1) Intervensi

No. Standart Diagnosa Standart Luaran Keperawatan Standart Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
Keperawatan Indonesia Indonesia (SLKI)
(SDKI)
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Setelah dilakukan tindakan menejemen jalan nafas
Efektif keperawatan selama .....x24 jam 1. Observasi
diharapakan berishan jalan nafas
Penyebab : a. Monitor pola napas (frekuensi,kedalaman,usaha
dapat teratasi dengan kriteria :
fisiologis napas)
a) bersihan jalan nafas (18)
1. Spasme jalan nafas Kriteria hasil b. Monitor bunyi napas tambahan
Indikator
2. Hioersekresi jalan nafas 1 2 3 4 5 (mis,gurgling,mengi,wheezing ,ronchi kering)
3. Disfungsi neurouskular produksi sputum
c. Monitor sputum
4. Benda asing dalam jalan Mengi
nafas weezing 2. Terapeutik
Gelisah
5. Adanya jalan nafas buatan a. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head tilt
Frekuensi nafas
6. Sekresi yang tertahan pola nafas chin lift (jaw thrust jika curiga trauma cervikal)
7. Hiperplasia dinding jalan Keterangan :
nafas Nilai 1 : menurun b. Posisikan semi fowler atau fowler
8. Proses infeksi Nilai 2 : cukup menurun c. Berikan minuman hangat
9. Respon alergi Nilai 3 : sedang
d. Lakukan fisioterapi dada,jika perlu
10. Efek agen farmakologis Nilai 4 : cukup meningkat
Gejala dan tanda mayor Nilai : meningkat e. Lakukan penghisapan lendir kuran dari 15 detik
f. Lakukan hiperoksigenasi sebelu penghisapan
Subjektif : tidak tersedia
endotrakeal
Objektif
g. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
 Batuk tidak efektif
  Tidak mampu batuk McGill
 Sputum berlebih b) Control gejala (55) h. Berikan oksigen jika perlu
 Mengi,weezing,dan Kriteria
Indikator hasil 3. Edukasi
ronchi kering
1 2 3 4 5 a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,jika tidak
 Mekonium di jalan
kemampuan
nafas (pada neonatus) memonitor kontraindikasi
munculnya gejala b. Ajarkan teknik batuk efektif
secara mandiri
Gejala dan tanda minor 4. Kolaborasi
memonitor lama
Subjektif : bertahannya gejala Kolaborasi pemberian bronkodilator
kemampuan
 Dispnea menmonior
 Sulit bicara keparahan gejala
 ortopnea kemampuan
mengurangi tindakan
Objektif untuk mengurangi
 gelisah gejala
 sianosis
Keterangan :
 bnyi nafas menurun Nilai 1 : menurun
 frekuensi nafas berubah Nilai 2 : cukup menurun
 pola nafas berubah Nilai 3 : sedang
Kondisi klinis terkait : Nilai 4 : cukup meningkat
Nilai 5 : meningkat
 stroke
 infeksi saluran nafas c) Tingkat infeksi (139)
 sindrome aspirasi Kriteria
mekonium Indikator hasil
1 2 3 4 5
demam
 kemerahan
nyeri
bengkak

Keterangan :
Nilai 1 : menurun
Nilai 2 : cukup menurun
Nilai 3 : sedang
Nilai 4 : cukup meningkat
Nilai 5 : meningkat
2 Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan tindakan Dukungan Tidur
keperawatan selama .....x24 jam Observasi
Penyebab
diharapakan gangguan pola tidur a. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
1) Hambatan lingkungan (mis menurun atau pasien dapat tenang b. Identifikasi faktor pengganggu tidur
kelembapan lingkungan dengan kriteria : Terapeutik
sekitar, suhu lingkungan, c. Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan,
a) Pola tidur
pencahayaan, kebisingan) kebisingan, suhu, matras, tempat tidur)
Indikator Kriteria
2) Kurang kontrol tidur
hasil d. Batasi waktu tidur siang
3) Kurang privasi
1 2 3 4 5 e. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
4) Restrain fisik
Keluhan sulit tidur f. Lakukan prosedur untuk meningkatkan
5) Ketiadaan teman tidur Keluhan sering kenyamanan (mis. Pijat, pengaturan posisi, terapi
6) Tidak familiar dengan terjaga
peralatan tidur akupressur)
Keluhan pola tidur
Gejala dan Tanda Mayor Edukasi
berubah
Subjektif Keterangan : g. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
o Mengeluh sulit tidur Nilai 1 : menurun h. Ajarkan rlaksasi otot autogenik atau cara
o Mengeluh sering terjaga Nilai 2 : cukup menurun norfarmakologi lainnya
o Mengeluh tidak puas tidur Nilai 3 : sedang Terapi Relaksasi
o Mengeluh pola tidur Observasi
 berubah
o Mengeluh istirahat tidak
cukup b) Status Kenyamanan
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
o Mengeluh kemampuan
beraktivitas menurun
Kondisi klinis terkait
o Nyeri / kolik
o Hipertiroidisme
o Kecemasan
o Penyakit Paru obstruksi
kronis
o Kehamilan
Nilai 4 : cukup meningkat a. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
Nilai 5 : meningkat digunakan
b. Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
Kriteria penggunaan teknik sebelumnya
Indikator hasil c. Periksa ketengangan otot, frekuensi nadi, tekanan
1 2 3 4 5 darah, dan suhu seblum latihan dan sesudah latihan
Keluhan tidak
Terapeutik
nyaman
Keluhan sulit tidur d. Ciptakan lingkungan tennag dan tanpa gangguan
Mual dengan pencahyaan dan suhu ruang nyaman
Lelah e. Gunakan pakaian longgar
Edukasi
Keterangan : f. jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis
Nilai 1 : Meningkat relaksasiyang tersedia (mis musik, meditasi, napas
Nilai 2 : cukup meningkat dalam)
Nilai 3 : sedang g. jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang
Nilai 4 : cukup menurun dipilih
Nilai 5 : menurun h. Anjurkan mengambil posisi nyaman
i. Anjurkan rileks dan merasakan sensai relaksasi
j. Anjurkan sering mengulangi dan melatih teknik
yang dipilih
k. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi napas
dalam