PEMBAHASAN

2.1 PENGERTIAN SISTEM RUJUKAN Sistem rujukan upaya keselamatan adalah suatu sistem jaringan fasilitas pelayanan kesehatan yang memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawab secara timbal-balik atas masalah yang timbul baik secara vertikal (komunikasi antara unit yang sederajat) maupun horizontal (komunikasi inti yang lebih tinggi ke unit yang lebih rendah) ke fasilitas pelayanan yang lebih kompeten, terjangkau, rasional dan tidak dibatasi oleh wilayah administrasi. ( ebidanan omunitas! hal "#$) %ujukan &elayanan ebidanan adalah pelayanan yang dilakukan oleh bidan dalam

rangka rujukan ke sistem pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya yaitu pelayanan yang dilakukan oleh bidan sewaktu menerima rujukan dari dukun yang menolong persalinan, juga layanan yang dilakukan oleh bidan ke tempat atau fasilitas pelayanan kesehatan atau fasilitas kesehatan lain secara horizontal maupun vertical. 'ata laksana rujukan! (. )nternal antas-petugas di satu rumah ". *ntara puskesmas pembantu dan puskesmas +. *ntara masyarakat dan puskesmas ,. *ntara satu puskesmas dan puskesmas lainnya -. *ntara puskesmas dan rumah sakit, laboratorium atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya .. )nternal antar-bagian/unit pelayanan di dalam satu rumah sakit $. *ntar rumah sakit, laboratoruim atau fasilitas pelayanan lain dari rumah sakit ( ebidanan omunitas)

2.2 TUJUAN SISTEM RUJUKAN

'ujuan umum sistem rujukan adalah untuk meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan kesehatan secara terpadu ( ebidanan rangka menurunkan )0% dan *0%. 'ujuan khusus sistem rujukan adalah! a. 0eningkatkan kemampuan puskesmas dan peningkatannya dalam rangka menangani rujukan kasus 1resiko tinggi2 dan gawat darurat yang terkait dengan kematian ibu maternal dan bayi. b. 0enyeragamkan dan menyederhanakan prosedur rujukan di wilayah kerja puskesmas. omunitas). 'ujuan umum rujukan untuk memberikan petunjuk kepada petugas puskesmas tentang pelaksanaan rujukan medis dalam

2.3 KEGIATAN DAN PEMBAGIAN DALAM SISTEM RUJUKAN %ujukan dalam pelayanan kebidanan merupakan kegiatan pengiriman orang sakit dari unit kesehatan yang kurang lengkap ke unit yang lebih lengkap berupa rujukan kasus patologis pada kehamilan, persalinan dan nifas masuk didalamnya, pengiriman kasus masalah reproduksi lainnya seperti kasus ginekologi atau kontrasepsi yang memerlukan penanganan spesialis. 'ermasuk juga didalamnya pengiriman bahan laboratorium. 3ika penderita telah sembuh dan hasil laboratorium telah selesai, kembalikan dan kirimkan ke unit semula, jika perlu disertai dengan keterangan yang lengkap (surat balasan). %ujukan informasi medis membahas secara lengkap data-data medis penderita yang dikirim dan advis rehabilitas kepada unit yang mengirim. emudian 4idan menjalin kerja sama dalam sistem pelaporan data-data parameter pelayanan kebidanan, terutama mengenai kematian maternal dan pranatal. 5al ini sangat berguna untuk memperoleh angka-angka secara regional dan nasional pemantauan perkembangan maupun penelitian. 0enurut tata hubungannya, sistem rujukan terdiri dari! rujukan internal dan rujukan eksternal.

Rujukan Internal adalah rujukan horizontal yang terjadi antar unit pelayanan di dalam institusi tersebut. 0isalnya dari jejaring puskesmas (puskesmas pembantu) ke puskesmas induk.

Rujukan Ek ternal adalah rujukan yang terjadi antar unit-unit dalam jenjang pelayanan kesehatan, baik horizontal (dari puskesmas rawat jalan ke puskesmas rawat inap) maupun vertikal (dari puskesmas ke rumah sakit umum daerah). 0enurut lingkup pelayanannya, sistem rujukan terdiri dari! rujukan medik dan rujukan

kesehatan.

Rujukan Me!"k adalah rujukan pelayanan yang terutama meliputi upaya penyembuhan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif). 0isalnya, merujuk pasien puskesmas dengan penyakit kronis (jantung koroner, hipertensi, diabetes mellitus) ke rumah sakit umum daerah. 3enis rujukan medik! a. 'ransfer of patient. onsultasi penderita untuk keperluan diagnostik, pengobatan, tindakan operatif dan lain-lain. b. 'ransfer of specimen. &engiriman bahan untuk pemeriksaan laboratorium yang lebih lengkap. c. 'ransfer of knowledge/personel. &engiriman tenaga yang lebih kompeten atau ahli untuk meningkatkan mutu layanan pengobatan setempat. &engiriman tenaga-tenaga ahli ke daerah untuk memberikan pengetahuan dan keterampilan melalui ceramah, konsultasi penderita, diskusi kasus dan demonstrasi operasi (transfer of knowledge). &engiriman petugas pelayanan kesehatan daerah untuk menambah pengetahuan dan keterampilan mereka ke rumah sakit yang lebih lengkap atau rumah sakit pendidikan, juga dengan mengundang tenaga medis dalam kegiatan ilmiah yang diselenggarakan tingkat provinsi atau institusi pendidikan (transfer of personel).

Rujukan Ke e#atan adalah hubungan dalam pengiriman dan pemeriksaan bahan ke fasilitas yang lebih mampu dan lengkap. %ujukan ini umumnya berkaitan dengan upaya peningkatan promosi kesehatan (promotif$ !an %en&e'a#an (preventif$. )*nt*#n+a, -erujuk %a "en !en'an -a ala# '"." ke kl"n"k k*n ulta " '"." (%*j*k '"." %u ke -a $, atau %a "en !en'an -a ala# ke e#atan kerja ke kl"n"k an"ta " %u ke -a (%* Un"t Ke e#atan Kerja$.

2./ ALUR SISTEM RUJUKAN *lur rujukan kasus kegawat daruratan! (. 6ari ader 6apat langsung merujuk ke! a. &uskesmas pembantu b. &ondok bersalin atau bidan di desa c. &uskesmas rawat inap d. %umah sakit swasta / %S pemerintah ". 6ari &osyandu 6apat langsung merujuk ke! a. &uskesmas pembantu b. &ondok bersalin atau bidan di desa

2.0 LANGKAH1LANGKAH RUJUKAN DALAM PELA2ANAN KEBIDANAN (. 0enentukan kegawatdaruratan penderita a. &ada tingkat kader atau dukun bayi terlatih ditemukan penderita yang tidak dapat ditangani sendiri oleh keluarga atau kader/dukun bayi, maka segera dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang terdekat, oleh karena itu mereka belum tentu dapat menerapkan ke tingkat kegawatdaruratan. b. &ada tingkat bidan desa, puskesmas pembantu dan puskesmas. 'enaga kesehatan yang ada pada fasilitas pelayanan kesehatan tersebut harus dapat menentukan tingkat kegawatdaruratan kasus yang ditemui, sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya, mereka harus menentukan kasus mana yang boleh ditangani sendiri dan kasus mana yang harus dirujuk. ". 0enentukan tempat rujukan

&rinsip dalam menentukan tempat rujukan adalah fasilitas pelayanan yang mempunyai kewenangan dan terdekat termasuk fasilitas pelayanan swasta dengan tidak mengabaikan kesediaan dan kemampuan penderita. +. 0emberikan informasi kepada penderita dan keluarga aji ulang rencana rujukan bersama ibu dan keluarga. 3ika perlu dirujuk, siapkan dan sertakan dokumentasi tertulis semua asuhan, perawatan dan hasil penilaian (termasuk partograf) yang telah dilakukan untuk dibawa ke fasilitas rujukan. 3ika ibu tidak siap dengan rujukan, lakukan konseling terhadap ibu dan keluarganya tentang rencana tersebut. 4antu mereka membuat rencana rujukan pada saat awal persalinan. ,. 0engirimkan informasi pada tempat rujukan yang dituju a. 0emberitahukan bahwa akan ada penderita yang dirujuk. b. 0eminta petunjuk apa yang perlu dilakukan dalam rangka persiapan dan selama dalam perjalanan ke tempat rujukan. c. 0eminta petunjuk dan cara penangan untuk menolong penderita bila penderita tidak mungkin dikirim. -. .. $. &ersiapan penderita (4* S7 867) &engiriman &enderita 'indak lanjut penderita ! a. 8ntuk penderita yang telah dikembalikan (rawat jalan pasca penanganan) b. &enderita yang memerlukan tindakan lanjut tapi tidak melapor harus ada tenaga kesehatan yang melakukan kunjungan rumah

2.3 RUJUKAN TERHADAP KELAINAN GINEK4L4GI 2.3.1 A u#an +an' !"5er"kan *le# B"!an Ana-ne a &ada anamnesa hal-hal yang perlu ditanyakan ! %iwayat esehatan

)ni berhubungan dengan kebudayaan, ras, dan umur, ini berguna untuk membantu perawat mengkaji kelompok resiko terjadinya penyakit-penyakit gangguan sistem reproduksi. ebudayaan kepercayaan/agama sangat mempengaruhi perilaku seseorang dalam hal seksualitas, jumlah pasangan. &enggunaan kontrasepsi dan prosedur spesifik terhadap mengakhiri kehamilan. %iwayat esehatan )ndividu dan eluarga ebiasaan sehat pasien seperti! diet, tidur dan latihan penting untuk dikaji. &entingnya juga ditentukan apakah pasien peminum alcohol, perokok dan menggunakan obat-obat. Status Sosial 9konomi :ang perlu dikaji ! tempat lahir, lingkungan, posisi dalam keluar, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, situasi financial, sumber stress, agama, aktivitasaktifitas yang menyenangkan akan mempengaruhi kesehatan reproduksi. %iwayat esehatan Sekarang 0eliputi keluhan utama, misalnya ! nyeri, perdarahan, pengeluaran cairan / sekret melalui vagina, ada massa keluhan ;ungsi roproduksi <yeri yang berhubungan dengan gangguan sistem reproduksi hampir sama dengan nyeri pada gangguan system gastrointestinal dan perkemihan pasien harus menguraikan tentang ! nyeri, intensitas kapan dan dimana kesediannya, durasi dan menyebabkan nyeri bertambah dan berkurang, hubungan nyeri dan menstruasi, seksual fungsi urinarius dan gastrointestinal. &erdarahan perlu dikaji ke dalam perdarahan abnormal seperti ! perdarahan pada saat kehamilan, dan setelah menopause, karakteristik perdarahan abnormal harus dikaji mencakup ! terjadinya durasi, interval, dan faktor-faktor pencetus perdarahan. apan kejadiannya ! pada siklus menstrurasi atau menopause, setelah berhubungan seksual, trauma atau setelah aktifitas juga dikaji jumlah darah, warna konsistensi dan perubahan-perubahan yang terjadi.

&engeluaran cairan melalui vagina dapat menyebabkan infeksi berair di sekitarnya jaringan, gatal, nyeri, selanjutnya timbul rasa malu dan cemas. &erawat harus menanyakan tentang tentang jumlah, warna, konsiskensi, bau dan pengeluaran terus-menerus. =ejalanya seperti luka, perdarahan, gatal, dan nyeri pada genital. Pe-er"k aan 6" "k &emeriksaan ini mencakup! - &emeriksaan fisik umum yaitu ! tinggi badan, berat badan, bentuk / postur tubuh, sistem pernapasan, kardiovaskaler tingkat kesadaran - &emeriksaan spesifik yaitu! &emeriksaan payudara &emeriksaan inspeksi payudara dilakukan pada pasien dengan posisi duduk. 5al yang diperiksa ! ukuran, simetris, apakah ada pembengkakan, masa retraksi, jaringan perut / bekas luka, kondisi puting susu. &emeriksaan abdomen &emeriksaan abdomen untuk mengetahui adanya masa abdominopelvic. 0assa yang dapat ditemukan pada organ reproduksi, sehingga perlu dikombinasikan riwayat kesehatan &emeriksaan genetalia eksternal 4ertujuan mengkaji kesesuaian umur dengan perkembangan system reproduksi. &osisi pasien saat pemeriksaan genetalia eksternal adalah litotomi. aji kondisi rambut pada simpisis pubis dan vulva, kulit dan mukosa vulva dari anterior ke posterior hal yang dikaji mencakup adanya tanda-tanda peradangan, bengkak, lesi dan pengeluaran cairan dari vagina. &emeriksaan pelvic &emeriksaan dalam pada vagina dan serviks, pertama kali dilakukan secara manual dengan jari telunjuk, untuk menentukan lokasi seviks. >akukan inspeksi serviks, erosi, nodul, massa, cairan pervaginam dan perdarahan, juga lesi atau luka.

2.3.2 A u#an +an' !"lakukan !" Pu ke -a &emeriksaan >aboratorium 'es papanicolaou?s atau pap smear 0erupakan pemeriksaan sitologi untuk deteksi adanya sel prekanker dan kanker juga untuk mendeteksi adanya gangguan virus, jamur dan parasit. &emeriksaan sel dinding vagina juga untuk mengevaluasi fungsi hormon-hormon steroid. 2.3.3 A u#an +an' !"lakukan !" Ru-a# ak"t &emeriksaan laboratorium di %S (. &emeriksaan darah a. &ituitary 9ndotropin &emeriksaan ini untuk menentukan tingkat kuantitatif follicle stimulating hormone (;S5), luteinizing hormone (>5) dan prolaktin kadar serum diperiksa mempergunakan metode radioimmuniassay b. 5ormon Steroid &emeriksaan laki. c. 'es Serologi 8ntuk mendeteksi reaksi antigen-anti bodi terhadap respon mikroorganisme seperti pada pasien sifillis, rubella dan herpes simpleks d. @6%> (@eneral 6iscase %esearch >aboratory) )ni digunakan untuk mendeteksi, menentukan dan memantau sifillis. 5asil pemeriksaan berbeda pada setiap tahap sifillis. &ada minggu pertama setelah timbulnya kelainan kulit hasilnya negatif dan positif sekali (-+ minggu. 5asil pemeriksaan @6%> dibaca dalam tingkat kualitas. <ormal disebut non reactive 'iter ( ! A indikasi adanya sifillis 'iter diatas ( ! +" indikasi sifillis stage ill e. 'reponomo pallidum )mmobilization ('&)) dan ;luoroscent 'roponemal *ntibody *bsorption 'est (;'*). radioimmuniassay untuk mendeteksi kadar estrogen, progesterone dan testosterone pada siklus menstruasi atau orang dewasa laki-

&emeriksaan ini dilakukan khusus deteksi adanya ! 'reponema pollidron, tetapi pemeriksaan ini lebih mahal dan lama dibandingkan dengan pemeriksaan @6*>. 5asilnya dibaca positif dan negative, hasil yang (B) mungkin ditemukan lama setelah terapi. ". &emeriksaan 8rinalis untuk hormone steroid &emeriksaan urine ", jam dapat di pergunakan untuk menentukan kadar esterogen total dan pregnonodial +. &emeriksaan 0ikroskopi Cet &rep (Cet Smears) Sekresi vagina dapat diambil pada awal pemeriksaan 'indakan 7peratif &ersiapan (&re-7peratif) 'indakan operasi pada sistem reproduksi wanita ada " jenis yaitu operasi minor dan mayor. 7perasi minor bertujuan utamanya adalah untuk diagnostik sedangkan operasi mayor adalah pengangkatan satu atau lebih organ reproduksi. a. b. 7perasi minor mencakup ! dilatasi dan kuret, biopsi serviks, konisasi serviks. 7perasi mayor mencakup ! oocpharectomy (pengangkutan ovarium), salpectomy (pengangkutan tuba palofi), histerektomi (pengangkutan usus), histerektomi radikal (pengangkutan uterus, vagina dan parametrium) serta eksentrasi pelvic (pengangkatan pelvic dalam mencakup kandung kemih, rektosigmoid dan semua organ reproduksi). &ersiapan preoperative mencakup persiapan psikologis, pengangkatan organ reproduksi mempunyai dampak emosional yang sangat penting pada wanita. &eran perawat dan bidan adalah membantu wanita untuk eksplorasi perasaannya dan penjelasan tentang tujuan operasi, prosedur dan dampaknya sehingga membantu proses pemulihan. &ersiapan fisiologis, untuk mencegah terjadinya infeksi perlu dilakukan pembersihan pada traktus urinarius dan kolon. 5al-hal yang perlu dipersiapkan! (. &emberian antibiotic untuk mencegah dan mengobati infeksi

". +. ,.

&embersihan kolon mencakup ! pemberian laDative, enema dan diet cair selama ", jam. 4eri obat-obatan pervagina jika resiko tinggi infeksi 8ntuk individu yang resiko thromboplebitis (varises, obesitas dan diabetes mellitus) anjurkan mempergunakan stocking penunjang, heparin dosis rendah, hentikan oral konstrasepsi +-, minggu sebelum operasi.

&emantauan &ost 7perasi mencakup hal-hal sebagai berikut ! (. 0onitor eseimbangan cairan elektrolit - 4unyi paru dan respirasi - 6istensi abdomen - <yeri tungkai bawah - &embalut luka - 'anda-tanda infeksi ". *njurkan latihan nafas setiap "-, jam sampai pasien aktif. +. 4eri obat-obat untuk nyeri secara teratur selama + hari post operasi, selanjutnya sesuai kebutuhan. ,. 8ntuk nyeri karena abdomen gembung (gas) beri kompres panas pada abdomen, anjurkan ambulasi -. Eegah tromboplebilitis .. 4eri support mental terus-menerus $. *njurkan pasien sebagai berikut ! a. 5indari kerja berat yang menyebabkan kongesti pembuluh darah pelvic seperti! angkat barang, jalan cepat, loncat, jogging, selama .-A minggu post operasi. b. >atihan aktifitas seksual post operasi c. %esume hubungan seksual selama ,-. minggu d. >apor dokter segera jika terdapat tanda-tanda tromboemboli e. 4atasi aktifitas sehari-hari f. embali ke %S untuk evaluasi terhadap pengobatan.

SKEMA RUJUKAN DAN JENJANG PELA2ANAN Sumber! ebidanan omunitas

%80*5 S* )' *48&*'9< %awat inap &elayanan! >ab lengkap 8S= 'indakan operatif &encatatan dan pelaporan

&8S 9S0*S &endidikan masyarakat dan dukun &elayanan! >ab (pap smear) &encatatan dan pelaporan

4)6*< 69S* (&7>)<69S) &endidikan masyarakat dan dukun &elayanan! *<E &ertolongan persalinan normal &enapisan ginekologi resiko &encatatan dan pelaporan

&7S:*<68 &endidikan masyarakat &elayanan! 4 terbatas @aksinasi &emberian ;e, vit, oralit &encatatan dan pelaporan

68 8< 49%S*>)< &endidikan masyarakat &elayanan persalinan resiko kecil %awat gabung *S) >aporan

BAB III PENUTUP

3.1 KESIMPULAN 6alam pengertiannya, sistem rujukan upaya kesehatan adalah suatu tatanan kesehatan yang memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawab secara timbal balik atas timbulnya masalah dari suatu kasus atau masalah kesehatan masyarakat, baik secara vertikal maupun horizontal, kepada yang berwenang dan dilakukan secara rasional. %ujukan medik puskesmas dilakukan secara berjenjang mulai dari! a. ader dan dukun bayi b. &osyandu c. &ondok bersalin/bidan desa d. &uskesmas pembantu e. &uskesmas rawat inap f. %umah sakit kabupaten euntungan sistem rujukan a. &elayanan yang diberikan sedekat mungkin ke tempat pasien, berarti bahwa pertolongan dapat diberikan lebih cepat, murah dan secara psikologis memberi rasa aman pada pasien dan keluarganya. b. 6engan adanya penataran yang teratur diharapkan pengetahuan dan keterampilan petugas daerah makin meningkat sehingga makin banyak kasus yang dapat dikelola di daerahnya masing-masing. c. 0asyarakat desa dapat menikmati tenaga ahli. A u#an %a!a ka u '"nek*l*'" +an' !"5er"kan *le# B"!an (. *namnesa ". &emeriksaan ;isik

 &emeriksaan payudara &emeriksaan abdomen &emeriksaan genetalia eksternal &emeriksaan pelvic A u#an +an' !"lakukan !" Pu ke -a &emeriksaan lab 'es papanicolaou?s atau pap smear

A u#an +an' !"lakukan !" Ru-a# ak"t &emeriksaan laboratorium (. &emeriksaan darah ". &emeriksaan 8rinalis +. &emeriksaan 0ikroskopi 'indakan 7peratif (. &ersiapan (&re-7peratif) ". &emantauan &ost 7perasi 3.2 SARAN 6engan adanya sistem rujukan, diharapkan dapat meningkatkan pelayanan kesehatan yang lebih bermutu karena tindakan rujukan ditujukan pada kasus yang tergolong beresiko tinggi. 4idan sebagai tenaga kesehatan harus memiliki kesiapan untuk merujuk ibu dengan keluhan ginekologi ke fasilitas kesehatan rujukan secara optimal dan tepat waktu jika menghadapi penyulit.