NURUL NABILAH AZRA BINTI NOR AZLAN

C111 12 863
Residen pembimbing: dr Wija
Supervisor pembimbing: dr. Wahab, Sp. An
 transfusi alogenik masih terkait dengan risiko bagi penerima
(kesalahan administrasi, hemolisis, infeksi, immunomodilusi,
cedera paru akut yang berhubungan dengan transfusi (TRALI)

transfusi yang tidak perlu berulang kali telah menunjukkan

berlakunya peningkatan mortalitas pada pasien yang mendapat
perawatan intensif dan pasien dengan risiko penyakit jantung

biaya untuk produk darah alogenik pada masa depan dijangka

akan meningkat karena terjadinya peningkatan ketidakseimbangan
antara donor darah dan penerima darah
 Untuk mengontrol kedua risiko yang mungkin segera
terjadi, transfusi alogenik sebaiknya dihindari atau
setidaknya diminimalkan selama prosedur bedah. Ini
dapat dicapai dengan:

1. transfusi intraoperatif darah autologous

dikumpulkan sebelum operasi (donor darah
autologous, hemodilusi normovolemik akut) atau
intraoperatif (sel darah merah yang telah
diselamatkan).
2. mengurangkan jumlah kehilangan darah; dan
3. toleransi terhadap konsentrasi haemoglobin yang
rendah pada pra operasi (Hb) (toleransi anemia)
 Kehilangan darah akut ketika operasi tidak akan segera
dikompensasi dengan transfusi sel darah merah (RBC) dan/atau
plasma. Darah yang tercurah awalnya akan digantikan dengan
infus kristaloid atau cairan koloid.

Tujuan:
i) untuk mempertahankan sirkulasi volume intravaskular supaya
tetap normal
ii) pengenceran dari semua komponen darah yang beredar
(hemodilusi normovolemik) dapat di ditoleransi
 dibawah pengaruh anestesi umum "hemodilusi
normovolemik" bisa ditolerir hingga ke nilai konsentrasi
Hb dan nilai hematokrit (Ht) yang sangat rendah tanpa
berisiko terhadap perfusi jaringan, oksigenasi jaringan dan
fungsi organ
Gambar 21.1. Skema menggambarkan proses pengirimn O2 ke seluruh tubuh (DO2)
dan konsumsi O2 (VO2) selama hemodilusi normovolemik (misalnya, penggantian
kehilangan darah intraoperatif dengan larutan infus bebas sel darah merah);
dimodifikasi sesuai dengan Cain, 1997 [11]). grafis yang harus dibaca dari sisi kanan
(dimulai dengan DO2 normal) ke sisi kiri (meningkatkan anemia dilusional).
Penjelasan dalam teks.
 Mekanisme fisiologis yang memungkinkan toleransi anemia ini terdiri dalam:

1. peningkatan curah jantung (CO) -awalnya melalui peningkatan dari stroke volume
ventrikel dan, kemudian, melalui takikardia tambahan -tergantung pada derajat
hemodilusi;
2. peningkatan jumlah ekstraksi oksigen (O2) tubuh;
3. perbedaan fisiologis antara makro-dan mikrovaskuler (kapiler) Hct ( "kaya Ht").
Mikrovaskuler Hct turun di bawah nilai normal setelah pengurangan 30-50% dari
makrovaskular Hct;
4. fisiologis terhadap suplai dari jaringan organ dengan O2
( "kaya DO2"). Dalam kondisi normal, DO2 melebihi kebutuhan O2
jaringan dengan faktor tiga sampai empat (Gambar 21.1), segmen 1).
Dengan demikian DO2 dapat dikurangi melalui berbagai tanpa gangguan
oksigenasi jaringan. Kebutuhan O2 jaringan terpenuhi dan konsumsi O2
jaringan (VO2) tetap konstan (disebut O2 pasokan-independensi VO2)
(Gambar 21.1, segmen 2).

Mekanisme kompensasi yang dijelaskan di atas menentukan tingkat

toleransi anemia dan juga ada pada bayi, anak, pasien usia lanjut, pasien
dengan penyakit kardiopulmoner dan pasien di bawah farmakologis
blokade beta reseptor .
 pada tingkat ekstrim dari hemodilusi, permintaan O2 akan
akhirnya sama DO2 (Gambar 21.1, segmen 3). DO2 yang
berkaitan disebut " DO2 kritis" (DO2crit)

dengan perlangsungan hemodilusi yang berkelanjutan, DO2

akan turun di bawah DO2crit dan jumlah O2 dikirim ke
jaringan menjadi tidak cukup untuk lebih memenuhi
permintaan O2 jaringan. Akibatnya VO2-stabil saat itu-mulai
menurun (disebut suplai O2 -ketergantungan terhadap VO2)
(Gambar 21.1, segmen 4). Penurunan VO2 secara tiba-tiba
ini secara tidak langsung mencerminkan batas dari toleransi
anemia dan onset timbulnya hipoksia jaringan. Kebutuhan
energi tubuh sekarang terutamanya dipenuhi oleh proses
glikolisis anaerobik dan sebagai konsekuensinya konsentrasi
serum laktat mulai naik.
 Dalam analogi DO2crit, nilai-nilai Hb atau Hct sesuai
dengan titik perubahan dari VO2 disebut sebagai Hb
"kritis", Hbcrit dan Ht "kritis", Hctcrit, masing-masing.
Tanpa pengobatan (transfusi, ventilasi hyperoxic)
persistensi DO2 "kritis", Hb atau Ht akhirnya
menyebabkan kematian dalam waktu singkat

Pada hewan dan pasien sehat yang dibius, batas anemia

dilusional dilaporkan pada nilai Hct antara 12% dan
3% (Hb 3,3 dan 1,1 g/dl, masing-masing) (Tabel 21.1).
Bayi (1-7 bulan) [5] dan anak-anak (12,5 tahun) [7] Hb
ditoleransi dari 3 g/dl dan turun lebih rendah tanpa
jatuh di bawah nilai DO2crit mereka. Pada domba hamil,
oksigenasi jaringan janin dipertahankan turun ke 15%
Hct maternal (Hb 5 g / dl)
 DO2crit Hbcrit dan Hctcrit bervariasi antar dan intra-
individual, dan tergantung pada berbagai faktor penentu:
\kedalaman anestesi yang cukup, hyperoxemia, relaksasi otot
dan ringan hipotermia meningkatkan toleransi anemia (lihat di
bawah); hipovolemia. cadangan koroner terbatas, gagal
jantung, anestesi yang mendalam, trauma multiple dan sepsis
mengurangi toleransi anemia.

Selain itu tidak dapat diabaikan bahwa setiap organ tunggal

memenuhi DO2crit mereka pada Hb lebih tinggi (Hct) dari
seluruh organisme dan membentuk hipoksia jaringan sebelum
terjadinya penurunan dari VO2 global. Ini akan menantang
seluruh VO2 tubuh global yang djadikan sebagai parameter
monitoring global untuk oksigenasi jaringan.
 Pada subjek yang dibius, toleransi anemia dari
seluruh tubuh dan otak, miokardium dengan perfusi
koroner yang utuh dapat dibuktikan sama.
Namun,situasinya berbeda dari jantung yang terganggu
dengan cadangan koroner yang terbatas. Pada anjing
dibius dengan 50-80% stenosis arteri koroner
eksperimental, tanda-tanda iskemia miokard dan / atau
dengan kerusakan fungsional muncul di Hb 7-10 g/dl

Dalam analisis kohort retrospektif pasien risiko jantung

yang menjalani operasi non-jantung dan menolak
transfusi alogenik karena alasan agama (afiliasi untuk
Saksi-Saksi Yehuwa), secara signifikan lebih tinggi
kematian 30 hari ditemukan jika Hb pasca operasi
turun di bawah 8 g/dl
 Dalam analisis kohort retrospektif pasien risiko
jantung yang menjalani operasi non-jantung dan
menolak transfusi alogenik karena alasan agama
(afiliasi untuk Saksi-Saksi Yehuwa), secara
signifikan lebih tinggi kematian 30 hari ditemukan
jika Hb pasca operasi turun di bawah 8 g/dl
 Dalam praktek klinis sulit untuk mengidentifikasi
batas toleransi anemia individu dari pasien
tunggal. Pengukuran kontinyu dari VO2 secara
teknologi ianya kompleks, mahal dan karena itu
dibatasi untuk pertanyaan ilmiah. Tanda-tanda
klinis indirek mencerminkan DO2crit masih belum
jelas tapi mungkin bisa terdiri dalam bentuk
perubahan EKG (deviasi ST-segmen, aritmia),
gangguan regional gerakan dinding miokard pada
ekokardiografi, laktasidosis dan penurunan saturasi
O2 vena campuran atau vena sentral.
 Dukungan dalam memperkirakan pentingnya anemia
dilusional perioperatif, disediakan dengan hasil studi klinis
dalam hal kehidupan (umumnya dilakukan di Saksi-Saksi
Yehuwa) menyelidiki hubungan antara anemia pasca operasi
dan kematian. Sampai Hb pasca operasi 8g/dl, tidak ada
hubungan statistik antara anemia dan kematian pada pasien
usia lanjut dengan penyakit kardiopulmoner yang dapat
dideteksi dan pasien perawatan intensif dengan beberapa
morbiditas. Pada pasien anemia (Hb <8 gr / dl), yang
kematiannya berhubungan dengan anemia, Hb selalu
ditemukan di bawah 5 g/dl

Tabel 21.1 batas toleransi anemia. Ikhtisar O2 parameter

transportasi penting ditentukan dalam spesies yang berbeda
selama hemodilusi normovolemic ekstrim.
 Referensi Spesies Anestesi FiO2 Cairan Identifikasi Hctcrit Hbcrit
pertukaran DO2crit (%) (g/dl)
darah
Fontana et al. Manusia isoflurane 1.0 albumin depresi 2.1
[7] (Anak-anak) sufentanil segmen-ST
vecuronium
van Woerkens Manusia enflurane 0.4 gelatin penurunan 12 4
et al. [12] (84 tahun) fentanil VO2
pancuronium
Zollinger et Manusia propofol 1.0 gelatin depresi ~1.1
al. [42] (58 tahun) fentanil segmen-ST
pancuronium
Cain [11]. Anjing pentobarbital 0.21 dextran penurunan 9.8 3.3
VO2
Perez-de-S Babi isoflurane 0.5 dextran penurunan 2.30.2
et al. [43] fentanil VO2
midazolam
cecuronium
Meier et al. Babi propofol 0.21 HES penurunan 3.10.4
[13] fentanil VO2
Pape et al. Babi propofol 0.21 HES penurunan 2.40.4
[44] fentanil VO2
pancuronium
Kemming et Babi midazolam 0.21 HES depresi 7.21.2 2.60.3
al. [18] morfin segmen-ST
pancuronium
Meisner et al. Babi midazolam 0.21 albumin depresi 6.11.8 2.00.8
[45] morfin segmen-ST
pancuronium
Meier et al. Babi propofol 0.21 HES penurunan 2.40.5
[46] fentanil VO2
pancuronium
Referensi Spesies Anestesi FiO2 Cairan Identifikasi Hctcrit Hbcrit
pertukaran DO2crit (%) (g/dl)
darah
 Toleransi anemia pasien dapat secara efektif
dapat ditingkatkan dengan langkah-langkah
berikut:

1.Restorasi dan/atau pemeliharaan

normovolemia: prasyarat dasar untuk
kompensasi yang efektif anemia delusional
adalah normovolemia. Dalam kasus "hemodilusi
hipovolemik" permintaan O2 seluruh tubuh
meningkat-dimediasi oleh katekolamin. Dalam
kondisi hipovolemik DO2crit terpenuhi pada nilai
yang lebih tinggi daripada di bawah
normovolemia dan toleransi anemia berkurang.
2. Fungsi miokard: prasyarat dasar lain untuk kompensasi
jantung optimal terhadap anemia dilusional adalah
peningkatan aliran darah miokard diwujudkan dengan
dilatasi koroner maksimal serta dengan pemeliharaan
tekanan perfusi koroner yang memadai (CPP). Situasi
disertai dengan peningkatan permintaan O2 miokard
(takikardia, peningkatan ketegangan dinding ventrikel,
peningkatan kontraktilitas miokard) harus dihindari.
Hal yang sama berlaku untuk penurunan tekanan aorta
diastolik karena pengurangan resistensi vaskuler
sistemik. Aplikasi berkelanjutan dari norepinefrin
meningkatkan toleransi anemia seluruh tubuh.
Sympathicolysis melalui betareceptor blokade atau
anestesi epidural thoraks membuatkan toleransi anemia
tidak terpengaruh (data tidak dipublikasikan penulis).
3. Fraksi oksigen inspirasi (Fio2): ventilasi dengan Fio2 supranormal (ventilasi
hyperoxic) meningkatkan larutnya bagian dari konten O2 arteri. Secara fisik O2
plasma yang terlarut secara biologis sangat tersedia dan mencakup hingga 75% dari
permintaan O2 seluruh tubuh dalam kondisi anemia dilusional ekstrim. Studi
eksperimental dan klinis jelas menunjukkan bahwa ventilasi hyperoxic efektif
meningkatkan toleransi anemia dan menciptakan margin penting dari keselamatan
untuk global, miokard, gastrointestinal dan oksigenasi jaringan otak.

4. Relaksasi otot: otot rangka mencapai sekitar 30% dari massa tubuh total. Relaksasi
otot secara signifikan mengurangi permintaan O2 seluruh tubuh dan meningkatkan
toleransi anemia..
5. Suhu tubuh: hipotermia mengurangi
permintaan O2 seluruh tubuh. Dalam sebuah
percobaan hewan dibius babi hipotermia
meninggal pada Hb lebih rendah dari hewan
kontrol normotemik. Karena dampak negatif
dari hipotermia pada koagulasi, bagaimanapun,
induksi hipotermia disengaja pada pasien
pendarahan untuk meningkatkan toleransi
anemia tidak dapat direkomendasikan
 6. Pilihan obat bius dan kedalaman anestesi: hampir semua obat
bius diselidiki menekan respon CO untuk anemia dilusional. Pada
hewan percobaan pengurangan terkait dosis toleransi anemia
dapat ditunjukkan untuk halotan, enfluran, isofluran, ketamine,
prorofol, etomidate dan pentobarbital. Anestesi tidak cukup
mendalam harus dihindari pada tingkat yang sama anestesi tidak
cukup datar (peningkatan tonus simpatis dan konsumsi O2)

7. Pilihan cairan infus: pilihan cairan diresapi untuk

mengkompensasi kerugian darah tampaknya mempengaruhi
toleransi anemia. Sementara 3% gelatin, 6% HES (HES) 200.000 /
0.5 tidak mempengaruhi toleransi anemia pada hewan,
keuntungan dari 6% HES 130.000 / 0.4 bisa ditunjukkan lebih dari
3,5% gelatin, 6% HES 450.000 / 0.7 dan Ringer laktat. Penerapan
cairani infus dengan kapasitas transportasi O2 intrinsik (operator-
operator O2 buatan berdasarkan manusia atau sapi Hb;
perfluorokarbon anemia dan pasien
 Dalam analogi anemia dilusional, penggantian
kehilangan darah dengan kristaloid dan/ atau cairan
infus koloid mencairkan seluruh komponen pembekuan
dan sistem fibrinolitik. Akhirnya, hasil ini dalam "
pengenceran koagulopati."

Ini bisa ditunjukkan pada hewan percobaan dan pasien

bahwa faktor pro-koagulasi pertama menurun di bawah
tingkat yang membutuhkan substitusi fibrinogen (yaitu
<150 mg / dl), diikuti oleh aktivitas faktor koagulasi
kompleks protrombin dan akhirnya jumlah trombosit.
Fibrinogen dan fibrin yang dasar untuk pembentukan
gumpalan di lokasi kerusakan pembuluh darah.
 Dalam situasi pendarahan massif pada pasien,sulit, atau bahkan tidak
mungkin, untuk memantau dan mendeteksi pengurangan "kritis" komponen
yang berbeda dari sistem koagulasi. Sementara dinamika moderat kerugian
darah memungkinkan manajemen koagulasi dibedakan berdasarkan hasil
yang diperoleh dengan thrombelastography kurangnya ukuran ini analitik
dan/atau adanya kerugian darah lebih parah mengharuskan awal dan
dihitung administrasi fibrinogen konsentrat protrombin konsentrat kompleks
(PPC), fresh frozen plasma dan obat antifibrinolitik (misalnya asam
traneksamat)

Administrasi desmopressin memobilisasi simpanan dari faktor VIII,

meningkatkan aktivitas faktor von Willebrand dan merangsang fungsi
agregasi trombosit . Stabilitas bekuan dapat ditambah meningkat dengan
aplikasi konsentrat faktor XIII. Dalam kasus perdarahan massif,
administrasi awal rekombinan faktor manusia VIIa ("off-label digunakan")
dapat dipertimbangkan (Tabel 21.2). Namun, efektivitas maksimum
substansi ini tergantung pada kondisi umum yang stabil untuk koagulasi,
khususnya pada normothermia, pH normal dan jumlah trombosit yang
memadai.
 Berkattoleransi anemia pada tubuh, menyebabkan
tranfusi RBC pada manusia dapat sering dihindari
meskipun kerugian yang disediakan darah bahkan
penting agar normovolemia dapat dipertahankan.
 Tabel 21.2. Dosis obat prokoagulasi ketika
kehilangan darah secara masif
Fresh frozen plama > 30ml/kg
target: >30-40%
Konsentrat fibrinogen 2-4 g
target: konsentrasi fibrinogen plasma > 150
mg/dl

Konsentrat kompleks protrombin 20-25 IU/kg

target: > 30-40%
Asam traneksamat bolus awal 10-15 mg/kg, kemudian 1-5 mg/(kg h)

Desmopressin 0.3 g/kg dalam 30 menit

Konsentrat Faktor XIII 10-20 IU/kg

Rekombinan manusia Faktor VIIa 90 g/kg