Anda di halaman 1dari 1

KEADAAN PRA BEDAH

Hipotropis/Eutropis/Hipertropis TB cm BMI :
KEADAAN UMUM :
Anemis/Sianosis/Sesak BB kg

Tekanan darah mmHg Nadi : .. x/menit VAS :


TANDA VITAL
Pernapasan ..x/menit Suhu : ..C FLACC :
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH RUTIN : KIMIA DARAH : PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Hb.....g/dL WBC ./mm3 Ureum ..mg/dL Bil. Total . mg/dL Na : K : Cl :

RBC..... Hct ......% Kreat ... mg/dL Bil. Direk . mg/dL HBs Ag :
/mmPLT... LED .... mm/jam SGOT .... IU Prot. Tot .... g/dL
/mm PT ......detik SGPT . IU Albumin ... g/dL
CT...menit INR .................... GDS .... g/dL Globulin . g/dL
BT...menit APTT .. detik GDP .. g/dL Alk. Fosf . mg/dL
SISTEM RESPIRASI SISTEM KARDIOVASKULER SISTEM SSP SISTEM LAINNYA
Foto Thorax : EKG (umur >40 tahun atau bila perlu) GCS = Alergi, asthma bronkial, dll
CT Scan :

RIWAYAT ANESTESI SEBELUMNYA DAN PENYULIT MEDIKASI PRABEDAH


(Steroid, Tranquilizer, Antibiotik, dll)

No S O A&P
.

TEKNIK ANESTESIA
Umum/Regional/Kombinasi/Spinal/Epidural/Kaudal

PENYULIT SELAMA PEMBEDAHAN POSISI INFUS :


Supine/prone/lateral/lithothomi/lumbotomi/dll
TEKNIK KHUSUS

KEADAAN AKHIR PEMBEDAHAN PELAKSANA ANESTESI

JALAN NAPAS :
Face mask / orotrakeal / nasotrakeal / ( )
Nasal kanul Residen Anestesi
KEADAAN BAYI PADA SEKSIO SESAR
PERNAPASAN : Spontan / Kontrol

(_____________________)
Konsulen Anestesi

( ____________________)