Sindroma Koroner AKUT

Saifudin Zukhri
DEFINISI 2

Suatu sindroma klinik yang menandakan

adanya iskemia miokard akut, terdiri dari :

Infark miokard akut Q wave (STEMI)
Infark miokard akut non-Q (NSTEMI)
Angina pektoris tidak stabil (UAP)
Spektrum ischemia akut

STEMI
NSTEMI
UAP
 Penyempitan
Pembuluh darah
 PATOGENESIS 4

• SKA Umumnya disebabkan oleh

aterosklerosis koroner
• Plak aterosklerosis ruptur  terbentuk
trombus diatas ateroma yang secara akut
menyumbat lumen koroner, atau
menyebbakan emboli pada arteri di
bawahnya + pelepasan zat vaso aktif -
oklusi  ischemia  infark nekrosis 
aritmia , penurunan kontraktilitas
 Patofisiologi …
 Infark miokard tidak selalu disebabkan oleh oklusi total
pembuluh darah koroner.
 Obstruksi subtotal yang disertai vasokonstriksi yang
dinamis dapat menyebabkan terjadinya iskemia dan
nekrosis jaringan otot jantung (miokard)
 Penyempitan arteri koronaria, tanpa spasme maupun
trombus, dapat diakibatkan oleh progresi plak atau
restenosis setelah Intervensi Koroner Perkutan (IKP).
 Beberapa faktor ekstrinsik, seperti demam, anemia,
tirotoksikosis, hipotensi, takikardia, dapat menjadi
pencetus terjadinya SKA pada pasien yang telah
mempunyai plak aterosklerosis.
 The cardiovascular continuum of events

Ischemia = oxygen supply

and demand imbalance
Myocardial
Ischemia

CAD
plaque
Atherosclerosis

Risk Factors
( DYSLIPIDEMIA , BP, DM,
Insulin Resistance, Platelets,
Fibrinogen, etc)
Adapted from
Dzau et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263
 The cardiovascular continuum of events

Coronary
Thrombosis

Myocardial
Ischemia

CAD

Atherosclerosis

Risk Factors
( DYSLIPIDEMIA , BP, DM,
Insulin Resistance, Platelets,
Fibrinogen, etc)
Adapted from
Dzau et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263
 The cardiovascular continuum of events
ACS

Coronary
Thrombosis

Myocardial
Ischemia

CAD

Atherosclerosis

Risk Factors
( DYSLIPIDEMIA , BP, DM,
Insulin Resistance, Platelets,
Fibrinogen, etc)
Adapted from
Dzau et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263
Coronary
Plaque
Stable
UA/NSTEMI
STEMI
thrombosis
rupture
angina
 Klasifikasi
 Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
elektrokardiogram (EKG), dan pemeriksaan marka
jantung, Sindrom Koroner Akut dibagi menjadi:
1. Infark miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI: ST
segment elevation myocardial infarction)
2. Infark miokard dengan non elevasi segmen ST
(NSTEMI: non ST segment elevation myocardial
infarction)
3. Angina Pektoris tidak stabil (UAP: unstable angina
pectoris)
Pathophysiology of Stable Angina and ACS
Pathophysiology ACS

Penurunan suplai O2

Asymptomatic
•Stenosis
•Anemia
•Plaque rupture/clot

Angina
Peningkatan O2 Demand

Suplai dan demand tidak seimbang →Ischemia

Myocardial ischemia→necrosis
Unstable
NSTEMI STEMI
Angina
Non-occlusive
thrombus Complete thrombus
Trombus non sufficient to cause occlusion
oklusif tissue damage & mild
myocardial necrosis ST elevations on
Non specific ECG or new LBBB
ECG ST depression +/-
T wave inversion on Elevated cardiac
Normal cardiac ECG enzymes
enzymes
Elevated cardiac More severe
enzymes symptoms
Faktor Risiko
Mempunyai faktor risiko: umur,
hipertensi,
merokok,
dislipidemia,
diabetes mellitus,
riwayat PJK dini dalam keluarga, yang
diklasifikasi atas risiko tinggi, risiko sedang,
risiko rendah menurut NCEP (National
Cholesterol Education Program)
 Keluhann Utama
 Nyeri dada typical : berupa rasa tertekan/berat daerah
retrosternal, menjalar ke lengan kiri, leher, rahang, area
interskapular, bahu, atau epigastrium. Keluhan ini dapat
berlangsung intermiten/beberapa menit atau persisten (>20
menit)
 Keluhan angina tipikal sering disertai keluhan penyerta seperti
diaphoresis, mual/muntah, nyeri abdominal, sesak napas, dan
sinkop
 Nyeri atypical : nyeri di daerah penjalaran angina tipikal, rasa
gangguan pencernaan (indigestion), sesak napas yang tidak
dapat diterangkan, atau rasa lemah mendadak yang sulit
diuraikan.
 Keluhan atipikal ini lebih sering dijumpai pada pasien usia muda
(25-40 tahun) atau usia lanjut (>75 tahun), wanita, penderita
diabetes, gagal ginjal menahun, atau demensia
Pain Patterns with Myocardial 15

Ischemia
Nyeri bukan AMI

1. Nyeri pleuritik (nyeri tajam yang berhubungan

dengan respirasi atau batuk)
2. Nyeri abdomen tengah atau bawah
3. Nyeri dada yang dapat ditunjuk dengan satu jari,
terutama di daerah apeks ventrikel kiri atau
pertemuan kostokondral.
4. Nyeri dada yang diakibatkan oleh gerakan tubuh
atau palpasi
5. Nyeri dada dengan durasi beberapa detik
6. Nyeri dada yang menjalar ke ekstremitas bawah
Pemeriksaan Fisik
 Regurgitasi katup mitral akut, suara jantung tiiga (S3)
 ronkhi basah halus dan hipotensi hendaknya selalu
diperiksa untuk mengidentifikasi komplikasi iskemia.
 Ditemukannya tanda-tanda regurgitasi katup mitral akut,
hipotensi, diaphoresis, ronkhi basah halus atau edema
paru meningkatkan kecurigaan terhadap SKA.
 Pericardial friction rub karena perikarditis,
 kekuatan nadi tidak seimbang dan
 regurgitasi katup aorta akibat diseksi aorta,
pneumotoraks, nyeri pleuritik disertai suara napas yang
tidak seimbang
PEMERIKSAAN ekg
 Semua pasien dengan keluhan nyeri dada atau keluhan lain
yang mengarah kepada iskemia harus menjalani
pemeriksaan EKG 12 sadapan sesegera mungkin
sesampainya di ruang gawat darurat.
 Sebagai tambahan, sadapan V3R dan V4R, serta V7-V9
sebaiknya direkam pada semua pasien dengan perubahan
EKG yang mengarah kepada iskemia dinding inferior.
 Sementara itu, sadapan V7-V9 juga harus direkam pada
semua pasien angina yang mempunyai EKG awal
nondiagnostik.
 Sedapat mungkin, rekaman EKG dibuat dalam 10 menit
sejak kedatangan pasien di ruang gawat darurat.
 Pemeriksaan EKG sebaiknya diulang setiap keluhan angina
timbul kembali
Gambaran EKG

 Gambaran EKG yang dijumpai pada pasien

dengan keluhan angina cukup bervariasi, yaitu:
normal, nondiagnostik, LBBB (Left Bundle Branch
Block) baru/ persangkaan baru, elevasi segmen
ST yang persisten (≥20 menit) maupun tidak
persisten, atau depresi segmen ST dengan atau
tanpa inversi gelombang T.
Pemeriksaan Penunjang
20

• Pemeriksaan EKG

Gambaran EKG infark miokard akut Q-wave (STEMI) :

 Elevasi segmen ST  1 mm pada  2 sadapan

extremitas

 Atau  2 mm pada  2 sadapan prekordial yang

berurutan

 Atau gambaran LBBB baru atau diduga baru

ST-segment elevation
Gambaran EKG infark miokard akut non-Q-wave 24
(NSTEMI) atau angina pektoris tidak stabil (UAP) :

 Depresi segment ST atau gelombang T terbalik

pada  2 sadapan berurutan

 Inversi gelombang T minimal 1 mm pada 2 sadapan

atau lebih yang berurutan.

 Perubahan segment ST saat keluhan dan kembali

normal saat keluhan hilang  sangat menyokong
UAP
ST-segment depression
T-wave inversion
 ELEKTROKARDIOGRAM 27

Current-of-injury patterns with acute

ischemia
Pemeriksaan Marka Jantung

 Kreatinin kinase-MB (CK-MB) atau troponin I/T

merupakan marka nekrosis miosit jantung dan menjadi
marka untuk diagnosis infark miokard.
 Troponin I/T sebagai marka nekrosis jantung
mempunyai sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi dari
CK-MB.
 Peningkatan marka jantung hanya menunjukkan
adanya nekrosis miosit, namun tidak dapat dipakai
untuk menentukan penyebab nekrosis miosit tersebut
(penyebab koroner/nonkoroner).
 Troponin I/T juga dapat meningkat oleh sebab kelainan
kardiak nonkoroner seperti takiaritmia, trauma kardiak,
gagal jantung, hipertrofi ventrikel kiri,
miokarditis/perikarditis
Marka Jantung
 Dalam keadaan nekrosis miokard, pemeriksaan CK-MB atau
troponin I/T menunjukkan kadar yang normal dalam 4-6 jam
setelah awitan SKA, , pemeriksaan hendaknya diulang 8-12
jam setelah awitan angina
 Jika awitan SKA tidak dapat ditentukan dengan jelas, maka
pemeriksaan hendaknya diulang 6-12 jam setelah
pemeriksaan pertama.
Plot of the appearance of cardiac markers in
blood versus time after onset of symptoms30

A myoglobin C CK-MB
B troponin D troponin in UA
Kemungkinan SKA
 Kemungkinan SKA adalah dengan gejala dan tanda:
1. Nyeri dada yang sesuai dengan kriteria angina ekuivalen
atau tidak seluruhnya tipikal pada saat evaluasi di ruang
gawat-darurat.
2. EKG normal atau nondiagnostik, dan
3. Marka jantung normal
Definitif SKA

1. Angina tipikal.
2. EKG dengan gambaran elevasi yang
diagnostik untuk STEMI, depresi ST atau
inversi T yang diagnostik sebagai
keadaan iskemia miokard, atau LBBB
baru/persangkaan baru.
3. Peningkatan marka jantunmg
Pemeriksaan Laboratorium
 Data laboratorium, di samping marka jantung,
yang harus dikumpulkan di ruang gawat darurat
adalah tes darah rutin, gula darah sewaktu, status
elektrolit, koagulasi darah, tes fungsi ginjal, dan
panel lipid.
 Pemeriksaan laboratorium tidak boleh menunda
terapi SKA
Rongent Dada
 Mengingat bahwa pasien tidak diperkenankan
meninggalkan ruang gawat darurat untuk tujuan
pemeriksaan, maka foto polos dada harus
dilakukan di ruang gawat darurat dengan alat
portabel.
 Tujuan pemeriksaan adalah untuk membuat
diagnosis banding, identifikasi komplikasi dan
penyakit penyerta
 Diagnosis Banding 35

1. Diseksi aorta
2. Perikarditis
3. Nyeri angina atipikal pada kardiomiopati
hipertrofi
4. Penyakit esofageal, GI atas atau traktus biliaris
5. Penyakit paru-paru : pneumotoraks, emboli,
pleuritis
6. Sindroma hiperventilasi
7. Gangguan dinding dada : muskuloskeletal,
neurogen
8. Psikogen
 Penangnan Awal
 Morfin, Oksigen, Nitrat, Aspirin (disingkat MONA), yang tidak
harus diberikan semua atau bersamaan
1. Tirah baring (Kelas I-C)
2. Suplemen oksigen harus diberikan segera bagi mereka
dengan saturasi O2 arteri < 90 % atau menglami distres
pernapasan
3. Suplemen oksigen dapat diberikan pada semua pasien
SKA dalam 6 jam pertama, tanpa mempertimbangkan
saturasi O2 arteri (Kelas IIa-C)
4. Aspirin 160-320 mg diberikan segera pada semua pasien
yang tidak diketahui intoleransinya terhadap aspirin (Kelas
I-A). Aspirin tidak bersalut lebih terpilih mengingat absorpsi
sublingual (di bawah lidah) yang lebih cepat (Kelas I-C)
5. Penghambat reseptor ADP (adenosine diphosphate)
Penghambat ADP
a. Dosis awal ticagrelor yang dianjurkan adalah
180 mg dilanjutkan dengan dosis
pemeliharaan 2 x 90 mg/hari kecuali pada
pasien STEMI yang direncanakan untuk
reperfusi menggunakan agen fibrinolitik
(Kelas I-B) atau
b. Dosis awal clopidogrel adalah 300 mg
dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 75
mg/hari (pada pasien yang direncanakan
untuk terapi reperfusi menggunakan agen
fibrinolitik, penghambat reseptor ADP yang
dianjurkan adalah clopidogrel) (Kelas I-C).
Pemberian Nitrogliserin

 Nitrogliserin (NTG) spray/tablet sublingual bagi pasien

dengan nyeri dada yang masih berlangsung saat tiba di
ruang gawat darurat (Kelas I-C).
 jika nyeri dada tidak hilang dengan satu kali pemberian,
dapat diulang setiap lima menit sampai maksimal tiga
kali.
 Nitrogliserin intravena diberikan pada pasien yang tidak
responsif dengan terapi tiga dosis NTG sublingual (kelas
I-C). dalam keadaan tidak tersedia NTG, isosorbid
dinitrat (ISDN) dapat dipakai sebagai pengganti
Pemberian Morfin
Morfin sulfat 1-5 mg intravena, dapat diulang setiap
10-30 menit, bagi pasien yang tidak responsif
dengan terapi tiga dosis NTG sublingual (kelas IIa-
B).

Dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang

terarah, MONA telah dapat diberikan pada
Kemungkinan/Definitif SKA sesegera mungkin/di
layanan primer sebelum dirujuk
TIMI RISK SCORE –increase in mortality with increasing score
~40% all cause mortality at 14 days for patients requiring
urgent revascularisation
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Gangguan perfusi jaringan jantung b.d. obstruksi
(aterosklerosis, spasmus, trombus)
 Nyeri b.d. ischemia mioakrdium
 Cemas b.d. ancaman kematian
 Resiko penurunan CO b.d aritmia, penurunan kontraktilitas
jantung
 Acute coronary syndrome algorithm

Chest discomfort suggestive of ischemia

Immediate ED assessment and immediate ED general treatment

Review initial 12 lead ECG

ST elevation or new or ST-depression or Normal or non-

presumably new LBBB
strongly suspicious for
injury (STEMI)
Start adjunctive treatment
dynamic T-wave diagnostic changes
inversion strongly in ST-segment or T-
suspicious for injury waves (intermediate/
(UA/NSTEMI) low-risk UA)

2005 AHA-ILCOR Guidelines for CPR and ECC. Circulation 2005;112 (Suppl):IV-90
 ADJUNCTIVE TREATMENT
(Do not delay reperfusion)

1. Beta-adrenergic receptor blocker

2. Clopidogrel

3. Heparin (UFH or LMWH)

2005 AHA-ILCOR Guidelines for CPR and ECC. Circulation 2005;112 (Suppl):IV-90
 Acute coronary syndrome algorithm
Chest discomfort suggestive of ischemia

Immediate ED assessment and immediate ED general treatment

Review initial 12 lead ECG

ST elevation or new or ST-depression or dynamic Normal or non-

presumably new LBBB T-wave inversion strongly diagnostic changes in
strongly suspicious for suspicious for injury ST-segment or T-
injury waves

Start adjunctive treatment

Time from onset of

symptoms
 12 hours
- Reperfusion strategy: PCI (90
min) or fibrinolysis (30 min)
- ACE-I/ARB
- Statin

2005 AHA-ILCOR Guidelines for CPR and ECC. Circulation 2005;112 (Suppl):IV-90
 Acute coronary syndrome algorithm
Chest discomfort suggestive of ischemia

Immediate ED assessment and immediate ED general treatment

Review initial 12 lead ECG

ST elevation or new or ST-depression or dynamic Normal or non-

presumably new LBBB T-wave inversion strongly diagnostic changes in
strongly suspicious for suspicious for injury ST-segment or T-
injury waves

Start adjunctive treatment Start adjunctive treatment

Time from onset of

symptoms
 12 hours
- Reperfusion strategy: PCI (90 min)
or fibrinolysis (30 min)
- ACE-I/ARB within 24 hours of onset
- Statin

2005 AHA-ILCOR Guidelines for CPR and ECC. Circulation 2005;112 (Suppl):IV-90
 Adjunctive treatment

• Heparin (UFH/LMWH)

• Glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitors

• -Adrenoreceptor blockers

• Clopidogrel

2005 AHA-ILCOR Guidelines for CPR and ECC. Circulation 2005;112 (Suppl):IV-90
 Chest discomfort suggestive of ischemia

Immediate ED assessment and immediate ED general treatment

Review initial 12 lead ECG

ST elevation or new or ST-depression or dynamic Normal or non-

presumably new LBBB T-wave inversion strongly diagnostic changes in
strongly suspicious for suspicious for injury ST-segment or T-
injury waves

Start adjunctive treatment Start adjunctive treatment

Time from onset of  12 hrs Admit to monitored bed

symptoms Assess risk status
 12 hours
- Reperfusion strategy: PCI (90 - High risk: early invasive
min) or fibrinolysis (30 min) strategy
- ACE-I/ARB within 24 h of - Continue ASA, heparin,
symptom onset) ACE-I, statin
- Statin

2005 AHA-ILCOR Guidelines for CPR and ECC. Circulation 2005;112 (Suppl):IV-90
 VERY HIGH-RISK PATIENT

1. Refractory chest pain

2. Recurrent/persistent ST deviation

3. Ventricular tachycardia

4. Hemodynamic instability

5. Sign of pump failure

6. Shock within 48 hours

2005 AHA-ILCOR Guidelines for CPR and ECC. Circulation 2005;112 (Suppl):IV-90
Early Invasive

Conservative
 Unstable angina/NSTEMI cardiac
 Evaluate for conservative vs. invasive strategy based upon:
Likelihood of actual ACS
care
Risk stratification by TIMI risk score
ACS risk categories per AHA guidelines

Low High
Intermediate
•Get regular medical checkups.
•Control your blood pressure.
•Check your cholesterol.
•Don’t smoke.
•Exercise regularly.
•Maintain a healthy weight.
•Eat a heart-healthy diet.
•Manage stress.