Avicenna Health Care

Praktik dr.Afriadi & dr.Miftakhul Baiti

Jl. Poros Sekar Mengkuang, Ds. Sekar Mengkuang, Kec. Limbur Lb. mengkuang, Kab. BungoTelp. 085211402200

Asessment Awal Pasien Rawat Inap

IDENTITAS PASIEN
Nama : No. RM :
Tanggal Lahir Umur : Jenis Kelamin : L / P
RIWAYAT SINGKAT :

RIWAYAT PENYAKIT DAH

ALERGI :
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
2. Tanda Vital
TD : mmHg t : °C BB : kg
N : X/mnt RR : X/mnt SPO2:

PRIMARY SURVEY CIRCULATION EXPOSURE

AIR WAY Kulit
Jalan Napas Normal Pucat
Bebas Tersumbat Warna Membran
Sesak Tidak sesak Merah Jaundice
Abu - Abu Kebiruan
BREATHING Akral Kulit
Pengembangan Paru Hangat Dingin
Simetris Asimetris Mukosa
Pola Napas Basah Kering
Dispnoe Apnoe Pengisian kapile
Orthopno Bradipnoe < 3 detik > 3 detik
Tachipnoe Nadi
Suara Napas Teraba Kua Lemah Catatan :
Whee Ronchi Ritme Teratur
Strido Vesikuler Tidak teratur
Krepitasi
Ya Tidak

DISABILITY
GCS E: V: M: Kesadaran
Pupil Diameter : ………./…… Kompos mentis
Reflek Cahaya : ………./…… Apatis Sopor
Somnolen Coma
PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS

TERAPI DAN TINDA

TINDAK LANJUT
Pulang DOKTER IGD/DPJP
Rawat Ke Ruang ......
Rujuk
Meninggal Pkl. ... ( ..............................................)
TTD & Nama Jelas
 Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta
ASSESMENT AWAL IGD - NON TRAUMA
IDENTITAS PASIEN
Nama : No. RM :
Tanggal Lahir : Umur : Jenis Kelamin : L / P
True emergency
False Emergency
RIWAYAT SINGKAT

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

ALERGI :
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
2. Tanda Vital
T : mmHg t : °C BB : kg
N : X/mnt RR X/mnt
PEMERIKSAAN FISIK AWAL CIRCULLATION DISABILITY
AIR WAY Kulit / Mukosa GCS
Jalan Napas Normal Pucat E :
Bebas Tersumbat Warna Membran V :
Sesak Tidak sesak Merah Jaundice M:
Abu - Abu Kebirua Pupil
BREATHING Akral Kulit Diameter : ………./…
Pengembangan Paru Hangat Dingin Reflek Cahaya : ………./……
Simetris Asimetris Mukosa Kulit
Pola Napas Basah Kering Kesadaran
Dispneu Apneu Kapiler Refil / CR Kompos mentis
Orthopneu Bradipneu < 3 detik > 3 detik Apatis Sopor
Tachipneu Pulse Somnolen Coma
Suara Napas Teraba Kua Lemah
Wheez Ronchi Ritme Teratur
Stridor Vesikuler Tidak teratur
Krepitasi
Ya Tidak
Abdomen Ekstremitas CATATAN PEMERIKSAAN FIS
Datar Cembung Oedem
Hepar terab Tidak teraba
Lien teraba Tidak teraba Motorik
Tymphani Hipertymphani
Bising usus .......... X/mnt
DIAGNOSIS KERJA TERAPI DAN TINDAKAN

DD :

PEMERIKSAAN PENUNJANG TINDAK LANJUT

Pulang Dokter Jaga
Rawat Ke Ruangan
…………………………..
Rujuk
Meninggal (…………………………………….)
(TTD &Nama Jelas)
 RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA
RINGKASAN PASIEN MASUK RAWAT IGD

Nama Lengkap : Jenis kelamin : L / P

No. MR Umur :
Tanggal Masuk Rawat :
Yang Memasukkan Dokter

KONDISI AKHIR PASIEN

1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran : Kompos mentis
Apatis Sopor
Somnolen Coma
3. Tanda Vital
T : mmHg t : °C BB : kg
N : X/mnt RR X/mnt

4. Pemeriksaan Fisik

5. Pemeriksaan Penunjang

DIAGNOSIS KERJA

DD

SARAN TINDAK LANJUT

Dokter Jaga
(............................................)
TTD & Nama Jelas
 RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA
SURAT PENGANTAR MASUK RAWAT PASIEN IGD

Mohon Masuk Rawat Pasien Dengan :

NAMA Jenis Kelamin : L/P

No. MR
Tpt / Tgl Lahir Umur :
Diagnosis Kerja

Memerlukan ruang perawatan :

Biasa
Isolasi
Observasi
ICU

Dokter Jaga

(....................................)
TTD & Nama Jelas