SISTEM RUJUKAN & Record Keeping

by:
Ratna Dewi, S.ST, M.Biomed
Pengertian Rujukan Kebidanan

Rujukan kebidanan adalah

kegiatan pemindahan tanggung
jawab terhadap kondisi
klien/pasien ke fasilitas
pelayanan yang lebih memadai
(tenaga atau pengetahuan, obat,
dan peralatannya).
Tujuan Rujukan
 Agar setiap penderita mendapat
perawatan dan pertolongan sebaik-
baiknya.
 Menjalin kerja sama dengan cara
pengiriman penderita atau bahan
laboratorium dari unit yang kurang
lengkap ke unit yang lebih lengkap
fasilitasnya.
 Menjalin perubahan pengetahuan dan
ketrampilan (transfer of knowledge &
skill) melalui pendidikan dan latihan
antara pusat pendidikan dan daerah
perifer
Jenis-Jenis Rujukan
1. Rujukan Medis
a) Transfer of patient. Konsultasi penderita
untuk keperluan diagnostik, pengobatan,
tindakan opertif dan lain-lain.
b) Transfer of specimen. Pengiriman bahan
(spesimen) untuk pemeriksaan
laboratorium yang lebih lengkap.
c) Transfer of knowledge/personal.
Pengiriman tenaga yang lebih kompeten
atau ahli untuk meningkatkan mutu
layanan setempat.
lanjutan

2. Rujukan Kesehatan
Yaitu hubungan dalam pengiriman,
pemeriksaan bahan atau spesimen ke
fasilitas yang lebih mampu dan lengkap. Ini
adalah rujukan uang menyangkut masalah
kesehatan yang sifatnya pencegahan
penyakit (preventif) dan peningkatan
kesehatan (promotif). Rujukan ini
mencakup rujukan teknologi, sarana dan
operasional.
 Internal

Sistem
Rujukan

Eksternal
Tingkat Rujukan
 Pelayanankesehatan tingkat pertama
(primary health care)
 PelayananKesehatan tingkat kedua
(secondary health services)
 Pelayanan kesehatan tingkat ketiga (tertiary
health services)
Keuntangan Rujukan
 Pelayanan yang diberikan sedekat
mungkin ke tempat pasien, berarti bahwa
pertolongan dapat diberikan lebih cepat,
murah dan secara psikologis memberi rasa
aman pada pasien dan keluarga.
 Dengan adanya penataran yang teratur
diharapkan pengetahuan dan
keterampilan petugas daerah makin
meningkat sehingga makin banyak kasus
yang dapat dikelola di daerahnya masing –
masing.
Upaya Peningkatan Mutu Rujukan

 Meningkatkan mutu pelayanan di puskesmas dalam menampung

rujukan puskesmas pembantu dan pos kesehatan lain dari
masyarakat.
 Mengadakan pusat rujukan antara lain dengan mengadakan
ruangan tambahan untuk 10 tempat tidur perawatan penderita
gawat darurat di lokasi strategis
 Meningkatkan sarana komunikasi antar unit pelayanan kesehatan
 Menyediakan Puskesmas keliling di setiap kecamatan dalam
bentuk kendaraan roda 4 atau perahu bermotor yang dilengkapi
alat komunikasi
 Menyediakan sarana pencatatan dan pelaporan bagi sistem, baik
rujukan medik maupun rujukan kesehatan
 Meningkatkan upaya dana sehat masyarakat untuk menunjang
pelayanan kesehatan
Persiapan Rujukan “BAKSOKUDA”

 B (Bidan)
Pastikan ibu/bayi/klien didampingi oleh tenaga
kesehatan yang kompeten dan memiliki kemampuan
untuk melaksanakan kegawatdaruratan.
 A (Alat)
Bawa perlengkapan dan bahan-bahan yang
diperlukan, seperti spuit, infus set, tensimeter, dan
stetoskop.
 K (Keluarga)
Beritahu keluarga tentang kondisi terakhir ibu (klien)
dan alasan mengapa dirujuk. Suami dan anggota
keluarga yang lain diusahakan untuk dapat
menyetujui ibu (klien) ke tempat rujukan.
lanjutan
 S (Surat)
Beri surat ke tempat rujukan yang berisi identifikasi ibu (klien),
alasan rujukan, uraian hasil rujukan, asuhan, atau obat-obat yang
telah diterima ibu (klien).
 O (Obat)
Bawa obat-obat esensial diperlukan selama perjalanan merujuk.
 K (Kendaraan)
Siapkan kendaraan yang cukup baik untuk memungkinkan ibu
(klien) dalam kondisi yang nyaman dan dapat mencapai tempat
rujukan dalam waktu cepat.
 U (Uang)
Ingatkan keluarga untuk membawa uang dalam jumlah yang cukup
untuk membeli obat dan bahan kesehatan yang diperlukan di
tempat rujukan.
 DA (Darah)
Siapkan darah sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien.
Mekanisme Rujukan
a) Menentukan kegawatdaruratan pada tingkat
kader, bidan desa, puskesmas pembantu dan
puskesmas.
b) Menentukan tempat tujuan rujukan.
c) Memberikan informasi kepada penderita dan
keluarganya.
d) Mengirimkan informasi pada tempat rujukan
yang dituju melalui telepon atau radio
komunikasi pelayanan kesehatan yang lebih
mampu.
e) Persiapan penderita.
f) Pengiriman penderita.
g) Tindak lanjut penderita.
Hirarki Pelayanan Kesehatan
a) Pelayanan Kesehatan Tingkat Primer
Meliputi: Puskesmas dan jaringannya termasuk Polindes/Poskesdes,
Bidan Praktik Mandiri, Klinik Bersalin serta fasilitas kesehatan lainnya milik
pemerintah maupun swasta.
Memberikan pelayanan kebidanan esensial, melakukan promotif,
preventif, deteksi dini dan memberikan pertolongan pertama pada
kegawatdaruratan obstetri neonatal (PPGDON) untuk tindakan pra rujukan
dan PONED di Puskesmas serta pembinaan UKBM termasuk Posyandu.
b) Pelayanan Kesehatan Tingkat Sekunder
Meliputi: Rumah Sakit Umum dan Khusus baik milik Pemerintah maupun
Swasta yang setara dengan RSU kelas D, C dan B Non Pendidikan, termasuk
Rumah Sakit Bersalin (RSB) serta Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA).
Memberikan pelayanan ke bidanan esensial, melakukan promotif,
preventif, deteksi dini, melakukan penapisan (skrining) awal kasus
komplikasi mencegah terjadinya keterlambatan penanganan dan kolaborasi
dengan tenaga kesehatan lain dalam penangan kasus (PONEK).
lanjutan
c. Pelayanan Kesehatan Tingkat Tersier
Meliputi: Rumah Sakit yang setara dengan Rumah Sakit
Umum dan Rumah Sakit Khusus Kelas A, Kelas B
pendidikan, milik pemerintah maupun swasta.
Memberikan pelayanan kebidanan esensial, melakukan
promotif, preventif, deteksi dini, melakukan penapisan
(skrining) awal kasus komplikasi mencegah terjadinya
keterlambatan penanganan, kolaborasi dengan tenaga
kesehatan lain dalam penanganan kasus PONEK dan asuhan
kebidanan/penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kasus-
kasus kompleks sebelum mendapat penanganan lanjut.
PONED dan PONEK
 Pengertian
PONED dan PONEK: Pengelolaan Pelayanan
Rujukan Obstetri dan Neonatal Dasar dan
Komprehensif, lembaga di mana rujukan kasus
diharapkan dapat diatasi dengan baik, artinya
tidak boleh ada kematian karena keterlambatan
dan kesalahan penanganan.
 Prinsip Dasar Penanganan Kegawatdaruratan
Kegawatdaruratan dapat terjadi secara tiba-
tiba (hamil, bersalin, nifas atau bayi baru
lahir), tidak dapat diprediksi. Oleh karena itu,
tenaga bidan perlu memiliki kemampuan
penanganan kegawatdaruratan yang dilakukan
dengan tepat dan cepat.
lanjutan
 Upaya Penanganan Terpadu Kegawatdaruratan
a) Di Masyarakat,Peningkatan kemampuan bidan terutama di desa dalam
memberikan pelayanan esensial, deteksi dini dan penanganan
kegawatdaruratan (PPGDON).
b) Di Puskesmas, Peningkatan kemampuan dan kesiapan puskesmas dalam
memberikan Penanganan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED).
c) Di Rumah Sakit, Peningkatan kemampuan dan kesiapan rumah sakit
kab/kota dalam PONEK.
d) Pemantapan jaringan pelayanan rujukan obstetri dan neonatal,
Koordinasi lintas program, AMP kab/kota dll.
Kegiatan Making Pregnancy Safer (MPS) untuk meningkatkan kesehatan ibu
dan bayi.
e) Pelayanan obstetri dasar di tingkat Polindes dan Puskesmas.
f) Menyediakan minimal 4 Puskesmas PONED di setiap Kabupaten/Kota.
g) Menyediakan 1 pelayanan PONEK 24 jam di rumah sakit
kabupaten/kota.
 Jenis Kriteria Pelayanan Kesehatan Rujukan
a) Puskesmas PONED
Puskesmas yang memiliki kemampuan untuk
memberikan pelayanan obstetri neonatal
emergensi dasar langsung terhadap ibu hamil,
bersalin, nifas dan neonatal dengan komplikasi
yang mengancam jiwa ibu dan neonatus.
b) Rumah Sakit PONEK 24 jam
Rumah sakit yang memiliki tenaga dengan kemampuan serta sarana dan prasarana
penunjang yang memadai untuk memberikan pertolongan kegawatdaruratan obstetri
dan neonatal dasar dan komprehensif dan terintegrasi selama 24 jam secara langsung
terhadap ibu hamil, nifas dan neonatus, baik yang datang sendiri atau atas rujukan
kader, bidan, Puskesmas PONED, dll.
 Kemampuan PONEK meliputi:
1. Pelayanan Obstetri Komprehensif : Pelayanan obstetri emergensi dasar (PONED),
Transfusi darah, Bedah caesar.
2. Pelayanan Neonatal Komprehensif : Pelayanan neonatal emergensi dasar,
Pelayanan neonatal intensif.
 Kriteian RS PONEK 24 jam:
1. Memberikan pelayanan PONEK 24 jam secara efektif (cepat, tepat-cermat dan
purnawaktu) bagi ibu hamil/ibu bersalin, ibu nifas, BBL-ada SOP.
2. Memiliki kelengkapan sarana dan tenaga terampil untuk melaksanakan
PONED/PONEK (sesuai dengan standar yang dikembangkan) tim PONEK terlatih.
3. Kemantapan institusi dan organisasi, termasuk kejelasan mekanisme kerja dan
kewenangan unit pelaksana/tim PONEK ada kebijakan.
4. Dukungan penuh dari bank darah/UTD-RS, kamar operasi, HCU/ICU/NICU, IGD dan
unit terkait lainnya.
5. Tersedianya sarana/peralatan rawat intensif dan diagnostik pelengkap
(laboratorium klinik, radiologi, RR 24 jam, obat dan penunjang lain).
Rujukan Klien/Pasien pada Kasus
Patologis
Yakni suatu pelimpahan tanggung 6. Ikterus.
jawab timbal balik atas kasus
7. Anemia berat.
kebidanan atau dengan penyakit
penyerta atau komplikasi yang 8. Tanda/gejala infeksi.
memerlukan pelayanan dengan 9. Pre-eklamsia/hipertensi dalam
menggunakan pengetahuan, fasilitas kehamilan.
dan peralatan yang memadai, atau
kondisi klien/pasien di luar 10. Tinggi fundus uteri 40 cm atau
kewenangan bidan. lebih.

 Indikasi perujukan ibu yaitu: 11. Primipara dalam fase aktif

persalinan dengan palpasi kepala
1. Riwayat seksio sesaria. janin masuk 5/5.
2. Perdarahan per vaginam. 12. Presentasi bukan belakang kepala.
3. Persalinan kurang bulan (usia 13. Kehamilan gemeli.
kehamilan < 37 minggu).
14. Presentasi majemuk.
4. Ketuban pecah dengan mekonium
15. Tali pusat menumbung.
yang kental.
16. Syok.
5. Ketuban pecah lama (±24 jam)
Rujukan Klien/Pasien pada Kasus
Patologis

Pendekatan yang digunakan dalam memberikan Asuhan Kebidanan

kepada klien sesuai dengan Pedoman Asuhan Kebidanan pada Kasus
Rujukan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas, dan Bayi Baru Lahir dan Standar
Asuhan Kebidanan Nomor 938 tahun 2007, dimana pengambilan
keputusan klinis bidan diambil berdasarkan hasil pengkajian melalui
anamnesa dan pemeriksaan fisik, kemudian dirumuskan diagnosa
kebidanan berdasarkan permasalahan yang ditemui.

Setelah diagnosa dibuat, maka diberikan intervensi sesuai dengan

prioritas kegawatan kondisi ibu dan janin, sesuai kewenangan bidan dan
kewenangan tempat pelayanan dasar, PONED, serta PONEK. Kemudian
pencatatan asuhan pada formulir/status klien/rekam medis yang
digunakan.
Konsep Rujukan Neonatus
Yakni suatu sistem yang memberikan suatu gambaran tata
cara pengiriman neonatus risiko tinggi dari tempat yang kurang
mampu memberikan penanganan ke rumah sakit yang dianggap
mempunyai fasilitas yang lebih mampu dalam hal
penatalaksanaannya secara menyeluruh (yaitu mempunyai
fasilitas yang lebih, dalam hal tenaga medis, laboratorium,
perawatan dan pengobatan).
 Tujuan Sistem Rujukan Neonatus
Memberikan pelayanan kesehatan pada neonatus dengan
cepat dan tepat, menggunakan fasilitas kesehatan neonatus se-
efisien mungkin dan mengadakan pembagian tugas pelayanan
kesehatan neonatus pada unit-unit kesehatan sesuai dengan
lokasi dan kemampuan unit-unit tersebut serta mengurangi
angka kesakitan dan kematian bayi.
 Tingkat Perawatan Unit Bayi Baru Lahir
 Pelayanan dasar termasuk di dalamnya adalah RS kelas D, Puskesmas
dengan tempat tidur dan rumah bersalin.
 Unit Perawatan BBL Tingkat III: merupakan penerima rujukan baru lahir
yang lahir di rumah atau pondok bersalin dengan memberi pelayanan
dasar pada bayi yang baru lahir di Puskesmas dengan tempat tidur dan
rumah bersalin. Pelayan spesialistik didalamnya termasuk RS kelas C, RS
Kabupaten, RS Swasta dan RS Provinsi.
 Unit Perawatan BBL Tingkat II: Ditempatkan sekurang-kurangnya 4 tenaga
dokter ahli dimana pelayanan yang diberikan berupa pelayanan kehamilan
dan persalinan normal maupun risiko tinggi, kemampuan pertolongan
resusitasi bbl, sarana penunjang laboratorium dan pemeriksaan radiologis,
tindakan pembedahan. Pelayanan subspesialistis ialah RS kelas A, RS kelas
B pendidikan non pendidikan pemerintah atau swasta.
 Unit Perawatan BBL Tingkat I: Pada unit ini, semua aspek yang
menyangkut dengan masalah perinatologi dan neonatologi dapat ditangani
di sini. Unit ini merupakan pusat rujukan sehingga kasus yang ditangani
sebagian besar merupakan kasus risiko tinggi baik dalam kehamilan,
persalinan maupun bayi baru lahir.
Identifikasi Neonatus yang Akan
 Kelahiran postmatur >42 minggu
Dirujuk
a) Bayi Dengan Risiko Tinggi
 Toksemia
 Prematur/BBLR
 Sungsang
 Umur kehamilan 32-36 minggu
 Primigravida muda (<17 tahun)
 Bayi dalam riwayat apnae
 Primigravida tua (>35 tahun)
 Bayi dengan kejang berulang
 Kelahiran kembar
 Sepsis
 Ketidakcocokan golongan darah
 Asfiksia berat
 Hipertensi
 Bayi dengan gangguan pendarahan
 Penyakit jantung OD ibu
 Bayi dengan gangguan nafas
(respiratory distress)
 Penyakit ginjal pada ibu

b) Identifikasi Ibu dengan Kehamilan

 Dicurigai ada kelainan bawaan
Beresiko  Ibu demam/sakit
 KPD  Pendarahan ibu
 Amnion tercemar mekonium  Kecanduan obat-obatan
 Kelahiran prematur <37 minggu  Penyakit epilepsi pada ibu
 Komplikasi obstetri lain
 Dokumentasi (Record Keeping)
 Istilahdokumentasi berasal dari bahasa
Inggris, yaitu document, yang berarti satu
atau lebih lembar kertas resmi (official)
dengan tulisan di atasnya.
 Dalam bahasa Indonesia, dokumen berarti
semua warka asli/catatan otentik yang dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum.
 Dokumentasi juga dikenal dengan
istilah charting, recording, dan record
keeping.
 Chart adalah sebuah dokumen yang memberikan informasi yang
berguna bagi pasien dan informasi tentang perawatan
kesehatannya. Pengertian lain dari chart adalah sebuah grafik
yang terdapat pada suatu papan yang memperlihatkan suatu
pertukaran dan variasi dari temperature, nadi, pernafasan dan
tekanan darah.
 Record adalah catatan yang berisi tentang kejadian otentik,
kegiatan pernyataan, transaksi. Pengertian lain dari record
adalah informasi yang berisi kenyataan atau kejadian dalam
pelayanan yang diberikan atau penulisan tentang kenyataan yang
menggambarkan tentang pelayanan yang otentik dan legal.
 Dokumentasi dalah sekumpulan catatan, penyimpanan dan
desiminasi dari catatan informasi dalam  system terintegritas
untuk penggunaan yang efisien dan mudah diterima.
Dokumentasi merupakan persiapan dan catatan komunikasi
mendorong untuk membuktikan suatu informasi atau kejadian.
Penyampaian atau laporan
perkembangan pasien dilakukan dengan
2 cara yaitu
 Pencatatan (Record)
Data tertulis yang merupakan data
resmi tentang kondisi pasien dan
kondisi perkembangannya
 Pelaporan (Report)
Penyampaian informasi tentang kondisi
dan perkembangan pasien secara lisan
kepada bidan lain, dokter atau tim
kesehatan lainnya
 Tujuan Dokumentasi
 Tujuan utama
untuk mengidentifikasi status kesehatan
pasien dalam rangka mendokumentasikan
kebutuhan akan asuhan dan merencanakan,
melaksanakan, dan mengevaluasi asuhan.
 Tujuan sekunder
untuk penelitian, finansial, legal/hukum,
etika dan jaminan mutu.
 PRINSIP-PRINSIP
PENDOKUMENTASIAN
 Simplicity (kesederhanaan)
 Conservatism (akurat)
 Kesabaran
 Precision (ketepatan)
 Irrefutability (jelas dan obyektif)
 Confidentiality (rahasia)
Manfaat Dokumentasi
 Aspek Administrasi
 Aspek Hukum
 Aspek Pendidikan
 Aspek Penelitian
 Aspek Ekonomi
 Aspek Manajemen
Macam-macam Metode
Pendokumentasian

SOAP
SOAPIE
SOAPIED
SOAPIER
VARNEY
Terima kasih