunakan saat ini untuk indikasi ini.
Penghalang penggunaannya termasuk persyaratan untuk beberapa dosis per hari, ukuran tablet
yang besar, dan kebutuhan untuk memisahkan obat dari makanan dan obat yang berpotensi
berinteraksi (misalnya, fluoroquinolones). Interaksi obat dapat diminimalkan dengan memberikan
obat yang berinteraksi setidaknya 2 jam sebelum sukralfat, atau penghindaran seperti
fluoroquinolones. Sembelit mungkin merepotkan terutama
pada orang yang lebih tua, dan kejang telah diamati pada pasien dialisis yang menggunakan
antasida yang mengandung aluminium. Hipofosfatemia dapat berkembang dengan pengobatan
jangka panjang. Jarang, pembentukan bezoar lambung telah dilaporkan (lihatTabel 5-10).

Prostaglandin
Misoprostol, PGE sintetis1 analog, cukup menghambat sekresi asam dan
meningkatkan pertahanan mukosa. Efek antisekresi tergantung dosis pada kisaran 50
hingga 200 mcg, dan efek sitoprotektif terjadi pada manusia pada dosis lebih besar dari
200 mcg. Efek samping yang paling mengganggu adalah diare yang bergantung pada
dosis; berkembang pada 10% hingga 30% pasien; dan disertai dengan kram perut, mual,
perut kembung, dan sakit kepala. Mengambil obat dengan atau setelah makan dan
sebelum tidur dapat meminimalkan diare (lihatTabel 5-10). Misoprostol merupakan
kontraindikasi pada wanita hamil karena menghasilkan kontraksi rahim yang dapat
membahayakan kehamilan. Jika misoprostol diresepkan untuk wanita dalam usia subur,
tindakan kontrasepsi harus dikonfirmasi, dan tes kehamilan serum negatif harus
didokumentasikan dalam waktu 2 minggu setelah memulai pengobatan (lihatTabel 5-10
).

Sediaan Bismut
Bismut subsalisilat dan bismut subsitrat kalium adalah satu-satunya garam bismut
yang tersedia di Amerika Serikat. Mekanisme penyembuhan ulkus yang mungkin
termasuk efek antibakteri, efek gastroprotektif lokal, dan stimulasi PG endogen.
Garam bismut tidak menghambat atau menetralkan asam. Bismut subsalisilat
dianggap aman dan memiliki sedikit efek samping bila dikonsumsi dalam dosis
yang dianjurkan. Garam bismut harus digunakan dengan hati-hati pada pasien
yang lebih tua dan pada gagal ginjal karena insufisiensi ginjal dapat menurunkan
eliminasi bismut. Bismut subsalisilat dapat menyebabkan sensitivitas salisilat atau
gangguan perdarahan dan harus digunakan dengan hati-hati untuk pasien yang
menerima terapi salisilat bersamaan. Garam bismut memberikan warna hitam
pada tinja dan mungkin lidah dengan sediaan cair.

Antasida
Antasida menetralkan asam lambung, menonaktifkan pepsin, dan mengikat garam empedu.
Antasida yang mengandung aluminium juga menekanH. pylori dan meningkatkan pertahanan
mukosa. Efek samping GI paling umum dan tergantung dosis: Antasida yang mengandung
aluminium menyebabkan konstipasi, dan garam magnesium dapat menyebabkan konstipasi.
menyebabkan diare osmotik. Antasida yang mengandung aluminium (kecuali aluminium
fosfat) membentuk garam yang tidak larut dengan fosfor makanan dan mengganggu
penyerapan fosfor. Hipofosfatemia paling sering terjadi pada pasien dengan asupan fosfat
makanan rendah (mis., malnutrisi atau alkoholisme). Pengobatan kombinasi dengan
sukralfat dapat memperkuat hipofosfatemia dan toksisitas aluminium.

Ekskresi magnesium terganggu pada pasien dengan bersihan kreatinin kurang dari 30 mL/
menit (0,5 mL/s) yang dapat menyebabkan toksisitas; dengan demikian, antasida yang
mengandung magnesium harus dihindari pada pasien ini. Hiperkalsemia dapat terjadi pada
pasien dengan fungsi ginjal normal yang mengonsumsi lebih dari 20 g/hari kalsium karbonat
dan untuk pasien dengan gagal ginjal yang mengonsumsi lebih dari 4 g/hari. Sindrom susu-
alkali (yaitu, hiperkalsemia, alkalosis, batu ginjal, peningkatan nitrogen urea darah, dan
peningkatan konsentrasi kreatinin serum) terjadi dengan asupan kalsium yang tinggi untuk
pasien dengan alkalosis sistemik yang dihasilkan oleh konsumsi antasida yang dapat diserap
(natrium bikarbonat) atau muntah yang berkepanjangan . Antasida dapat mengubah
penyerapan dan ekskresi obat bila diberikan secara bersamaan (misalnya, besi, warfarin,
tetrasiklin, digoksin, quinidine, isoniazid, ketoconazole, atau fluoroquinolones). Sebagian
besar interaksi dapat dihindari dengan memisahkan antasida dari obat oral minimal 2 jam.

EVALUASI HASIL TERAPI

Tabel 50-14 daftar rekomendasi untuk merawat dan memantau pasien
dengan PUD. Pereda nyeri epigastrium harus dipantau selama pengobatan untuk pasien
denganH. pylori- atau ulkus terkait NSAID. Nyeri ulkus biasanya sembuh dalam beberapa
hari ketika NSAID dihentikan dan dalam 7 hari setelah memulai terapi antiulkus. Pasien
dengan PUD tanpa komplikasi biasanya bebas gejala setelah pengobatan dengan salah
satu rejimen antiulkus yang direkomendasikan. Gejala persisten atau berulang dalam 14
hari setelah pengobatan selesai menunjukkan kegagalan penyembuhan ulkus atauH.
pylori pemberantasan atau adanya diagnosis alternatif seperti GERD. Eradikasi harus
dikonfirmasi setelah pengobatan pada semua pasien, terutama pada individu yang
berisiko mengalami komplikasi (misalnya, ulkus perdarahan sebelumnya). UBT dan
antigen tinja adalah metode yang lebih disukai untuk mengkonfirmasiH. pylori eradikasi
bila endoskopi tidak diindikasikan. Kepatuhan obat harus dinilai untuk pasien yang gagal
terapi. Banyak pasien berisiko yang diobati dengan NSAID tidak menerima profilaksis
yang memadai untuk komplikasi GI; namun, hasil terapi dapat ditingkatkan dengan
menganjurkan strategi pencegahan. Setiap tanda atau gejala dari
perdarahan, obstruksi, penetrasi, atau perforasi memerlukan pemeriksaan segera untuk
menghindari komplikasi. Endoskopi tindak lanjut dibenarkan untuk pasien dengan
kekambuhan gejala yang sering, penyakit refrakter, komplikasi, atau keadaan hipersekresi
yang dicurigai.

TABEL 50-14 Rekomendasi untuk Mengobati dan Memantau Pasien dengan

Helicobacter pylori– Ulkus Terkait dan yang Diinduksi NSAID
GANGGUAN TERKAIT
Pendarahan Gastrointestinal Bagian Atas
Pendarahan GI atas adalah salah satu kedaruratan GI yang paling umum dengan lebih dari
300.000 rawat inap setiap tahun. Ada sekitar 48 sampai 160 kasus perdarahan GI atas per
100.000 orang dewasa setiap tahun di Amerika Serikat, dan angka kematian yang terkait
dengan perdarahan akut tetap relatif tinggi antara 6% dan 14% meskipun insiden PUD
menurun dan perbaikan dalam pengelolaan saluran cerna atas. perdarahan GI. Perdarahan
GI atas dikategorikan sebagai perdarahan varises atau nonvarises. Sebuah diskusi lengkap
tentang perdarahan varises ditemukan di tempat lain (Bab 54). Dua jenis perdarahan
nonvarises yang umum adalah perdarahan dari ulkus peptikum kronis dan perdarahan dari
mukosa yang berhubungan dengan stres
kerusakan (SRMD).94 Perdarahan saluran cerna atas yang berhubungan dengan PUD kronis
biasanya mendahului masuk rumah sakit. Pendarahan yang terkait dengan SRMD berkembang di
pasien yang sakit parah selama rawat inap.94–97 Patofisiologi yang mendasari perdarahan
dari ulkus peptikum atau dari SRMD serupa dalam gangguan pertahanan mukosa dengan
adanya asam lambung dan pepsin menyebabkan kerusakan mukosa. Pada PUD kronis,H.
pylori infeksi dan penggunaan NSAID adalah faktor etiologi yang paling penting. Faktor
patogen utama SRMD pada pasien sakit kritis diduga iskemia mukosa, yang merupakan
hasil dari penurunan fungsi lambung.
aliran darah akibat hipoperfusi splanknikus.94–97 Lesi mukosa yang berhubungan
dengan stres bersifat asimtomatik, banyak, terletak di lambung proksimal, dan
tidak mungkin perforasi. Perdarahan dari SRMD terjadi dari kapiler mukosa
superfisial, sedangkan perdarahan terkait dengan PUD . kronis
biasanya hasil dari satu kapal.94–97 Tingkat kematian yang terkait dengan perdarahan
mukosa terkait stres (SRMB) yang penting secara klinis adalah sekitar 50% dan terkait
dengan tingkat keparahan penyakit dan komorbiditas pada populasi pasien ini.
Mortalitas yang terkait dengan perdarahan terkait PUD kronis adalah sekitar 10% tetapi
dapat meningkat secara dramatis pada populasi pasien tertentu.94–97 Penatalaksanaan
awal perdarahan GI atas akut berfokus pada resusitasi agresif dan stabilitas
hemodinamik.

Ulkus Peptikum – Pendarahan Terkait

Presentasi Klinis dan Diagnosis
Hematemesis (muntah darah), melena (tinja berwarna gelap dan lembek), atau keduanya paling sering terjadi
tanda dan gejala umum dari perdarahan terkait PUD. Risiko untuk hasil yang
merugikan harus dinilai dengan cepat untuk menentukan apakah pasien
kondisi tersebut merupakan kedaruratan medis.98 Ada dua alat stratifikasi risiko untuk
penilaian awal dan triase. Skor Blatchford digunakan untuk mengevaluasi kebutuhan
intervensi endoskopi mendesak untuk pasien dengan perdarahan terkait PUD. Nilai skala
berkisar dari 0 hingga 23, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan risiko yang lebih
tinggi. Skor Rockall terdiri dari dua penilaian: skor klinis, yang dilakukan sebelum
endoskopi, dan skor endoskopi. Penggunaan alat stratifikasi risiko ini dapat mengurangi
persyaratan prosedur endoskopi dan menyebabkan pemulangan dini untuk pasien
berisiko rendah sambil memastikan cepat
intervensi untuk pasien dengan risiko tinggi.98 Ketika mempertimbangkan risiko kematian akibat
perdarahan PUD, pasien berikut umumnya memiliki prognosis yang lebih buruk dan biasanya
memerlukan intervensi yang lebih agresif termasuk masuk ke unit perawatan intensif (ICU): usia
lebih tua dari 65 tahun, syok, kesehatan keseluruhan yang buruk, kondisi komorbiditas,
hemoglobin/hematokrit awal yang rendah, perdarahan aktif (darah merah per rektum atau
hematemesis), sepsis, dan peningkatan kreatinin atau serum serum
transaminase.95 Endoskopi diagnostik biasanya dilakukan dalam waktu 24 jam setelah
presentasi untuk mengidentifikasi sumber perdarahan, menilai potensi risiko perdarahan
ulang menggunakan klasifikasi lesi Forrest, dan, jika sesuai, menggunakan
intervensi terapeutik untuk mempromosikan hemostasis.95.99.108.109.112.113
Munculnya ulkus pada saat endoskopi merupakan indikator prognostik untuk risiko
perdarahan ulang. Ulkus berbasis bersih (Forrest tipe III) dan bercak datar (berpigmen; Forrest
tipe IIc) paling sering terlihat dan berhubungan dengan risiko perdarahan ulang yang rendah
(masing-masing 5% dan 10%). Dalam kebanyakan kasus, pasien dengan ulkus bersih dapat
dirawat sebagai pasien rawat jalan setelah endoskopi dengan terapi antiulkus, sementara
pasien dengan ulkus flat spot dapat dirawat di bangsal rumah sakit umum untuk observasi
singkat.94,98 Pasien dengan bekuan yang melekat
di atas dasar ulkus (Forrest tipe IIb) berada pada risiko menengah perdarahan ulang
(22% -33%), dan kontroversi ada untuk manajemen yang tepat dari pasien ini. Pasien
dengan pembuluh darah yang terlihat (Forrest tipe IIa) atau perdarahan aktif (Forrest
tipe Ia atau Ib) berada pada risiko tertinggi perdarahan ulang (masing-masing 43%-50%
dan 55%-90%) dan harus menerima perawatan ICU setidaknya 24 jam diikuti dengan
pemantauan layanan medis/bedah umum untuk tambahan
48 jam karena perdarahan ulang secara signifikan meningkatkan kematian.94,98

Perlakuan
Terapi awal untuk pasien dengan ketidakstabilan hemostatik harus fokus pada
koreksi kehilangan volume cairan melalui tindakan resusitasi volume yang tepat.
Hal ini biasanya dicapai dengan infus natrium klorida 0,9% terus menerus atau produk
darah jika diindikasikan secara klinis.98.100 Penggunaan selang nasogastrik (NG)
masih kontroversial tetapi dapat membantu dalam penilaian awal dan bilas lambung.95–100
Beberapa pendekatan pengobatan endoskopi (misalnya, termokoagulasi, terapi
koagulasi plasma argon, skleroterapi injeksi, hemokliping, dan ligasi) dapat
digunakan. Untuk memaksimalkan kemungkinan hasil positif, pasien harus dirawat
dengan kombinasi setidaknya dua modalitas endoskopi, seperti:
termokoagulasi dan injeksi lesi dengan epinefrin.98–100
Agen antisekresi sering digunakan sebagai terapi tambahan untuk prosedur endoskopi untuk
mencegah perdarahan ulang PUD pada pasien berisiko tinggi karena asam mengganggu stabilitas
bekuan. PPI mengurangi kejadian perdarahan ulang dan kebutuhan untuk operasi tetapi tidak
memiliki dampak yang signifikan terhadap kematian secara keseluruhan.95,98,101 Secara historis,
pedoman praktik merekomendasikan bahwa terapi PPI infus kontinu dosis tinggi (setara dengan
omeprazole 80 mg diberikan IV sebagai dosis awal, diikuti dengan infus kontinu 8 mg/jam selama
72 jam) digunakan untuk mengurangi risiko perdarahan ulang pada risiko tinggi. pasien yang telah
menjalani endoskopi hemostasis. Namun, tidak ada manfaat dalam dosis tinggi atau terapi terus
menerus masing-masing.101.102 Dengan demikian, dosis PPI IV intermiten (pada dosis harian
kumulatif 80-160 mg) dapat menjadi pilihan terapi yang memberikan kemudahan pemberian yang
lebih besar. Terapi PPI bukanlah pengganti endoskopi intervensional pada pasien dengan risiko
tinggi perdarahan ulang, karena data menunjukkan bahwa kombinasi PPI dengan endoskopi
terapeutik lebih unggul daripada salah satu strategi saja. Risiko perdarahan ulang paling besar
dalam 72 jam pertama, dan dengan demikian terapi antisekresi untuk mencegah perdarahan ulang
pada pasien berisiko tinggi harus digunakan dalam jangka waktu ini. Pasien harus dialihkan ke PPI
oral setelah menyelesaikan terapi IV.98.100

Pasien dengan perdarahan GI atas harus diuji untuk H. pylori pada saat
endoskopi (lihat bagian “Tes untuk H. pylori" di atas). Namun, tes dikaitkan
dengan peningkatan tingkat negatif palsu ketika diperoleh selama episode
perdarahan akut. Jika hasil awal tes urease cepat dan/atau histologi negatif,
tes konfirmasi harus dilakukan setelah penyakit akut.
episode perdarahan.95 Pengobatan maag, antara lain: H. pylori eradikasi, jika
sesuai, harus dimulai setelah episode perdarahan akut teratasi (lihat “Pengobatan
H. Pylori– Bisul Positif” dan “Pengobatan Bisul yang Diinduksi NSAID” di atas).

Pendarahan Mukosa Terkait Stres

Epidemiologi dan Faktor Risiko
Pendarahan yang penting secara klinis meningkatkan lama perawatan di ICU, mengakibatkan biaya
perawatan kesehatan yang berlebihan, dan dikaitkan dengan peningkatan mortalitas. Dengan demikian,
upaya untuk mencegah SRMB diperlukan pada pasien berisiko tinggi. Terapi profilaksis untuk

mencegah perdarahan paling efektif jika dimulai sejak awal perjalanan pasien.97 Mayoritas
(75% -100%) dari pasien sakit kritis mengembangkan SRMD dalam 1 sampai 3 hari pertama
masuk ke ICU, tetapi kejadian SRMB penting secara klinis (didefinisikan sebagai perdarahan
terbuka dengan ketidakstabilan hemodinamik yang menyertainya).
dan kemungkinan kebutuhan untuk produk darah) adalah 1% hingga 8%.97

Pasien yang berisiko SRMB termasuk mereka dengan gagal napas (perlu
ventilasi mekanik lebih dari 48 jam), koagulopati (INR lebih besar dari
dari 1,5, jumlah trombosit kurang dari 50.000/mm3 [50 × 109/L]), hipotensi, sepsis,
gagal hati, gagal ginjal akut, terapi kortikosteroid dosis tinggi (hidrokortison lebih dari
250 mg/hari atau setara), trauma multipel, luka bakar parah (lebih dari 35% luas
permukaan tubuh), kepala cedera, cedera tulang belakang traumatis, operasi besar,
masuk ICU berkepanjangan (lebih dari 7 hari), atau riwayat GI
berdarah.103 Kepentingan relatif dari berbagai faktor risiko masih kontroversial,
tetapi sebagian besar dokter setuju bahwa pasien dengan gagal napas atau
koagulopati harus menerima profilaksis, karena kedua faktor ini independen.
faktor risiko SRMB.104

Pencegahan dan Pengobatan

Pencegahan SRMB termasuk tindakan resusitasi yang mengembalikan darah mukosa dan
farmakoterapi yang mempertahankan pH intragastrik lebih besar dari 4 atau
memberikan perlindungan mukosa lambung.97.105 Meskipun manfaat nutrisi enteral
untuk hasil pasien (misalnya, peningkatan status gizi meningkatkan integritas mukosa)
adalah kepentingan klinis secara keseluruhan, peran yang tepat sebagai satu-satunya
modalitas untuk mencegah SRMB masih kontroversial. Pasien yang menerima nutrisi
enteral mungkin tidak memerlukan obat untuk profilaksis SRMB, dan terapi tersebut
dapat meningkatkan risiko komplikasi yang merugikan, terutama pneumonia nosokomial,
daripada nutrisi enteral saja.106.107 Pilihan terapi untuk pencegahan SRMB termasuk
antasida (yang tidak lagi digunakan karena jadwal dosis dan efek samping yang rumit),
obat antisekresi (H2RA dan PPI), dan sukralfat.97.104

Sucralfate adalah pilihan berbasis bukti tetapi memerlukan beberapa dosis harian (sampai
empat kali sehari), yang dapat menyumbat pipa nasogastrik (NG), menyebabkan konstipasi,
berinteraksi dengan beberapa obat, atau meningkatkan potensi toksisitas aluminium pada
pasien dengan disfungsi ginjal. dan dengan demikian tidak
sering digunakan untuk profilaksis SRMB.103 Terapi antisekresi umumnya lebih
disukai untuk profilaksis SRMB. PPI lebih kuat dari H2RA dalam menghambat sekresi
asam dan, tidak seperti H2RA, toleransi tidak berkembang. PPI telah menjadi terapi
yang paling banyak digunakan meskipun bukti yang bertentangan
keunggulan atas H2RA untuk profilaksis SRMB.108–111 Selain itu, efek samping
ketika PPI digunakan untuk profilaksis SRMB termasuk peningkatan risiko infeksi
enterik, termasuk C. sulit–diare terkait dan pneumonia nosokomial sehingga
berpotensi meningkatkan biaya terkait rumah sakit dan memberikan
argumen terhadap penggunaan rutin mereka untuk profilaksis SRMB.108.109.111-113
Berdasarkan bukti yang tersedia, ada beberapa rejimen dosis PPI untuk profilaksis SRMB
(Lihat Tabel 50-15).97

TABEL 50-15 Pilihan Farmakoterapi untuk Profilaksis Terkait Stres

Pendarahan Mukosa
 Meskipun PPI telah menjadi terapi pencegahan yang paling banyak digunakan, banyak
penelitian dan pengalaman bertahun-tahun mendukung penggunaan H .2RA, dan mereka
tetap menjadi pilihan yang direkomendasikan untuk pencegahan SRMB.97.109.111 H .
parenteral2RA dapat diberikan sebagai infus kontinu atau dosis bolus intermiten (lihat
Tabel 50-15). Simetidin, diberikan sebagai infus IV kontinu, adalah satu-satunya H
berlabel FDA2RA untuk pencegahan SRMB. Interaksi obat lebih sering terjadi dengan
simetidin, sehingga H . lainnya2RA (famotidin, ranitidin)
digunakan lebih sering.97 Efek samping yang terkait dengan penggunaan H2RA untuk
pasien sakit kritis termasuk trombositopenia, perubahan status mental (lebih sering terjadi
pada pasien yang lebih tua atau individu dengan gangguan ginjal atau hati), dan
takifilaksis (terutama dengan terapi parenteral atau dosis tinggi). Mengingat bahwa H2RA
dieliminasi melalui ginjal, pengurangan dosis direkomendasikan untuk pasien
dengan disfungsi ginjal.103
Ketika memutuskan rencana farmakoterapi yang paling tepat untuk pencegahan
SRMB untuk pasien tertentu, presentasi klinis pasien dan biaya pengobatan harus
digunakan sebagai panduan. Pasien yang dapat minum obat oral atau memiliki
tabung NG yang berfungsi dapat ditempatkan pada H . oral2Suspensi RA atau PPI
sebagai tindakan hemat biaya. Untuk sebagian besar pasien yang tidak dapat
menggunakan salah satu dari rute ini, IV H2RA sesuai. Namun, jika pasien memiliki
kontraindikasi relatif atau absolut terhadap H2RA, maka PPI IV mungkin merupakan
pilihan profilaksis yang paling tepat.
Perbaikan kondisi medis pasien secara keseluruhan (penyelesaian faktor
risiko, keluar dari ICU, ekstubasi, dan asupan oral) menunjukkan bahwa
terapi profilaksis dapat dihentikan. Seringkali pasien dilanjutkan dengan
profilaksis SRMB pada transisi ke unit medis/bedah umum dan sering
dipulangkan dengan terapi PPI oral tanpa indikasi yang tepat. Ini
mengakibatkan biaya yang tidak perlu bagi pasien dan sistem perawatan kesehatan.111.112
Pasien yang profilaksis SRMB tidak lagi diindikasikan harus diidentifikasi. Jika pasien
mengalami perdarahan yang penting secara klinis, evaluasi endoskopi saluran GI
diindikasikan bersama dengan terapi antisekresi agresif (lihat bagian “Pendarahan
Terkait Ulkus Peptikum” di atas).

Sindrom Zollinger-Ellison
ZES, ditandai dengan hipersekresi asam lambung dan PUD gastroesofageal berat,
disebabkan oleh tumor neuroendokrin (gastrinoma) yang
terdapat di duodenum atau pankreas.114–117 Gastrinoma memiliki insiden
tahunan sekitar satu sampai tiga kasus per juta di Amerika Serikat dengan ZES
menjadi penyebab utama PUD pada 0,1% hingga 1% pasien.116 ZES terjadi secara
spontan pada 75% hingga 80% pasien, tetapi 20% hingga 25% pasien memiliki bentuk
familial yang terkait dengan neoplasia endokrin multipel tipe 1 (MEN1), suatu
sindrom autosomal-dominan karena cacat pada PRIA 1 gen.115.116 Pasien MEN1
umumnya mengalami hiperparatiroidisme, adenoma hipofisis, dan tumor
neuroendokrin. Setengah (50%) pasien dengan MEN1 memiliki ZES membuat
gastrinoma dan ZES tumor neuroendokrin fungsional yang paling umum dan
sindrom pada MEN1.115.116 Gastrinoma biasanya tumbuh lambat, tetapi sekitar
60% hingga 90% bersifat ganas dengan metastasis ke limfa regional
kelenjar getah bening, hati, dan situs jauh lainnya pada saat diagnosis.116

Patofisiologi
Gastrinoma berasal dari sel enteroendokrin, membentuk tumor terutama di pankreas
dan usus halus proksimal dan umumnya diklasifikasikan di bawah istilah yang lebih besar
dari tumor neuroendokrin. Kebanyakan gastrinoma muncul di duodenum.
Gastrinoma yang terletak di pankreas membawa potensi keganasan yang lebih
besar.117 Patofisiologi ZES terkait dengan aksi trofik gastrin pada sel parietal antrum
lambung dan menghasilkan hipersekresi asam lambung. Akibatnya, sebagian besar
pasien sering mengalami ulkus peptikum besar di duodenum distal dan bahkan
jejunum proksimal yang merupakan lokasi yang jarang untuk ulkus.
hasil dari H. pylori atau penggunaan NSAID.117

Presentasi Klinis dan Diagnosis

Secara historis, pasien dengan ZES mengalami PUD refrakter atau komplikasi
hipersekresi asam (perforasi, penetrasi, perdarahan, dan striktur esofagus).
Karena meluasnya penggunaan PPI dan H2RA, bentuk ini
presentasi menurun drastis.115 Saat ini, pasien umumnya datang dengan mulas
refrakter yang parah, nyeri epigastrium, dan diare berat. Diare mungkin satu-satunya
gejala pada 10% hingga 20% pasien dan disebabkan oleh beban osmotik asam
lambung yang tinggi, penghambatan reabsorpsi natrium dan air oleh batas sikat usus
dari sekresi asam lambung yang tinggi, dan komponen malabsorpsi dari inaktivasi
pankreas. enzim pencernaan oleh lambung
AC id.115.117

Diagnosis ZES ditegakkan bila serum gastrin lebih besar dari 1.000 pg/mL (ng/L; 481
pmol/L) dan basal acid output (BAO) lebih dari atau sama dengan 15 mEq/h (mmol/h)
untuk pasien dengan perut utuh (BAO lebih dari atau sama dengan 5 mEq/jam [mmol/jam]
untuk pasien dengan operasi lambung sebelumnya) atau ketika hipergastrinemia
dikaitkan dengan nilai pH lambung lebih dari atau sama dengan
2.116.117 Dalam situasi di mana serum gastrin antara 100 dan 1.000 pg/mL (ng/L; 48
dan 481 pmol/L) dan pH lambung kurang dari atau sama dengan 2, tes sekretin atau
kalsium proaktif digunakan untuk membantu diagnosis. . Identifikasi lokasi tumor
dengan teknik pencitraan sangat penting, karena reseksi bedah dini
sebelum metastasis hati sering bersifat kuratif.114–117 Penggunaan PPI secara luas,
meskipun efektif dalam mengurangi gejala, dapat menutupi presentasi klinis dan
Hipergastrinemia terkait PPI selanjutnya dapat memperumit diagnosis.114.115

Perlakuan
Secara historis, hanya gastrektomi total yang efektif dalam mengendalikan hipersekresi
asam lambung. Dengan perkembangan H2RA dan PPI, manajemen medis
dari ZES sekarang layak di hampir semua pasien. Karena durasi kerja dan potensinya
yang lama, PPI sekarang menjadi obat pilihan untuk mengobati hipersekresi asam
lambung pada pasien dengan ZES.114–116 Banyak PPI (omeprazole, esomeprazole,
lansoprazole, esomeprazole, rabeprazole, dan pantoprazole) efektif pada ZES. Dosis
awal 80 mg/hari untuk pantoprazole (atau dosis setara PPI lain yang tersedia) yang
diberikan setiap 8 hingga 12 jam paling efektif untuk mengendalikan hipersekresi asam
lambung dan menghidupkan kembali gejala. PPI IV dapat digunakan untuk pasien yang
tidak mentoleransi terapi oral. Dosis PPI harus disesuaikan pada pasien dengan ZES
untuk menormalkan kadar BAO hingga kurang dari 15 mEq/jam (mmol/jam) atau
kurang dari 5 mEq/jam (mmol/jam) pada pasien dengan refluks esofagitis atau operasi
sebelumnya untuk mengurangi sekresi asam, seperti gastrektomi subtotal. Terapi PPI
dapat diturunkan secara bertahap setelah kontrol hipersekresi yang memadai tercapai.
114–116 Karena 60% sampai 90% dari gastrinoma adalah ganas, pengelolaan penyakit
lanjut dapat mencakup reseksi bedah gastrinoma primer dan metastatik. Terapi
nonsurgical mungkin termasuk pengobatan dengan kemoterapi, analog somatostatin
seperti octreotide, interferon, dan terapi molekuler yang ditargetkan seperti inhibitor
mTor (everolimus) atau inhibitor tirosin-kinase (sunitinib).114–116

UCAPAN TERIMA KASIH

Bab ini merupakan revisi dari bab Penyakit Ulkus Peptikum edisi ke-8
yang ditulis oleh Rosemary R. Berardi dan Randolph V. Fugit.

Aktivitas Pembelajaran Terlibat Pasca Kelas

Lakukan pencarian literatur, sebaiknya manuskrip dalam 12 bulan terakhir, yang berfokus pada
strategi pencegahan kerusakan mukosa terkait stres (SRMD) yang digunakan dalam pengaturan
perawatan intensif dan kritis. Tulis ringkasan singkat dari satu artikel yang menjelaskan metode
pencegahan yang efektif (untuk menghindari ringkasan yang terlalu panjang, batasi sumber
hingga tiga hingga lima artikel, jika memungkinkan). Diskusikan kelayakan dan efektivitas biaya
dari strategi ini. Kegiatan ini dimaksudkan untuk meningkatkan keterampilan evaluasi literatur
Anda dan membantu Anda mempertimbangkan praktik berbasis bukti dalam keputusan
pengobatan.
Lakukan pencarian internet singkat tentang obat penghambat pompa proton
(PPI) yang paling umum tanpa resep. Buatlah tabel termasuk nama obat, nama
merek, dosis, dan potensi efek samping. Lalu, buatlah ringkasan
daftar hasil tes dan informasi gejala yang ingin Anda kumpulkan jika pasien yang
perawatannya Anda kelola menggunakan PPI. Apa potensi bahaya menggunakan PPI
tanpa berkonsultasi dengan dokter? Kegiatan ini dimaksudkan agar Anda mengenal
jenis-jenis PPI yang tersedia untuk konsumen tanpa resep, karena pasien dengan
penyakit ulkus peptikum (PUD) sudah dapat mengobati sendiri dengan beberapa di
antaranya. Latihan ini juga mengilustrasikan potensi bahaya mengobati refluks asam
dengan produk non-resep ketika masalah yang lebih serius mungkin muncul (penyakit
tukak lambung, penyakit jantung iskemik, dll.)

SINGKATAN
REFERENSI
1. Prinsip Penyakit Dalam Del Valle J. Harrison. edisi 19.2015. [1
sumber online (berbagai halaman) ilustrasi 29
cm.].http://accessmedicine.mhmedical.com/book.aspx?bookid=1130.
2. Lew E. Penyakit Ulkus Peptikum. Di: Greenberger NJ, Blumberg RS, Burakoff
R, eds. Diagnosis & Perawatan Saat Ini: Gastroenterologi, Hepatologi, &
Endoskopi. edisi ke-2 New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2012.
3. Cinta BL, Meade LT. Gangguan saluran cerna bagian atas. Dalam: Sutton SS, ed.
 Panduan Tinjauan NAPLEX. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2015.
4. Lanas A, Chan FKL. Penyakit ulkus peptikum.Lanset. 2017;390(10094):613–
624. Epub 2017/03/01. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32404-7.
5. Peery AF, Crockett SD, Barritt AS, dkk. Beban penyakit gastrointestinal,
hati, dan pankreas di Amerika Serikat.Gastroenterologi.
2015;149(7):1731–1741 e3. Epub 2015/09/04. doi: 10.1053/
j.gastro.2015.08.045.
6. Mentis A, Lehours P, Megraud F. Epidemiologi dan Diagnosis Infeksi
Helicobacter pylori. Helicobacter. 2015;20(Suppl 1):1-7. Epub
2015/09/16. doi:10.1111/hel.12250.
7. Nguyen T, Ramsey D, Graham D, dkk. Prevalensi Helicobacter pylori
tetap tinggi pada veteran Afrika-Amerika dan Hispanik.Helicobacter.
2015;20(4):305–315. Epub 2015/02/18. doi: 10.1111/hel.12199.

8. Bjarnason I, Scarpignato C, Holmgren E, Olszewski M, Rainsford KD,

Lanas A. Mekanisme kerusakan saluran pencernaan dari obat
antiinflamasi nonsteroid. Gastroenterologi. 2018;154(3):500–514.
Epub 2017/12/10. doi: 10.1053/j.gastro.2017.10.049.

9. Melcarne L, Garcia-Iglesias P, Calvet X. Manajemen penyakit ulkus

peptikum terkait NSAID. Pakar Rev Gastroenterol Hepatol.
2016;10(6):723–733. Epub 2016/01/19. doi:
10.1586/17474124.2016.1142872.
10. Kamboj AK, Cotter TG, Oxentenko AS. Helicobacter pylori: Masa lalu,
sekarang, dan masa depan dalam manajemen.Prosesi Klinik Mayo.
2017;92(4):599–604. Epub 2017/02/18. doi:
10.1016/j.mayocp.2016.11.017.
11. Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, Moss SF. Pedoman Klinis
ACG: Pengobatan Infeksi Helicobacter pylori.Am J
Gastroenterol?. 2017;112(2):212–239. Epub 2017/01/11. doi:
10.1038/ajg.2016.563.
12. Watari J, Chen N, Amenta PS, dkk. Helicobacter pylori terkait gastritis
kronis, sindrom klinis, lesi prakanker, dan patogenesis perkembangan
kanker lambung.Gastroenterol Dunia J. 2014;20(18):5461– 5473. Epub
2014/05/17. doi: 10.3748/wjg.v20.i18.5461.
13. Amieva M, Intip RM Jr. Patobiologi kanker lambung yang diinduksi
Helicobacter pylori. Gastroenterologi. 2016. Jan;150(1):64-78. doi:
 10.1053/j.gastro.2015.09.004. Epub 2015 16 September.
14. Lanas A, Gargallo CJ. Manajemen aspirin dosis rendah dan clopidogrel dalam
praktik klinis: Perspektif gastrointestinal.J Gastroenterol. 2015;50(6):626–637.
Epub 2015/01/18. doi: 10.1007/s00535-015-1038-3.
15. Gargallo CJ, Sostres C, Lanas A. Pencegahan dan pengobatan gastropati NSAID.
Pilihan Perawatan Saat Ini Gastroenterol. 2014;12(4):398–413. Epub 2014/09/12.
doi: 10.1007/s00535-015-1038-3.
16. Mo C, Sun G, Lu ML, dkk. Inhibitor pompa proton dalam pencegahan cedera
gastrointestinal atas terkait aspirin dosis rendah.Gastroenterol Dunia J.
2015;21(17):5382–5392. Epub 2015/05/09. doi: 10.3748/wjg.v21.i17.5382.

17. Lin XH, Muda SH, Luo JC, dkk. Faktor risiko perdarahan saluran cerna bagian
atas pada pasien yang menggunakan inhibitor COX-2 selektif: Studi
Kohort Berbasis Populasi Nasional.Obat nyeri (Malden, Mass).
2018;19(2):225–231. Epub 2017/05/02. doi: 10.1093/pm/pnx097.
18. Chen WC, Lin KH, Huang YT, dkk. Risiko perdarahan saluran cerna bagian bawah
pada pengguna aspirin dosis rendah.Aliment Pharmacol Ada.
2017;45(12):1542-1550. Epub 2017/04/28. doi: 10.1111/apt.14079.
19. Gwee KA, Goh V, Lima G, Setia S. Meresepkan inhibitor pompa proton
dengan obat antiinflamasi nonsteroid: Risiko versus manfaat. J Pain Res.
2018;11:361–374. Epub 2018/03/02. doi: 10.2147/JPR.S156938.
20. Fashner J, Gitu AC. Diagnosis dan Pengobatan Penyakit Ulkus Peptikum dan
Infeksi H.pylori. Apakah Dokter Keluarga?. 2015;91(4):236-242. Epub
2015/05/09.
21. Jiang HY, Chen HZ, Hu XJ, dkk. Penggunaan inhibitor reuptake serotonin selektif
dan risiko perdarahan gastrointestinal bagian atas: Tinjauan sistematis dan
meta-analisis.Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13(1):42–50 e3. doi: 10.1016/
j.cgh.2014.06.021.
22. Alfredsson J, Neely B, Neely ML, dkk Memprediksi risiko perdarahan selama
terapi antiplatelet ganda setelah sindrom koroner akut. Jantung
(Masyarakat Jantung Inggris). 2017;103(15):1168-1176. Epub 2017/04/07.
doi:10.1136/heartjnl-2016-310090.
23. Masclee GM, Valkhoff VE, Coloma PM, dkk. Risiko perdarahan saluran cerna
bagian atas dari kombinasi obat yang berbeda. Gastroenterologi.
2014;147(4):784–792 e9 kuis e13-4. Epub 2014/06/18. doi:10.1053/
j.gastro.2014.06.007.
24. Cardoso RN, Benjo AM, DiNicolantonio JJ, dkk. Insiden
 kejadian kardiovaskular dan perdarahan gastrointestinal pada pasien yang
menerima clopidogrel dengan dan tanpa inhibitor pompa proton: Sebuah
metaanalisis yang diperbarui. Buka Hati. 2015;2(1):e000248. Epub 2015/07/22. doi:
10.1136/openhrt-2015-000248.
25. Li JJ, Wu XY, Chen JL, dkk. Obat antiplatelet ticagrelor menunda penyembuhan
tukak lambung pada tikus.Exp There Med. 2017;14(4):3774–3779. Epub
2017/10/19. doi: 10.3892/etm.2017.4955.
26. Li LF, Chan RL, Lu L, dkk. Merokok dan penyakit gastrointestinal: Hubungan
sebab akibat dan mekanisme molekuler yang mendasarinya (ulasan).Int J
Mol Med. 2014;34(2):372–380. doi: 10.3892/ijmm.2014.1786.

27. Zhang L, Ren JW, Wong CC, dkk Pengaruh asap rokok dan komponen aktifnya
pada pembentukan ulkus dan penyembuhan pada mukosa gastrointestinal.
Curr Med Chem. 2012;19(1):63-69.
28. Melinder C, Udumyan R, Hiyoshi A, Brummer RJ, Montgomery S. Penurunan
ketahanan stres pada pria muda secara signifikan meningkatkan risiko penyakit
ulkus peptikum berikutnya: Sebuah studi prospektif dari 233 093 pria di Swedia.
Aliment Pharmacol Ada. 2015;41(10):105–1015. Epub 2015/03/27. doi: 10.1111/
apt.13168.
29. Lee YB, Yu J, Choi HH, dkk. Hubungan antara penyakit tukak lambung dan
masalah kesehatan mental—studi berbasis populasi: Artikel yang sesuai
dengan STROBE.Kedokteran (Baltimore). 2017;96(34):e7828. Epub
2017/08/24. doi: 10.1097/MD.0000000000007828.
30. Smolka AJ, Backert S. Bagaimana infeksi Helicobacter pylori mengontrol sekresi
asam lambung. J Gastroenterol. 2012;47(6):609-618. Epub 2012/05/09.
doi:10.1007/s00535-012-0592-1.
31. Takeuchi K. Patogenesis kerusakan lambung yang diinduksi NSAID: pentingnya
penghambatan siklooksigenase dan hipermotilitas lambung. Gastroenterol
Dunia J. 2012;18(18):2147-2160. Epub 2012/05/23. doi:10.3748/
wjg.v18.i18.2147.
32. Nejati S, Karkhah A, Darwis H, Validi M, Ebrahimpour S, Nouri HR. Pengaruh
faktor virulensi Helicobacter pylori CagA dan VacA pada patogenesis
gangguan gastrointestinal.Patogen Mikroba. 2018;117:43- 48. Epub
2018/02/13. doi:10.1016/j.micpath.2018.02.016.
33. Nagata N, Niikura R, Aoki T, dkk. Risiko perdarahan GI yang lebih rendah dari
obat antiinflamasi nonsteroid dan penggunaan obat antiplatelet saja dan efek
terapi kombinasi. Endos Pencernaan. 2014;80(6):1124–1131. epub
 2014/08/05. doi: 10.1016/j.gie.2014.06.039.
34. Hernandez-Diaz S, Martin-Merino E, Garcia Rodriguez LA. Risiko komplikasi
setelah diagnosis tukak lambung: Efektivitas penghambat pompa proton.
Menggali Ilmu Pengetahuan. 2013;58(6):1653-1662. Epub 2013/02/02. doi:
10.1007/s10620-013-2561-9.
35. Samuel R, Bilal M, Tayyem O, Guturu P. Evaluasi dan pengelolaan
perdarahan gastrointestinal. Dis Mon. 2018. Epub 2018/03/12. doi:10.1016/
j.disamonth.2018.02.003.
36. Talley NJ. Dispepsia fungsional (non-ulkus) dan penyakit refluks gastroesofageal:
Satu bukan dua penyakit?Am J Gastroenterol?. 2013;108(5):775–777. doi:
10.1038/ajg.2013.102.
37. Calvet X. Diagnosis infeksi Helicobacter pylori di era penghambat pompa
proton. Klinik Gastroenterol Am Utara. 2015;44(3):507–518. Epub
2015/09/01. doi: 10.1016/j.gtc.2015.05.001.
38. Ferwana M, Abdulmajeed I, Alhajiahmed A, dkk. Akurasi uji napas
urea pada infeksi Helicobacter pylori: Meta-analisis.Gastroenterol
Dunia J. 2015;21(4):1305–1314. Epub 2015/01/30. doi: 10.3748/
wjg.v21.i4.1305.
39. Kilincalp S, Ustun Y, Akinci H, Coban S, Yuksel I. Surat: pengaruh penggunaan
penghambat pompa proton terhadap deteksi invasif gastritis Helicobacter pylori.
Aliment Pharmacol Ada. 2015;41(6)::599. doi.10.1111/apt.13092.
40. Agaba EA, Klair T, Ikedilo O, Vemulapalli P. Tinjauan 10 tahun manajemen bedah
penyakit ulkus peptikum rumit dari satu pusat: Apakah pendekatan laparoskopi
merupakan masa depan? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2016;26(5):385–
390. Epub 2016/10/18. doi:
10.1097/SLE.0000000000000312.
41. Roma E, Miele E. Helicobacter pylori infeksi pada pediatri.
Helicobacter. 2015;20(Suppl 1):47-53. Epub 2015/09/16. doi:
10.1111/hel.12257.
42. Dos Santos AA, Carvalho AA. Terapi farmakologis yang digunakan
dalam eliminasi infeksi Helicobacter pylori: Tinjauan.Gastroenterol
Dunia J. 2015;21(1):139-154. Epub 2015/01/13. doi: 10.3748/
wjg.v21.i1.139.
43. Heo J, Jeon SW. Strategi pengobatan yang optimal untuk Helicobacter pylori: Era
resistensi antibiotik.Gastroenterol Dunia J. 2014;20(19):5654–5659. Epub
2014/06/11. doi: 10.3748/wjg.v20.i19.5654.
44. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, dkk. Manajemen dari
 Infeksi Helicobacter pylori-Laporan Konsensus Maastricht V/Florence.
Usus. 2017;66(1):6–30. Epub 2016/11/02. doi: 10.1136/
gutjnl-2016-312288.
45. Almeida N, Romaozinho JM, Donato MM, dkk Terapi rangkap tiga dengan
penghambat pompa proton dosis tinggi, amoksisilin, dan doksisiklin tidak berguna
untuk eradikasi Helicobacter pylori: studi pembuktian konsep. Helicobacter.
2014;19(2):90-97. doi:10.1111/hel.12106.
46. Nagaraja V, Eslick GD. Penilaian berbasis bukti penghambat pompa proton
dalam pemberantasan Helicobacter pylori: Tinjauan sistematis.Gastroenterol
Dunia J. 2014;20(40):14527–14536. doi: 10.3748/wjg.v20.i40.14527.

47. Yoon SB, Park JM, Lee JY, dkk Pretreatment jangka panjang dengan
penghambat pompa proton dan tingkat pemberantasan Helicobacter pylori.
Gastroenterol Dunia J. 2014;20(4):1061-1066. doi:10.3748/wjg.v20.i4.1061.
48. Siddique O, Ovalle A, Siddique AS, Lumut SF. Infeksi Helicobacter pylori:
Pembaruan untuk Internis di Zaman Meningkatnya Resistensi Antibiotik
Global.Am J Med. 2018;131(5):473-479. Epub 2018/01/22. doi:10.1016/
j.amjmed.2017.12.024.
49. Park JY, Dunbar KB, Mitui M, dkk. Resistensi Helicobacter pylori klaritromisin dan
kegagalan pengobatan sering terjadi di AS.Menggali Ilmu Pengetahuan.
2016;61(8):2373–2380. Epub 2016/03/01. doi: 10.1007/s10620-016-4091- 8.

50. Yuan Y, Ford AC, Khan KJ, dkk. Durasi optimal rejimen untuk
pemberantasan Helicobacter pylori. Sistem Basis Data Cochrane Rev.
2013; (12): CD008337. Epub 2013/12/18.
doi:10.1002/14651858.CD008337.pub2.
51. Li BZ, Threapleton DE, Wang JY, dkk. Efektivitas komparatif dan toleransi
pengobatan untuk Helicobacter pylori: Tinjauan sistematis dan meta-
analisis jaringan.BMJ. 2015;351:h4052. doi: 10.1136/bmj.h4052.
52. Liang X, Xu X, Zheng Q, dkk. Khasiat terapi empat kali lipat yang mengandung
bismut untuk infeksi Helicobacter pylori yang resisten terhadap klaritromisin,
metronidazol, dan fluorokuinolon dalam studi prospektif.Clin Gastroenterol
Hepatol. 2013;11(7):802–807 e1. Epub 2013/02/05. doi:10.1016/
j.cgh.2013.01.008.
53. Nyssen OP, McNicholl AG, Megraud F, dkk. Terapi lini pertama berurutan versus
standar untuk pemberantasan Helicobacter pylori. Sistem Basis Data
Cochrane Rev. 2016;(6):CD009034. Epub 2016/06/29.
 doi:10.1002/14651858.CD009034.pub2.
54. He L, Deng T, Luo H. Meta-analisis terapi sekuensial, bersamaan dan
hibrida untuk pemberantasan Helicobacter pylori. Kedokteran Intern.
2015;54(7):703-710. Epub 2015/04/04.
doi:10.2169/kedokteran dalam.54.3442.
55. Peedikayil MC, Alsohaibani FI, Alkhenizan AH. Terapi lini pertama berbasis
levofloxacin versus terapi lini pertama standar untuk pemberantasan
Helicobacter pylori: Meta-analisis uji coba terkontrol secara acak.PloS satu.
2014;9(1):e85620. Epub 2014/01/28. doi: 10.1371/journal.pone.0085620.
56. Kale-Pradhan PB, Mihaescu A, Wilhelm SM. Terapi Sequential
Fluoroquinolone untuk Helicobacter pylori: Analisis AMeta.Farmakoterapi.
2015;35(8):719-730. Epub 2015/07/16. doi:10.1002/far.1614.
57. Basu PP, Rayapudi K, Pacana T, Shah NJ, Krishnaswamy N, Flynn M. Sebuah
studi acak membandingkan levofloxacin, omeprazole, nitazoxanide, dan
doksisiklin versus terapi tiga untuk pemberantasan Helicobacter pylori. Am J
Gastroenterol?. 2011;106(11):1970-1975. Epub 2011/10/13. doi:10.1038/
ajg.2011.306.
58. Zhu R, Chen K, Zheng YY, dkk. Meta-analisis kemanjuran probiotik
dalam terapi pemberantasan Helicobacter pylori.Gastroenterol
Dunia J. 2014;20(47):18013–18021. Epub 2014/12/31. doi: 10.3748/
wjg.v20.i47.18013.
59. Dang Y, Reinhardt JD, Zhou X, Zhang G. Pengaruh suplementasi probiotik pada
tingkat pemberantasan Helicobacter pylori dan efek samping selama terapi
pemberantasan: Analisis Ameta. PloS satu. 2014;9(11):e111030. Epub
2014/11/05. doi: 10.1371/journal.pone.0111030.

60. Wang ZH, Gao QY, Fang JY. Meta-analisis efikasi dan keamanan sediaan
senyawa probiotik yang mengandung Lactobacillus dan
Bifidobacterium dalam terapi eradikasi Helicobacter pylori.J Clin
Gastroenterol. 2013;47(1):25-32. Epub 2012/10/24. doi:10.1097/
MCG.0b013e318266f6cf.
61. Di Caro S, Fini L, Daoud Y, dkk. Skema berbasis levofloxacin / amoksisilin vs
terapi empat kali lipat untuk pemberantasan Helicobacter pylori di lini
kedua.Gastroenterol Dunia J. 2012;18(40):5669–5678. doi.10.3748/
wjg.v18.i40.5669.
62. Hsu PI, Chen WC, Tsay FW, dkk. Terapi empat kali lipat sepuluh hari yang terdiri dari
penghambat pompa proton, bismut, tetrasiklin, dan levofloksasin mencapai
 tingkat pemberantasan yang tinggi untuk infeksi Helicobacter pylori setelah
kegagalan terapi sekuensial. Helicobacter. 2014;19(1):74–79. doi: 10.1111/
hel.12085.
63. Molina-Infante J, Shiotani A. Aspek Praktis dalam Memilih Terapi
Helicobacter pylori. Klinik Gastroenterol Am Utara. 2015;44(3):519–
535. Epub 2015/09/01. doi:10.1016/j.gtc.2015.05.004.
64. Fiorini G, Zullo A, Vakil N, dkk. Terapi triple rifabutin Efektif pada pasien
dengan strain Helicobacter pylori yang resisten terhadap banyak obat.J Clin
Gastroenterol. 2018;52(2):137–140. Epub 2016/05/04. doi: 10.1097/
MCG.0000000000000540.
65. Zhuge L, Wang Y, Wu S, Zhao RL, Li Z, Xie Y. Furazolidone pengobatan untuk
infeksi Helicobacter Pylori: Tinjauan sistematis dan meta-analisis.
Helicobacter. 2018;23(2):e12468. Epub 2018/02/27. doi: 10.1111/hel.12468.

66. Macy E. Alergi penisilin: mengoptimalkan protokol diagnostik, implikasi kesehatan

masyarakat, dan kebutuhan penelitian di masa depan. Curr Opin Alergi Klinik Imunol.
2015;15(4):308–313. Epub 2015/06/26. doi:
10.1097/ACI.0000000000000173.
67. Ghotaslou R, Leylabadlo HE, Asl YM. Prevalensi resistensi antibiotik di
Helicobacter pylori: Sebuah tinjauan literatur baru-baru ini.Metodologi J Dunia.
2015;5(3):164-174. Epub 2015/09/29. doi: 10.5662/wjm.v5.i3.164.
68. Bebek WM, Sobel J, Pruckler JM, dkk. Insiden resistensi antimikroba dan faktor
risiko di antara orang yang terinfeksi Helicobacter pylori, United
Serikat. Emerg Infect Dis. 2004;10(6)::1088–1094. doi:
10.3201/eid1006.030744.
69. McMahon BJ, Hennessy TW, Bensler JM, dkk. Hubungan antara penggunaan
antimikroba sebelumnya, resistensi antimikroba, dan hasil pengobatan
untuk infeksi Helicobacter pylori.Ann Intern Med. 2003;139(6):463–469.

70. Megraud F, Benejat L, Ontsira Ngoyi EN, Lehours P. Pendekatan molekuler untuk
mengidentifikasi resistensi antimikroba Helicobacter pylori.Klinik Gastroenterol
Am Utara. 2015;44(3):577–596. Epub 2015/09/01. doi: 10.1016/j.gtc.2015.05.002.

71. Satoh K, Yoshino J, Akamatsu T, dkk. Pedoman praktik klinis berbasis bukti
untuk penyakit ulkus peptikum 2015.J Gastroenterol. 2016;51(3):177– 194.
Epub 2016/02/18. doi: 10.1007/s00535-016-1166-4.
72. Bakhriansyah M, Souverein PC, de Boer A, Klungel OH. gastrointestinal
 toksisitas di antara pasien yang memakai inhibitor COX-2 selektif atau NSAID
konvensional, sendiri atau dikombinasikan dengan inhibitor pompa proton: Sebuah
studi kasus-kontrol. Farmakoepidemiol Obat Safi. 2017;26(10):1141–1148. Epub
2017/04/04. doi: 10.1002/pds.4183.
73. Rostom A, Dube C, Wells G, dkk. Pencegahan tukak gastroduodenal yang
diinduksi NSAID. Sistem Basis Data Cochrane Rev. 2002;(4):CD002296. Epub
2003/01/10. doi:10.1002/14651858.CD002296.
74. Laine L, Kivitz AJ, Bello AE, Grahn AY, Schiff MH, Taha AS. Uji coba acak tersamar
ganda dari ibuprofen tablet tunggal/famotidin dosis tinggi vs. ibuprofen saja
untuk pengurangan tukak lambung dan duodenum.Am J Gastroenterol?.
2012;107(3):379-386. Epub 2011/12/22. doi:10.1038/ajg.2011.443.

75. Taha AS, McCloskey C, Prasad R, Bezlyak V. Famotidine untuk pencegahan

tukak lambung dan esofagitis pada pasien yang menggunakan aspirin dosis
rendah (TERKENAL): Percobaan fase III, acak, tersamar ganda, terkontrol
plasebo. Lanset. 2009;374(9684)::119–125. doi: 10.1016/S0140-
6736(09)61246-0.
76. Kolaborasi Coxib dan NSAID Trialist (CNT) tradisional, Bhala N, Emberson J,
et al. Efek pembuluh darah dan saluran cerna atas obat antiinflamasi
nonsteroid: Meta-analisis data peserta individu dari uji coba secara acak.
Lanset. 2013;382(9894):769-779. Epub 2013/06/04. doi:10.1016/
S0140-6736(13)60900-9.
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-
6736(13)60900-9/fulltext.
77. Wong GL, Wong VW, Chan Y, dkk. Tingginya angka kematian dan perdarahan
berulang pada pasien dengan ulkus perdarahan idiopatik Helicobacter pylori-
negatif.Gastroenterologi. 2009;137(2):525–531. Epub 2009/05/19. doi: 10.1053/
j.gastro.2009.05.006.
78. Boparai V, Rajagopalan J, Triadafilopoulos G. Panduan penggunaan inhibitor pompa
proton pada pasien dewasa. Narkoba. 2008;68(7):925-947.
79. Kim HU. Pendekatan diagnostik dan pengobatan untuk tukak lambung refrakter.
Klinik Endosc. 2015;48(4):285–290. Epub 2015/08/05. doi: 10.5946/
ce.2015.48.4.285.
80. Lodrup AB, Reimer C, Bytzer P. Tinjauan sistematis: Gejala hipersekresi
asam rebound setelah pengobatan penghambat pompa proton.Scan J
Gastroenterol. 2013;48(5):515–522. Epub 2013/01/15. doi:
10.3109/00365521.2012.746395.
81. Orbelo DM, Enders FT, Romero Y, dkk. Omeprazol/natrium bikarbonat sekali sehari
menyembuhkan refluks esofagitis refrakter yang parah dengan dosis pagi atau
malam hari.Menggali Ilmu Pengetahuan. 2015;60(1):146-162. Epub 2014/01/23. doi:
10.1007/s10620-013-3017-y.
82. Weersink RA, Bouma M, Burger DM, dkk. Penggunaan yang aman dari penghambat
pompa proton pada pasien dengan sirosis. Brit j Clin Pharmacol.
2018;84(8):1806–1820. Epub 2018/04/25. doi: 10.1111/bcp.13615.
83. Lewis JM, Stott KE, Monnery D, dkk. Mengelola potensi interaksi obat-obat
antara agen pereduksi asam lambung dan terapi antiretroviral: Pengalaman
dari kohort HIV-positif yang besar.Int J STD AIDS. 2016;27(2):105–109. Epub
2015/02/28. doi: 10.1177/0956462415574632.
84. Scarpignato C, Gatta L, Zullo A, dkk. Terapi penghambat pompa proton yang
efektif dan aman pada penyakit terkait asam: Kertas posisi yang
membahas manfaat dan potensi bahaya penekanan asam.BMC Med.
2016;14(1):179. Epub 2016/11/09. doi: 10.1186/s12916-016-0718-z.
85. Skelin M, Lucijanic T, Amidzic Klaric D, dkk Faktor-Faktor yang
Mempengaruhi Gastrointestinal Penyerapan Levothyroxine: Sebuah
Tinjauan. Terapi klinis. 2017;39(2):378-403. Epub 2017/02/06.
doi:10.1016/j.clinthera.2017.01.005.
86. Wedemeyer RS, Blume H. Profil interaksi obat farmakokinetik inhibitor
pompa proton: Pembaruan. Narkoba. 2014;37(4):201–211. Epub
2014/02/20. doi: 10.1007/s40264-014-0144-0.
87. Bouziana SD, Tziomalos K. Relevansi klinis interaksi penghambat
pompa clopidogrel-proton. Pharmacol Gastrointest Dunia J Ada.
2015;6(2):17-21. Epub 2015/05/08. doi:10.4292/wjgpt.v6.i2.17.
88. Reimer C. Keamanan terapi PPI jangka panjang. Praktik Terbaik Res
Clin Gastroenterol. 2013;27(3):443-454. Epub 2013/09/04.
doi:10.1016/j.bpg.2013.06.001.
89. Attwood SE, Ell C, Galmiche JP, dkk. Keamanan jangka panjang terapi
penghambat pompa proton dinilai di bawah terkontrol, kondisi uji klinis
acak: Data dari studi SOPRAN dan LOTUS.Aliment Pharmacol Ada.
2015;41(11):1162–1174. Epub 2015/04/11. doi: 10.1111/apt.13194.

90. Tsuda A, Suda W, Morita H, dkk. Pengaruh inhibitor pompa proton pada
mikrobiota luminal di saluran pencernaan.Clin Trans Gastroenterol.
2015;6:e89. Epub 2015/06/13. doi: 10.1038/ctg.2015.20.
91. Lambert AA, Lam JO, Paik JJ, Ugarte-Gil C, Drummond MB, Crowell
 TA. Risiko pneumonia yang didapat masyarakat dengan terapi penghambat pompa
proton rawat jalan: Tinjauan sistematis dan meta-analisis.PloS satu.
2015;10(6):e0112804. doi: 10.1371/journal.pone.01128004.
92. de Jager CP, Wever PC, Gemen EF, dkk. Terapi penghambat pompa proton
merupakan predisposisi pneumonia Streptococcus pneumoniae yang didapat
dari komunitas.Aliment Pharmacol Ada. 2012;36(10)::941–949. doi.10.1111/
apt.12069.
93. Giuliano C, Wilhelm SM, Kale-Pradhan PB. Apakah penghambat pompa proton
terkait dengan perkembangan pneumonia yang didapat dari komunitas? Sebuah
meta-analisis.Pakar Rev Clin Pharmacol. 2012;5(3):337–344. doi:10.1586/
ecp.12.20.
94. Rotondano G. Epidemiologi dan diagnosis perdarahan saluran cerna bagian
atas nonvarises akut. Klinik Gastroenterol Am Utara. 2014;43(4):643–
663.doi:10.1016/j.gtc.2014.08.001.
95. Trawick EP, Yachimski PS. Manajemen perdarahan saluran cerna atas
non-varises: Kontroversi dan bidang ketidakpastian.Gastroenterol
Dunia J. 2012;18(11):1159–1165. doi.10.3748/wjg.v18.11.1159.

96. Wollenman CS, Chason R, Reisch JS, Rockey DC. Dampak etnis pada
perdarahan saluran cerna bagian atas.J Clin Gastroenterol. 2014;48(4):343–
350.doi:10.1097/MCG.0000000000000025.
97. Bardou M, Quenot JP, Barkun A. Penyakit mukosa yang berhubungan dengan stres
pada pasien yang sakit kritis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015;12(2):98–
107.doi:10.1038/nrgastro.2014.235.
98. Klein A, Gralnek IM. Perdarahan saluran cerna bagian atas nonvarises akut.
Curr Opin Crit Care. 2015;21(2):154– 162.doi:10.1097/
MCC.000000000000185.
99. Laine L. Pendarahan saluran cerna bagian atas karena tukak lambung. N Engl
J Med. 2016;375(12):1198. Epub 2016/09/23. doi: 10.1056/NEJMc1609017.

100. Khamaysi I, Gralnek IM. Perdarahan saluran cerna bagian atas akut (UGIB):
Evaluasi dan manajemen awal.Praktik Terbaik Res Clin Gastroenterol.
2013;27(5):633–638. doi: 10.1016/j.bpg.2013.09.002.
101. Neumann I, Letelier LM, Rada G, dkk Perbandingan berbagai rejimen inhibitor
pompa proton untuk perdarahan ulkus peptikum akut. Pembaruan Sistem Basis
Data Cochrane. 2013;6:CD007999.doi:10.1002/14651858.CD007999.pub2.
102. Sachar H, Vaidya K, Laine L. Terapi penghambat pompa proton intermiten vs terus
menerus untuk borok perdarahan berisiko tinggi: Tinjauan sistematis dan meta-
analisis. Penyakit Dalam JAMA. 2014;174(11):1755-1762. Epub 2014/09/10. doi:
10.1001/jammainternmed.2014.4056.
103. Pedoman Terapi ASHP tentang Profilaksis Ulkus Stres. Komisi
ASHP untuk Terapi dan disetujui oleh Dewan Direksi ASHP
pada 14 November 1998.Am J Health Syst Pharm.
1999;56(4):347–379.
104. Cook D, Guyatt G. Profilaksis terhadap perdarahan saluran cerna bagian atas
pada pasien rawat inap. N Engl J Med. 2018;378(26):2506–2516. Epub
2018/06/28. doi: 10.1056/NEJMra1605507.
105. Barletta JF, Bruno JJ, Buckley MS, Cook DJ. Profilaksis ulkus stres.Crit
Care Med. 2016;44(7):1395–1405. Epub 2016/05/11. doi:10.1097/
CCM.0000000000001872.
106. El-Kersh K, Jalil B, McClave SA, dkk Nutrisi enteral sebagai profilaksis ulkus
stres pada pasien sakit kritis: Sebuah studi eksplorasi terkontrol secara
acak. J Crit Care. 2018;43:108–113. Epub 2017/09/03. doi:10.1016/
j.jcrc.2017.08.036.
107. Huang HB, Jiang W, Wang CY, Qin HY, Du B. Profilaksis ulkus stres pada pasien
unit perawatan intensif yang menerima nutrisi enteral: Tinjauan sistematis dan
meta-analisis. Perawatan Kritik. 2018;22(1):20. Epub 2018/01/29. doi:10.1186/
s13054-017-1937-1.
108. Alhazzani W, Alshamsi F, Belley-Cote E, dkk. Khasiat dan keamanan profilaksis
ulkus stres pada pasien sakit kritis: Sebuah jaringan meta-analisis uji coba
secara acak.Med Perawatan Intensif. 2018;44(1):1–11. Epub 2017/12/05. doi:
10.1007/s00134-017-5005-8.
109. Krag M, Perner A, Wetterslev J, Moller MH. Profilaksis ulkus stres di unit
perawatan intensif: Apakah diindikasikan? Sebuah tinjauan sistematis topikal
Acta Anesthesiol Scand. 2013;57(7):835–847. doi: 10.1111/aas.12099.
110. Alhazzani W, Alenezi F, Jaeschke RZ, Moayyedi P, Cook DJ. Penghambat pompa
proton versus antagonis reseptor histamin 2 untuk ulkus stres
profilaksis pada pasien sakit kritis: Tinjauan sistematis dan
metaanalisis. Crit Care Med. 2013;41(3):693–705. Epub 2013/01/16. doi:
10.1097/CCM.0b013e3182758734.
111. Frandah W, Colmer-Hamood J, Nugent K, Raj R. Pola penggunaan profilaksis untuk
penyakit mukosa terkait stres pada pasien yang dirawat di unit perawatan
intensif. J Perawatan Intensif Med. 2014;29(2):96-
 103.doi:10.1177/0885066612453542.
112. Barletta JF, Sclar DA. Penggunaan inhibitor pompa proton untuk penyediaan
profilaksis ulkus stres: Konsekuensi klinis dan ekonomi.
Farmakoekonomi. 2014;32(1):5–13. doi: 10.1007/s40273-013-0119-5.
113. Lewis PO, Litchfield JM, Tharp JL, Garcia RM, Pourmorteza M, Reddy CM. Risiko
dan keparahan infeksi clostridium difficile yang didapat di rumah sakit pada
pasien yang memakai inhibitor pompa proton.Farmakoterapi. 2016;36(9):986–
993. Epub 2016/07/28. doi: 10.1002/far.1801.
114. Ito T, Igarashi H, Uehara H, Jensen RT. Farmakoterapi sindrom
Zollinger-Ellison.Ahli Farmasi Opini. 2013;14(3):307–
321.doi:10.1517/14656566.2013.767332.
115. Ito T, Igarashi H, Jensen RT. Sindrom Zollinger-Ellison: kemajuan dan
kontroversi terkini.Curr Opin Gastroenterol. 2013;29(6):650–
661.doi:10.1097/MOG.0b013e328365efb1.
116. Krampitz GW, Norton JA. Manajemen saat ini dari sindrom Zollinger-
Ellison.Bedah Adv. 2013;47:59–79.
117. Epelboym I, sindrom Mazeh H. Zollinger-Ellison: Pertimbangan klasik
dan kontroversi saat ini. Ahli onkologi. 2014;19(1):44–50. doi: 10.1634/
theoncologist.2013-0369.