I•

t!

No. Dok : PPI/17

Checklist Pra-Konstruksi

TanggalAA/aktu Survey

Area

Proyek
Vtt\yAk\A9t\n V\vdwvn J

Y
KRITERIA A Tbk Ket

A. Apakah konstruksi dapat mempengaruhi akses keluar dari area perawatan yang v
berbatasan dengan lokasi pembangunan? /
B. Apakah terdapat salah satu dari bahaya lingkungan di bawah ini?
1) Asbes y
2) Bahan kimia berbahaya
3) Ruang sempit y
4) Lainnya (misalnya masalah pengendalian infeksi)

C. Apakah salah satu dari sistem berikut ini dapat berdampak buruk?
1) Alarm Kebakaran

2) Sprinkler/Penyemprot air v/
3) Listrik v/
4) Air Domestik \/
5) Oksigen S/
6) Limbah \/
7) Heating Ventilation Air Conditioner ( HVAC ) \s

D. Pengendalian Infeksi
Melakukan edukasi kepada manajer, staf medis, petugas kesehatan lingkungan,
dan staf lain tentang risiko pasien immuno-supresi terhadap debu konstruksi.
1. Kontraktor diberikan salinan, pengelolaan bahan berbahaya, definisi kode darurat, dan
dokumentasi lainnya yang harus dikaji untuk mengurangi risiko œdera dan penyakit pada
karyawan.
2. Dokumen tersebut dikaji bersama kontraktor beserta pertanyaan dan jawabannya. x
/
3. Pengkajian lokasi dan metode pemasangan barrier debu sementara V
4. Menilai efisiensi yang berkaitan dengan kemampuan penghambat debu (dust barriers) \
terhadap pencegahan keluarnya partikulat udara. /
5. Menilai efektifitas ventilasi aliran udara negatif dan sistem filtrasi
v
/\
6. Terdapat peralatan untuk menangkap partikulat seperti vakum dan peralatan HEPA yang
sesuai dengan urutan kerja. / i
7. Evaluasi rencana pembersihan dan pengendalian V

8. Pengkajian dan evaluasi pola kontrol sirkulasi dan lalu lintas V

9. Pengkajian pembatasan / larangan untuk kegiatan konstruksi / pembongkaran dengan v
kontraktor. /