RECORD

KEEPING
DALAM
KEBIDANAN
Anne Loisza, S.S.T., M.Tr.Keb

ALLPPT.com _ Free PowerPoint Templates, Diagrams and Charts

Topik Bahasan

1. Konsep dasar record keeping

2. Konsep rujukan kesehatan
3. Konsep dasar record keeping
dalam kebidanan
Konsep dasar record keeping
Record keeping/rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Permenkes No. 269 Tahun 2008

Tujuan Rekam Medis
Aspek administrasi.
• karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tang-
gung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis

Aspek Medis.
• karena dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan /
perawatan yang harus diberikan

Aspek Hukum.
• karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum
atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.
Tujuan Rekam Medis
Aspek keuangan.
• karena isinya menyangkut data pengobatan/tindakan dan perawatan yang diterima
pasien

Aspek penelitian.
• karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan dalam penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan kesehatan.

Aspek pendidikan.
• karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan/ kronologis dan
kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang kesehatan.

Aspek dokumentasi.
• karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan
Kegunaan Rekam Medis
• Alat komunikasi antara tenaga kesehatan
• Dasar perencanaan pengobatan dan
perawatan
• Bukti tertulis tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit dan pengobatan
• Bahan analisa, penelitian dan evaluasi
kualitas pelayanan
• Melindungi kepentingan hukum
Kegunaan Rekam Medis
• Dasar perhitungan biaya pelayanan
• Bahan pertanggungjawaban dan laporan
• Menyediakan data untuk penelitian dan
pendidikan
Falsafah Rekam Medik (ALFRED AIR)

• Administration • Akurat
• Legal • Informatif
• Financial • Responsibility
• Riset
• Education
• Documentation
Administration

Karena isinya menyangkut tindakan wewenang dan tanggung jawab dalam mencapai
tujuan pelayanan keehatan.

Legal

Karena isinya menyangkut jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan.

Financial

Karena isinya menyangkut informasi yang dipergunakan sebagai aspek keuangan.

Riset

Karena isinya menyangkut informasi sebagai aspek penelitian dan pengembangan iptek.
Education

Karena isinya menyangkut informasi tentang perkembangan kronologis

dan pelayanan medis yang diberikan terhadap pasien.

Documentation

Karena dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan

rumah sakit.

Acurate

Karena isinya sesuai dengan kebenaran.

Informatif

Karena menyangkut sebagai informasi dengan cepat.

Responsibility

Karena dapat direspon atau cepat tanggap dan bertanggung jawab

dalam pelayanan kesehatan.
Tanggungjawab Terhadap Rekam Medik

unit kerja Profesiona

Komisaris/
direksi Dokter rekam l rekam
pemilik
medik medis
Tata Cara Penyelenggaraan Rekam
Medis

PERMENKES RI No 269/MENKES/PER/
III/2008
Tempat Penyimpanan

• Sentralisasi • Desentralisasi

RM rawat jalan, RM rawat inap

rawat inap & gawat disimpan di unit
darurat disimpan kerja RM, RM rawat
dalam 1 lokasi uniy inap dan gawat
kerja RM darurat disimpan di
lokasi pelayanan
Konsep Rujukan Kesehatan
• Rujukan adalah pelimpahan wewe-
nang dan tanggung jawab atas ka-
sus penyakit atau masalah kese-
hatan yang diselenggarakan secara
timbal balik, baik secara vertikal
dalam arti satu strata sarana
pelayanan kesehatan ke strata
sarana pelayanan kesehatan lain-
nya, maupun secara horisontal
dalam arti antar sarana pelayanan
kesehatan yang sama
MACAM-MACAM SISTEM RUJUKAN

Menurut Tata
Hubungan

Rujukan Internal Rujukan Eksternal

Rujukan Internal

rujukan horizontal yang terjadi antar unit

pelayanan di dalam institusi tersebut.

Misal dari jejaring puskesmas (puskesmas

pembantu) ke puskesmas induk
Rujukan Eksternal 

 
rujukan yang terjadi antar unit-unit
dalam jenjang pelayanan kesehatan,
baik horizontal (dari puskesmas rawat
jalan ke puskesmas rawat inap) maupun
vertikal (dari puskesmas ke rumah sakit
umum daerah)
Macam-macam Sistem Rujukan

Menurut lingkup
pelayanan

Rujukan
Rujukan Medik
Kesehatan
Rujukan Medik 

• rujukan pelayanan yang terutama meliputi upaya p
enyembuhan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif). 

• pada dasarnya berlaku untuk pelayanan kedokteran

(medical service)

• Menurut Syafrudin (2009), rujukan medik yaitu pe-

limpahan tanggung jawab secara timbal balik atas
satu kasus yang timbul baik secara vertikal maupun
horizontal kepada yang lebih berwenang dan
mampu menangani secara rasional.
Rujukan Medik terbagi 3, yaitu

Transfer of knowl-
Transfer of patient Transfer of specimen
edge / personal.

Konsultasi pen- Pengiriman

Pengiriman ba-
derita untuk tenaga yang
han (spesimen)
keperluan diag- lebih kompeten
untuk pemerik-
nosis, pengob- atau ahli untuk
saan laborato- meningkatkan
atan, tindakan
rium yang lebih mutu layanan
operatif dan
lengkap. setempat
lain-lain.
Rujukan Kesehatan 

rujukan pelayanan yang umumnya berkaitan
dengan upaya peningkatan promosi kese-
hatan (promotif) dan pencegahan (preventif)

• Rujukan ini terutama dikaitkan dengan

upaya pencegahan penyakit dan pen-
ingkatan derajat kesehatan (pada dasarnya
berlaku untuk pelayanan kesehatan
masyarakat/public health service)
• Rujukan kesehatan dibedakan atas tiga
macam yakni rujukan teknologi, sarana,
dan operasional.

• Rujukan kesehatan yaitu hubungan

dalam pengiriman, pemeriksaan bahan
atau specimen ke fasilitas yang lebih
mampu dan lengkap.
ALUR RUJUKAN di INDONESIA
ALUR RUJUKAN
ALUR RUJUKAN BPJS
Alur pelayanan rujukan kegawatdaruratan ob-
stetri & neonatal

• Masyarakat dapat langsung memanfaatkan

semua fasilitas pelayanan kegawatdaruratan
obstetri dan neonatal.

• Bidan di Desa dan Polindes dapat mem-

berikan pelayanan langsung terhadap ibu
hamil / ibu bersalin dan ibu nifas dengan
komplikasi tertentu sesuai dengan tingkat
kewenangan dan kemampuannya
Alur pelayanan rujukan kegawatdaruratan ob-
stetri & neonatal

• Puskesmas non-PONED harus mampu melakukan

stabilisasi pasien dengan kegawatdaruratan ob-
stetri dan neonatal sebelum melakukan rujukan

• Puskesmas PONED mampu memberikan

pelayanan langsung terhadap ibu hamil / ibu
bersalin dan ibu nifas dengan komplikasi tertentu
sesuai dengan tingkat kewenangan dan kemam-
puannya atau melakukan rujukan pada RS PONEK.
Alur pelayanan rujukan kegawatdaruratan ob-
stetri & neonatal

• RS PONEK 24 Jam mampu memberikan pelayanan

PONEK langsung terhadap ibu hamil / ibu bersalin
dan ibu nifas baik yang datang sendiri atau atas ru-
jukan.

• Pemerintah Propinsi/Kabupaten memberikan

dukungan secara manajemen, administratif maupun
kebijakan anggaran terhadap kelancaran pelayanan
kegawatdaruratan obstetrik dan neonatal.
Alur pelayanan rujukan kegawatdaruratan ob-
stetri & neonatal

• Pokja/Satgas GSI merupakan bentuk nyata ker-

jasama lintas sektoral di tingkat Propinsi dan Kabu-
paten untuk menyampaikan pesan peningkatan ke-
waspadaan masyarakat terhadap komplikasi kehami-
lan dan persalinan serta kegawatdaruratan yang
mungkin tim-bul oleh karenanya

• RS Swasta dan Dokter/Bidan Praktek Swas-ta melak-

sanakan peran yang sama dengan RS Ponek 24 Jam,
Puskesmas PONED dan Bidan dalam jajaran
pelayanan rujukan.
Peraturan Sistem Rujukan

• PERATURAN MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA NOMOR 001
TAHUN 2012 TENTANG SISTEM RU-
JUKAN PELAYANAN KESEHATAN
PERORANGAN
Aturan yang terkait dengan kewenangan
bidan

Yang berkaitan dengan kebidanan

• PP No 61 Tahun 2014 tentang kese-
hatan reproduksi
• Permenkes No 28 Tahun 2017
• UU No 4 Tahun 2019 tentang
kebidanan
 Ada
perlindungan
Kasus diluar hukum dalam
kewenangan rujukan

rujukan
Konsep dasar record keeping
dalam kebidanan
• Record keeping dalam
kebidanan biasa disebut
dokumentasi kebidanan
DOKUMENTASI KEBIDANAN
Dokumentasi dalam asuhan
kebidanan adalah suatu pen-
catatan yang lengkap dan
akurat terhadap keadaan/ke-
jadian yang dilihat dalam
pelaksanaan asuhan ke-
bidanan (proses asuhan ke-
bidanan)
 APA & SIAPA

Semua catatan & laporan yang dibuat

oleh bidan dalam memberikan asuhan
pelayanan kesehatan
↓
kepada individu, pasien / keluarga atau
masyarakat secara keseluruhan
 Catatan/laporan ini merupakan tanda bukti
kerja bidan & juga memberikan data/in-
formasi nyata mengenai keadaan kesehatan
masyarakat di wilayah kerja bidan
↓
kegiatan tersebut adalah kegiatan doku-
mentasi / mendokumenkan setiap asuhan/
tindakan yang dilakukan bidan
Tujuan Fungsi :
1. Sebagai sumber Data/ 1. Tersedianya data/informasi
yang
informasi lebih nyata/fakta mengenai
mengenai keadaan indi- keadaan atau tingkat kesehatan
2. Sebagai mekanisme pen-
vidu, pasien/keluarga
gawasan
atau masyarakat terhadap pelayanan yang
2. Sebagai alat penilaian diberikan
pelayanan yang 3. Sebagai sumber data/infor-
masi
diberikan bidan dalam pengembangan rencana
3. Memberikan umpan pelayanan kebidanan selanjut-
balik untuk nya
4. Mempertahankan standar
meningkatkan pelayanan pelayanan bidan secara optimal
bidan dengan lebih baik
& menyeluruh
KRITERIA PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN

A. Efektif & efisien

1. Digunakan format yang sudah ada/ditetapkan,
agar dapat dimengerti oleh semua tenaga kesehatan
lainnya
2. Tepat & cermat → tiap catatan dibuat/ditulis se-
cara jelas sesuai kenyataan/fakta
3. Sistematika penulisan dipertahankan → urutan /
kaitan dari tiap kejadian jelas serta hasil yang dicapai
sesuai tindakan yang dilakukan bidan
4. Sistem penyimpanan secara praktis
& aman → penting agar cepat dite-
mukan kembali jika diperlukan →
dibuat sistem kode
5. Kerahasiaan dijaga → orang lain
yang tidak berwenang tidak diper-
bolehkan ikut mengetahui isi doku-
men tanpa ijin dari yang bersangku-
tan
B. Sesuai kebutuhan :
1. Fokus pada sasaran → sesuai & prioritas masalah
yang ada dalam kaitannya dengan pelayanan ke-
bidanan → fungsi utama bidan
2. Tujuan awal & tujuan akhir tiap tindakan secara
konkrit dikemukakan sesuai keadaan setempat
3. Reaksi tiap individu / keluarga terhadap asuhan /
tindakan bidan termasuk reaksi terhadap pengob-
atan yang diberikan → dipakai sebagai evaluasi
4. Alternatif pemecahan masalah dikemukakan be-
serta alasannya → menunjukkkan bahwa pelayanan /
asuhan diberikan secara optimal oleh bidan
Peraturan dokumentasi kebidanan

• Permenkes No 28 Tahun 2017

– (BAB V tentang Pencatatan dan
Pelaporan)
THANK YOU