RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN

Jl.Dr.Soetomo 1, Telp. (0335)841118.841481, fax (0335)841160

KRAKSAAN PROBOLINGGO

REKAM MEDIS INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama Pasien : Telepon :

Tmp/Tgl Lahir : Agama :
ALAMAT : Pendidikan :
Jenis Kelamin : Pekerjaan :
DATANG:
Tanggal :
Jam :
DATANG DENGAN: BERJALAN DIANTAR POLIS/MASY YA
KURSI RODA AMBULANS TIDAK

PENANGGUNG JAWAB BIAYA:

UMUM JASA RAHARJA BPJS
SMF
SMF. DOKTER UMUM SMF PENY DALAM SMF PENY KULIT
SMF BEDAH UMUM SMF I PENY JANTUNG SMF ANASTESI
DIVI BEDAH ONKO SMF I PENY PARU SMF KEDOKTERAN FISIK

DIVI BEDAH DIGESTIV SMF OBST LABORATORIUM

SMF I BEDAH SARAF SMF MATA RADIOLOGI
SMF I KES ANAK SMF I PENY SARAF ENDOSCOPY
ECHOCARDIOGRAPHY
RIWAYAT PENYAKIT DAN KESEHATAN:
ANAMNESA:

KELUHAN UTAMA:

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU/KELUARGA:

ALERGI: YA/TIDAK Obat: Makanan: Lain-lain:

PRIMARY SURVEY
AIRWAY/OBSTRUKSI: PARSIAL: TOTAL:
BENDA ASING YA TIDAK LETAK:
SUARA NAFAS: GARGLING SNORING CROWING
Curiga Fraktur Servical Jejas klavikula Fr. Klavikula Multipel fraktur
Tetra plegi
Batle Sign Brill Hematoma Bloody Otorhe
Terpasang alat Bloody Renorhe Nasofaringeal ETT

BREATHING:
BERNAFAS TIDAK ADA
FREKUENSI:
JENIS: Dipsnea Cheyne stoke Kussmaul
PERNAFASAN CUPING HIDUNG TIDAK YA
CIANOSIS TIDAK YA
OKSIGEN: Lpm Alat:
PERGERAKAN DADA SIMETRIS ASIMETRIS
SUARA NAFAS:

CIRCULATION:
NADI CAROTIS TERABA TIDAK TERABA
NADI PERIFER FREKUENSI:…..... KUAT LEMAH
TIDAK TERABA

TD : MmHg
PERDARAHAN :…………………..CC
SUARA JANTUNG NORMAL GALOP MURMUR
LAIN-LAIN
AKRAL : CRT:………..DETIK
IRAMA JANTUNG TERATUR TIDAK TERATUR
NYERI DADA: JENIS: LOKASI:
CAIRAN YANG TERPASANG: JUMLAH:………………….CC

RESUCIATION/CPR:
CPR : Menit
OBAT RESUSITASI :
DEFIBRILASI:……………………Kali CYNCRONIZE:……………………..Kali
PEMERIKSAAN FISIK:
B1 :

B2 :

B3 :

B4 :

B5 :

B6 :

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
RAD:
X-RAY/RONTGENT : ……………………
CT-SCAN : ……………………

USG
LAB:
DARAH LENGKAP LFT ………………………
SE FH ……………………...
RFT ………………… …………………….

LAIN-LAIN:
DIAGNOSA:
Diagnosis: MASALAH KEPERAWATAN
PRIMER : 1. ………………………………………….
2. ………………………………………….
SEKUNDER : 3. ………………………………………….
4. ………………………………………….
BANDING : 5. ………………………………………….
6. ………………………………………….
7. ………………………………………….

TINDAKAN/TERAPI: DIAGNOSA PRIORITAS

…………………………………………………

(dr……………………….) (Ns……………………)
TINDAKAN/TERAPI:
PROGRAM DIAGNOSTIK/TERAPI DOKTER TTD INTERVENSI KEPERAWATAN TTD
TINDAK LANJUT:
MRS: RUANG: KLS:
KRS/KONTROL POLI
DIRUJUK KE
PULANG PAKSA NAMA/TTD:…………….../…………………
ALIH RAWAT ATAS PERMINTAAN
MENINGGAL
MELARIKAN DIRI

KEMATIAN:
HARI/TANGGAL/PUKUL :
SEBAB KEMATIAN :
MENINGGAL DI RUANG :
SURAT KEMATIAN :

Probolinggo, 2022
Kasir/Petugas IT

(……………………..)
 NAMA :
Tgl Lahir :
No. RM :
NIK :

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama
Tgl/Jam S O A P dan
TTD
 NAMA :
Tgl Lahir :
No. RM :
NIK :

LEMBAR OBSERVASI

Khusus Maternal CAIRAN

Tgl JAM TENSI NADI RR SUHU SPO2 Keterangan
HIS DJJ Masuk Keluar
 NAMA :
Tgl Lahir :
No. RM :
NIK :

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama
Tgl/Jam Implementasi Keperawatan dan TTD
 NAMA :
Tgl Lahir :
No. RM :
NIK :

INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl. Diagnosa Keperawatan Standart Luaran Keperawatan Standart Intervensi Nama.
Jam Indonesia (SLKI) Keperawatan Indonesia TTd
(SIKI)
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Menejemen Nyeri
b.d………………….. keperawatan selama……….x 24 jam Observasi
d.d…………………. diharapakan nyeri akut menurun atau  Identifikasi lokasi,
pasien dapat tenang dengan kriteria : karakteristik, durasi,
1. Agen pencedra fisiologis frekuensi, kualitas,
(mis. Inflamasi iskemia, Tingkat nyeri intensitas nyeri
neoplasma) Indikator Kriteria hasil  Identifikasi skala Nyeri
2. Agenpencedera kimiawi 1 2 3 4 5  Identifikasi nyeri non
(mis. Terbakar, bahan verbal
Kemampuan
kimiairitan)
menuntaskan aktivitas  Identifikasi pengetahuan
3. Agen pencedera fisik dan keyakinan tentang
Keluhan nyeri
(mis. Abses, amputasi, nyari
prosedur operasi, Meringis
 Identifikasi faktor yang
taruma,dll) Sikap protektif
memperberat dan
Gelisah
memperingan nyeri
Gejala dan tanda mayor Kesulitan tidur
Subjektif : mengeluh nyeri Menarik diri Terapeutik
Objektif Berfokus pada diri  Berikan teknik non
 Tampakmeringis sendiri farmakologis (mis.
 Bersikap proaktif (mis. Perasaan depresi Terapi pijat,terapi
waspada, posisi (tertekan) music,kompres
menghindari nyeri) Perasaan takut hangat/dingin)
 Gelisah mengalami cedera  Control lingkungan yang
 Frekuensi nadi berulang memperberat rasa nyeri
meningkat Anoreksia (suhu,pencahayaan,
 Sulit tidur kebisingan)
Perineum terasa
tertekan  Fasilitasi istirahat dan
Gejala dan tanda minor tidur
Diaforesis
Subjektif : - Objektif
 Tekanan darah Edukasi
meningkat  Jelaskan penyebab,
 Pola nafas berubah periode dan pemicu
 Nafsu makan berubah nyeri
 Proses berpikir  Jelaskan strategi
terganggu meredakan nyeri
 Menarik diri  Anjurkan monitor nyeri
 Berfokus pada diri secara mandiri
sendiri  Anjurkan teknik non
 Diaforesisi farmakologis untuk
mengurangi nyeri

Tgl. Diagnosa Keperawatan
Jam
Pola nafas tidak efektif
b.d …………
d.d………….
Penyeab
1. Depresi pusat pernafasan
2. Hambatan upaya nafas
(misal nyeri saat bernaas,
kelemhan otot
pernapasan
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuuro
muskuler
6. Gangguan neuorologis
7. Imatunitas neourologis
8. Penurunan energy
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang
menghambat ekspansi
paru
11. Syndrome hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi
diagfragma (kerusakan
saraf C5 ke atas)
13. Cedura pada modula
spinalis
14. Efek agen farmakoligis
15. Kecemasan
Gejalan dan Tanda Mayor
Subjektif: Dipsnea
1. fase ekspirasi
memanjang
2. pola nafas abnormal (mis
takipnea, bradinea,
hierventilasi, kusmaul,
cheyne, stokes.
Gejala dan tanda minor
Subjektif
1.ortopnea
Objektif
1. pernapasan pursed lip
2. pernapasan cuping
hidung
3. diameter thoraks anterior-
posterio
4. ventiasi seminit menurun
5. kapasitas vital menurun
NAMA :
Tgl Lahir :
No. RM :
NIK :
INTERVENSI KEPERAWATAN
Standart Luaran Keperawatan Standart Intervensi Nama.
Indonesia (SLKI) Keperawatan Indonesia TTd
(SIKI)
Setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi
keperawatan selama……….x 24 jam (I.01014)
diharapakan pola nafas membaik Observasi
dengan kriteria :  Monitor frekuensi,
irama, kedalaman, dan
Indikator Kriteria hasil upaya napas
1 2 3 4 5  Monitor pola napas
(seperti bradipnea,
Pernafasan cuping
takipnea, hiperventilasi,
hidung
Kussmaul, Ch eyne-
Tekanan ekspirasi
Stokes, Biot, ataksik0
Dyspnea
 Monitor kemampuan
Tekanan inspirasi
batuk efektif
Penggunaan otot  Monitor adanya
bantu nafas produksi sputum
freuensi nafas  Monitor adanya
Kedalaman nafas sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi
oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray
toraks
Terapeutik
 Atur interval waktu
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
6. tekanan ekspirasi
menurun
7. tekanan inspirasi
menurun
8. ekskursi dada berubah