Bagian Ilmu Bedah Jurnal

Fakultas Kedokteran Oktober 2017

2017
Universitas Hasanuddin

TRAUMA TUMPUL THORAX: ADAKAH TEMPAT UNTUK

STABILISASI COSTA?

Blunt chest trauma: is there a place for rib stabilization?

John D. Mitchell

Oleh:

Nurul Nabilah Azra binti Nor Azlan

C111 12 863

Residen Pembimbing

dr. Kenny Edward Yap

Supervisor Pembimbing

dr. Rosie,Sp.BTKV

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNVERSITAS HASANUDDIN
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa jurnal dengan judul
Trauma Tumpul Thorax: Adakah Tempat Untuk Stabilisasi Costa?, yang
disusun oleh:

Nama : Nurul Nabilah Azra binti Nor Azlan

NIM : C111 12 863

Asal Institusi : Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Telah diperiksa dan dikoreksi, untuk selanjutnya dibawakan sebagai tugas

pada bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin pada waktu
yang telah ditentukan.

Makassar, Oktober 2017

Supervisor Pembimbing Residen Pembimbing

dr. Rosie,Sp.BTKV dr. Kenny Edward Yap

Tinjauan Artikel
TRAUMA TUMPUL THORAX: ADAKAH TEMPAT UNTUK
STABILISASI COSTA?

John D. Mitchell

Bagian Bedah Thorax Umum, Divisi Bedah Cardiothorax, Fakultas Kedokteran

Universitas Colorado, Aurora, AS
Korespondensi ke: John D. Mitchell, MD. Courtenay C. dan Lucy Patten Davis
Endowed Chair Bedah Thorax; Profesor dan Kepala Bagian Bedah Thorax
Umum, Divisi Bedah Cardiothorax, Fakultas Kedokteran Universitas Colorado,
Kantor Akademik 1, Ruang 6602, C-310, 12631 E. 17th Avenue, Aurora,
Colorado 80045, AS. Email: john.mitchell@ucdenver.edu.

Abstrak: Fraktur costa merupakan kasus yang sering ditemui dan paling berat
pada pasien dengan trauma tumpul thorax. Selama dekade terakhir, minat baru
dalam (dan instrumentasi untuk) fiksasi costa dalam studi kohort ini makin
meningkat. Stabilisasi dinding thorax dalam kondisi ini, terutama bila terdapat
flail segment, dikaitkan dengan penurunan yang signifikan pada kegagalan
pernapasan, pneumonia, perawatan ICU, dan mortalitas. Ahli bedah thorax harus
tetap terlibat aktif dalam area khusus yang terus berkembang ini untuk lebih
mengoptimalkan hasil penanganan akhir pasien.

Kata kunci: Trauma tumpul thorax; fraktur costa; stabilisasi costa; flail chest

Dikirimkan 20 Maret 2017. Diterima untuk publikasi 30 Maret 2017. doi:

10.21037 / jtd.2017.04.05
Lihat artikel ini di: http://dx.doi.org/10.21037/jtd.2017.04.05

Fraktur costa sering terjadi pada korban trauma, ditemukan pada 39% dari pasien
yang mengalami trauma tumpul thorax dan 10% dari semua kasus trauma yang
dibawa ke rumah sakit (1). Sementara kebanyakan kasus ditangani secara
nonoperatif, adanya trauma dinding thorax yang substansial dikaitkan dengan
morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi. Pasien dengan tipe cedera "flail
chest", yang didefinisikan sebagai adanya dua fraktur per costa yang terjadi pada
tiga (atau lebih) costa berturut-turut, sering mengalami kegagalan pernapasan
hipoksemik yang terkait dengan ventilasi mekanik yang tidak efisien, kontusio
paru yang mendasari dan pneumonia yang terjadi setelahnya. Pada kondisi
tersebut, angka kematian (bahkan di era modern) bisa mencapai 9-16% (2-4).
Pada pasien yang dapat bertahan, kesulitan akibat nyeri dinding dada kronik,
deformitas, disabilitas berkepanjangan dan kualitas hidup yang buruk sering
terjadi (5,6). Meskipun hasil akhir ini didokumentasikan dengan baik, pilihan
pengobatan untuk pasien ini tetap tidak dijelaskan dengan baik. Sebuah penelitian
baru-baru ini dari National Trauma Data Bank melaporkan bahwa kurang dari 1%
pasien dengan fraktur costa yang signifikan menjalani operasi stabilisasi, dan
hanya 8% yang ditangani dengan kontrol nyeri yang adekuat (4).
Dapatkah protokol penanganan stabilisasi bedah dini, pengendalian nyeri
proaktif, dan lung toilet yang agresif memperbaiki hasil akhir pada populasi
pasien ini? Jawabannya "ya" (7), meskipun literatur yang membahas topik ini
tetap jarang. Dalam artikel singkat ini, kami akan meninjau indikasi intervensi
bedah dan teknik dasar dan perawatan terkait yang terlibat dalam flail chest dan
cedera costa yang signifikan.

Indikasi operasi
Manfaat stabilisasi bedah paling baik terlihat pada pasien dengan flail segment.
Tiga percobaan klinis secara acak, serta penelitian kohort lainnya, menunjukkan
penurunan kebutuhan ventilasi mekanik, penurunan kejadian pneumonia, nyeri,
dan perawatan ICU pada populasi ini saat intervensi bedah dini dilakukan (8-14).
Tiga meta-analisis baru-baru ini telah mengkonfirmasi temuan ini, serta
menunjukkan adanya perbaikan mortalitas (15-17). Meskipun demikan,
keputusannya masih belum sepakat; setidaknya dua penelitian retrospektif baru-
baru ini telah gagal menunjukkan manfaat stabilisasi bedah pada pasien dengan
flail segment (18,19). Yang lain juga menunjukkan kekurangan dalam penelitian
ini mengenai metodologi, waktu intervensi, cedera signifikan, dan seleksi pasien
(7). Walaupun demikian, kemungkinan besar bahwa manajemen nonoperatif yang
optimal (analgesia agresif, lung toilet, dan strategi ventilator) dapat mengurangi
beberapa manfaat intervensi bedah dini.
Indikasi untuk intervensi bedah tercantum dalam Tabel 1. Kontraindikasi
tradisional unntuk stabilisasi bedah meliputi adanya kontusio paru (22) dan
traumatic brain injury (TBI) berat, meskipun pengaruh cedera paru dan otak,
dalam spektrum yang lebih luas, terhadap manfaat fiksasi costa belum diteliti
dengan baik.

Tabel 1 Indikasi untuk stabilisasi costa operatif pada trauma tumpul thorax berat
Gagal pernapasan akut disebabkan oleh fraktur dan refrakter terhadap manajemen
medis
Nyeri akut akibat fraktur dan refrakter terhadap manajemen medis
Antisipasi nyeri kronik/gangguan mekanik paru (pertimbangan anatomis)
Flail chest: 2+ fraktur pada 3 costa berturut-turut
3 fraktur bikortikal yang sangat bergeser
Hilangnya volume dinding thorax 30%
Eksposur diperlukan untuk prosedur thorax tambahan
Diadaptasi sebagian dari referensi (20,21).

Data mengenai stabilisasi costa pada pasien dengan non-flail segment

masih kurang. Dua studi kohort baru-baru ini (12,23) menunjukkan manfaat pada
kelompok pasien ini, walaupun masih dibutuhkan penelitian lebih lanjut mengenai
masalah ini. Namun, jelas bahwa beberapa indikasi untuk intervensi yang telah
dijelaskan mungkin juga ditemukan pada pasien dengan non-flail segment.

Penilaian fraktur, perawatan nonoperatif dan waktu intervensi bedah

CT scan thorax rutin ditemukan secara signifikan lebih sensitif dalam mendeteksi
fraktur costa dibandingkan dengan sinar-X thorax polos, walaupun terdapat
kontroversi mengenai signifikansi klinisnya. Misalnya, Chapman dkk. (24)
mencatat bahwa foto polos melewatkan sekitar 75% fraktur yang terdiagnosis oleh
CT; hal ini kemudian mengakibatkan perubahan dalam penatalaksanaan klinis
pada 35% pasien. Penelitian lain juga menemukan hasil yang serupa (25,26).
Sebaliknya, beberapa peneliti mencatat bahwa walaupun CT lebih sensitif,
informasi tambahan yang ditawarkan oleh CT secara klinis jarang berpengaruh
signifikan (27,28). Akhirnya, penggunaan rekonstruksi tiga dimensi dalam
diagnosis fraktur costa memiliki kegunaan yang terbatas dibandingkan dengan
pendekatan 2-D, meskipun hal ini dapat berubah seiring dengan kemajuan
teknologi (29).
Beberapa sistem penilaian (30-32) telah dirancang untuk membantu klinisi
dalam menilai tingkat keparahan cedera costa, biasanya menggabungkan jumlah,
pola dan lateralitas fraktur, dan adanya faktor signifikan lainnya seperti adanya
flail segment atau kontusio paru. Skor yang lebih tinggi dikaitkan dengan hasil
yang buruk, seperti mortalitas, durasi ventilasi mekanik, kemungkinan
pneumonia, dan lain-lain. Walaupun berguna untuk menggambarkan tingkat
keparahan pola fraktur, hanya ada data yang terbatas mengenai kegunaan sistem
penilaian ini dalam memprediksi kebutuhan atau hasil intervensi bedah.
Optimalisasi kontrol nyeri, lung toilet, dan strategi ventilasi sangat penting
pada populasi pasien ini, terlepas dari dilakukan tidaknya intervensi bedah (7).
Terdapat kontroversi mengenai rejimen analgesik terbaik; studi komparatif gagal
menunjukkan manfaat yang jelas teknik regional dibandingkan metode lain
(33,34), walaupun lebih banyak penelitian dibutuhkan di bidang ini. Selain itu,
cedera dan kondisi klinis lainnya (mis., cedera tulang belakang atau koagulopati)
harus dipertimbangkan saat merencanakan rejimen analgesik. Namun, kebanyakan
ahli setuju bahwa protokol standar untuk pengendalian nyeri pada pasien trauma
tumpul dapat memberikan manfaat (7). Dengan cara yang sama, penggunaan lung
toilet yang agresif (fisioterapi dada, suctioning nasotrakeal, penempatan
trakeostomi mini, dll.) dan strategi ventilator (ventilasi noninvasif, strategi
ventilasi protektif, dll.) sangat penting dalam pemulihan pasien trauma tumpul.
thorax.
Penentuan waktu untuk stabilisasi bedah setelah trauma tumpul thorax
dirasakan penting, di mana banyak yang menyukai intervensi dini dalam beberapa
hari setelah cedera primer (9,13,14,20,21,35-37). Fiksasi costa di awal perawatan
pasien dapat menghindarkan faktor-faktor seperti inflamasi, hematoma berat, dan
pembentukan kalus dini yang dapat mempersulit reduksi operatif fraktur. Tentu
saja, penentuan waktu operasi harus dilakukan dalam konteks kondisi klinis
pasien secara keseluruhan, dan terkadang harus ditunda sementara cedera dan
kondisi lainnya distabilkan.

Operative caveats
Terdapat sejumlah peringatan terhadap operasi stabilisasi costa yang harus
dipahami sebelum secara aktif terlibat dalam perawatan kelompok pasien ini,
seperti yang dijelaskan dengan baik di beberapa penelitian mengenai subjek ini
(35,36,38). Beberapa item yang dijelaskan bersifat kontroversial dan memerlukan
penelitian lebih lanjut.

Cara Fiksasi
Terdapat sejumlah pilihan hardwares untuk fiksasi costa yang ditawarkan saat ini,
yang semuanya memiliki kelebihan dan kekurangan. Metode yang sering dipakai
saat ini menggunakan sistem plating yang dirancang untuk ditempatkan pada
korteks luar costa, dan diamankan dengan sekrup bikortikal (Gambar 1.2) (39).
Setidaknya dua sentimeter costa yang terekspos pada kedua sisi fraktur diperlukan
untuk memastikan fiksasi yang adekuat. Sebagian besar penelitian mengenai
fiksasi costa telah menggunakan teknik ini, dengan mengutip keuntungan dari
kemudahan penggunaan dan kemampuan beradaptasi terhadap berbagai situasi
klinis. Pelat eksternal telah dimodifikasi oleh satu merek dengan ekstensi bentuk
"U" yang sesuai dengan aspek anterior costa (Gambar 3), yang memungkinkan
penempatan sekrup yang seragam melalui bagian tengah costa; akan tetapi,
prosedur ini memerlukan diseksi tambahan untuk penempatannya (40).
Gambar 1 Contoh sistem plating costa (39). Perhatikan bahwa plat dikontur
untuk costa tertentu, termasuk lateralitas. Courtesy of DuPuy Synthes ( DePuy
Synthes 2017).

Gambar 2 Penerapan sistem plating costa, dengan fiksasi menggunakan sekrup

bikortikal. Foto milik Fredric M. Pieracci, M.D.
Baru-baru ini, satu perusahaan telah mengembangkan strut intramedulla,
atau splint, yang memungkinkan fiksasi titik tunggal per fraktur (Gambar 4) (41).
Fitur ini secara teoretis menarik bila pendekatan minimal invasif
dipertimbangkan, atau adanya kesulitan untuk mengekspos lokasi fraktur (mis.,
posterior, subskapula). Data awal menunjukkan penyembuhan yang memadai
dengan menggunakan splint, walaupun masih banyak penelitian yang diperlukan
(42). Beberapa peneliti dalam literatur mengajukan kekhawatiran bahwa satu titik
fiksasi memungkinkan distraksi (pemisahan tulang) di lokasi fraktur (7).

Gambar 3 Modifikasi perangkat plating eksternal dengan perpanjangan bentuk

"U" pada aspek anterior tulang rusuk (40). Modifikasi ini menyelaraskan sekrup
bikortikal di bagian tengah costa, jauh dari berkas neurovaskular. Diseksi
tambahan diperlukan untuk menggunakan sistem ini. Courtesy of ACUTE
Innovations.

Gambar 4 Contoh strut intramedula, atau splint, dengan fiksasi titik tunggal (41).
Courtesy of DuPuy Synthes ( DePuy Synthes 2017).
Perangkat bioabsorbable plating telah tersedia selama bertahun-tahun, dan
digunakan terutama di daerah dengan tekanan beban rendah (mis., wajah,
cranium) untuk membantu penyembuhan tulang. Pelat yang dapat diabsorbsi dan
dapat diperbaiki untuk fiksasi costa juga sekarang tersedia; terbuat dari poli-L-
laktida, pelat ini diciptakan untuk larut dalam waktu 18-24 bulan (43). Pelat dapat
dipotong dengan panjang tertentu, dapat dibentuk, dan dapat digabungkan untuk
memberikan panjang atau kekakuan tambahan (Gambar 5). Bila digunakan seperti
yang diindikasikan oleh pabrik, lempeng ini sedikit kurang kaku, dan
memungkinkan sedikit gerakan lebih pada lokasi fraktur; dengan demikian,
perangkat ini mungkin kurang cocok untuk rekonstruksi di daerah dengan tekanan
beban tinggi (44). Namun, kurangnya kekakuan total di lokasi fraktur mungkin
menguntungkan melalui konsep "stress shielding", yang menyatakan bahwa
beberapa tekanan beban diperlukan pada fraktur untuk merangsang pertumbuhan
kembali tulang yang optimal. Tegangan beban ini seringkali hilang pada fiksasi
yang benar-benar kaku yang terkait dengan stabilisasi pelat, namun sampai pada
tahap tertentu terjadi perbaikan oleh splint, bioabsorbable maupun intramedula
(45).

Gambar 5 Plat yang mudah diserap dan beradaptasi untuk fiksasi costa (43).
Courtesy of ACUTE Innovations.

Pendekatan bedah
Operasi stabilisasi costa secara tradisional dilakukan melalui open approach, dan
kebanyakkan literature yang signifikan menyokong metode ini. Penempatan insisi
yang tepat tergantung pada pola fraktur, cara fiksasi, dan cedera lainnya yang ada.
Muscle-sparing approach lebih disukai.
 Sebuah laporan kasus baru-baru ini membahas tentang stabilisasi melalui
pendekatan thorakoskopi (46), dengan menggunakan sistem plating standar yang
dimodifikasi agar sesuai dengan korteks bagian dalam costa yang fraktur. Metode
ini memungkinkan akses ke hampir semua segmen costa yang biasanya ditangani
dengan surgical fixation, melalui insisi minimal invasif. Walaupun pendekatan ini
telah didemonstrasikan, penerapan pendekatan ini secara luas akan memerlukan
ketersediaan instrumentasi yang tersedia secara komersial.

Haruskah semua fraktur ditangani?

Pertanyaan ini bisa dibingkai dalam berbagai caramisalnya: apakah kedua sisi
flail segment distabilkan, atau hanya satu sisi, mengubah dada yang terluka
menjadi fraktur sederhana? Apakah stabilisasi setiap fraktur lainnya berkhasiat
sebagai fiksasi setiap fraktur? Bisakah costa tertentu secara rutin dikecualikan dari
pertimbangan perbaikan? Fiksasi selektif lebih cepat, sederhana, lebih murah, dan
seringkali kurang invasif. Pertanyaan tentang stabilisasi costa selektif versus
lengkap belum ditangani secara ilmiah, dan pendapat ahli mengenai subjek ini
masih terbagi (7,38,47,48). Namun, sebagian besar setuju bahwa costa tertentu
dapat dikecualikan dari upaya stabilisasi. Costa 1 dan 2 berkontribusi minimal
terhadap fungsi pernapasan, dan eksposur yang dibutuhkan untuk memungkinkan
fiksasi pada apeks dada bisa menjadi tantangan tersendiri. Dengan cara yang
sama, costa yang mengambang bebas sangat rendah di dalam thorax biasanya
tidak membutuhkan perbaikan.

Apakah intervensi bedah hemat biaya?

Beberapa penelitian mengemukakan stabilisasi costa dini pada pasien dengan
trauma tumpul thorax lebih hemat biaya dibandingkan dengan pengobatan
nonoperatif saja (13,17,49). Biaya intervensi bedah yang lebih tinggi diimbangi
oleh penurunan biaya lainnyakurangnya kejadian pneumonia, kegagalan
pernapasan, perawatan ICU yang lebih pendek, dan lain-lain. Penelitian lebih
lanjut di bidang ini masih dibutuhkan.
Siapa yang akan melakukan operasi stabilisasi costa?
Saat ini, berbagai subspesialisasi bedah berpartisipasi dalam stabilisasi costa
pasien trauma tumpal thoraxahli bedah trauma (atau perawatan akut), ahli
bedah trauma ortopedi, trauma ortopedi, dan ahli bedah thorax. Setiap
subspesialisasi membawa keahlian khusus untuk merawat pasien-pasien ini, dan
masing-masing sangat penting dalam membentuk unit trauma yang sesuai fungsi.
Ahli bedah trauma/perawatan akut sering kali menjadi ketua tim, dan memiliki
pengetahuan yang menyeluruh tentang pengelolaan pasien poli-trauma. Ahli
bedah ortopedi mungkin paling mahir dengan hardware dan instrumentasi yang
penting untuk fiksasi fraktur. Akhirnya, ahli bedah thorax merupakan ahli yang
paling mengenal anatomi dinding thorax, dan paling siap untuk menangani
patologi intrathorax lainnya. Namun, pada realitas ahli bedah thorax sering
mendelegasikan perawatan pasien ini kepada orang lain. Penting bahwa ahli bedah
thorax untuk mempertahankan minat mendalam pada bidang spesialisasi ini, agar
tidak diambil oleh subspesialisasi lain; Tidak dapat dinafikan perawatan pasien
trauma thorax menjadi optimal saat ahli bedah thorax yang berdedikasi terlibat.
Referensi
1. Lafferty PM, Anavian J, Will RE, et al. Operative treatment of chest wall
injuries: indications, technique, and outcomes. J Bone Joint Surg Am
2011;93:97-110.
2. Athanassiadi K, Theakos N, Kalantzi N, et al. Prognostic factors in flail-chest
patients. Eur J Cardiothorac Surg 2010;38:466-71.
3. Cannon RM, Smith JW, Franklin GA, et al. Flail chest injury: are we making
any progress? Am Surg 2012;78:398-402.
4. Dehghan N, de Mestral C, McKee MD, et al. Flail chest injuries: a review of
outcomes and treatment practices from the National Trauma Data Bank. J
Trauma Acute Care Surg 2014;76:462-8.
5. Fabricant L, Ham B, Mullins R, et al. Prolonged pain and disability are
common after rib fractures. Am J Surg 2013;205:511-5; discussion 515-6.
6. Marasco S, Lee G, Summerhayes R, et al. Quality of life after major trauma
with multiple rib fractures. Injury 2015;46:61-5.
7. Pieracci FM, Majercik S, Ali-Osman F, et al. Consensus statement: Surgical
stabilization of rib fractures rib fracture colloquium clinical practice guidelines.
Injury 2017;48:307-21.
8. Doben AR, Eriksson EA, Denlinger CE, et al. Surgical rib fixation for flail
chest deformity improves liberation from mechanical ventilation. J Crit Care
2014;29:139-43.
9. Granetzny A, Abd El-Aal M, Emam E, et al. Surgical versus conservative
treatment of flail chest. Evaluation of the pulmonary status. Interact Cardiovasc
Thorac Surg 2005;4:583-7.
10. Majercik S, Wilson E, Gardner S, et al. In-hospital outcomes and costs of
surgical stabilization versus nonoperative management of severe rib fractures. J
Trauma Acute Care Surg 2015;79:533-8; discussion 538-9.
11. Marasco SF, Davies AR, Cooper J, et al. Prospective randomized controlled
trial of operative rib fixation in traumatic flail chest. J Am Coll Surg
2013;216:924-32.
12. Pieracci FM, Lin Y, Rodil M, et al. A prospective, controlled clinical
evaluation of surgical stabilization of severe rib fractures. J Trauma Acute Care
Surg 2016;80:187-94.
13. Tanaka H, Yukioka T, Yamaguti Y, et al. Surgical stabilization of internal
pneumatic stabilization? A prospective randomized study of management of
severe flail chest patients. J Trauma 2002;52:727-32; discussion 732.
14. Wada T, Yasunaga H, Inokuchi R, et al. Effectiveness of surgical rib fixation
on prolonged mechanical ventilation in patients with traumatic rib fractures: A
propensity scorematched analysis. J Crit Care 2015;30:1227-31.
15. Leinicke JA, Elmore L, Freeman BD, et al. Operative management of rib
fractures in the setting of flail chest: a systematic review and meta-analysis.
Ann Surg 2013;258:914-21.
16. Slobogean GP, MacPherson CA, Sun T, et al. Surgical fixation vs
nonoperative management of flail chest: a metaanalysis. J Am Coll Surg
2013;216:302-11.e1.
17. Swart E, Laratta J, Slobogean G, et al. Operative Treatment of Rib Fractures
in Flail Chest Injuries: A Meta-analysis and Cost-Effectiveness Analysis. J
Orthop Trauma 2017;31:64-70.
18. DeFreest L, Tafen M, Bhakta A, et al. Open reduction and internal fixation of
rib fractures in polytrauma patients with flail chest. Am J Surg 2016;211:761-
7.
19. Farquhar J, Almahrabi Y, Slobogean G, et al. No benefit to surgical fixation of
flail chest injuries compared with modern comprehensive management: results
of a retrospective cohort study. Can J Surg 2016;59:299-303.
20. Althausen PL, Shannon S, Watts C, et al. Early surgical stabilization of flail
chest with locked plate fixation. J Orthop Trauma 2011;25:641-7.
21. Pieracci FM, Rodil M, Stovall RT, et al. Surgical stabilization of severe rib
fractures. J Trauma Acute Care Surg 2015;78:883-7.
22. Voggenreiter G, Neudeck F, Aufmkolk M, et al. Operative chest wall
stabilization in flail chest--outcomes of patients with or without pulmonary
contusion. J Am Coll Surg 1998;187:130-8.
23. Majercik S, Cannon Q, Granger SR, et al. Longterm patient outcomes after
surgical stabilization of rib fractures. Am J Surg 2014;208:88-92.
24. Chapman BC, Overbey DM, Tesfalidet F, et al. Clinical Utility of Chest
Computed Tomography in Patients with Rib Fractures CT Chest and Rib
Fractures. Arch Trauma Res 2016;5:e37070.
25. Brink M, Deunk J, Dekker HM, et al. Added value of routine chest MDCT
after blunt trauma: evaluation of additional findings and impact on patient
management. AJR Am J Roentgenol 2008;190:1591-8.
26. Traub M, Stevenson M, McEvoy S, et al. The use of chest computed
tomography versus chest X-ray in patients with major blunt trauma. Injury
2007;38:43-7.
27. Kea B, Gamarallage R, Vairamuthu H, et al. What is the clinical significance
of chest CT when the chest x-ray result is normal in patients with blunt trauma?
Am J Emerg Med 2013;31:1268-73.
28. Livingston DH, Shogan B, John P, et al. CT diagnosis of Rib fractures and the
prediction of acute respiratory failure. J Trauma 2008;64:905-11.
29. Pulley BR, Taylor BC, Fowler TT, et al. Utility of threedimensional computed
tomography for the surgical management of rib fractures. J Trauma Acute Care
Surg 2015; 78:530-4.
30. Chapman BC, Herbert B, Rodil M, et al. RibScore: A novel radiographic score
based on fracture pattern that predicts pneumonia, respiratory failure, and
tracheostomy. J Trauma Acute Care Surg 2016;80:95-101.
31. Chen J, Jeremitsky E, Philp F, et al. A chest trauma scoring system to predict
outcomes. Surgery 2014;156:988-93.
32. Pressley CM, Fry WR, Philp AS, et al. Predicting outcome of patients with
chest wall injury. Am J Surg 2012;204:910-3; discussion 913-4.
33. Duch P, Mller MH. Epidural analgesia in patients with traumatic rib
fractures: a systematic review of randomised controlled trials. Acta
Anaesthesiol Scand 2015;59:698-709.
34. Yeh DD, Kutcher ME, Knudson MM, et al. Epidural analgesia for blunt
thoracic injury--which patients benefit most? Injury 2012;43:1667-71.
35. Gasparri MG, Tisol WB, Haasler GB. Rib stabilization: lessons learned. Eur J
Trauma Emerg Surg 2010;36:435-40.
36. Sarani B, Schulte L, Diaz JJ. Pitfalls associated with open reduction and
internal fixation of fractured ribs. Injury 2015;46:2335-40.
37. Nirula R, Diaz JJ Jr, Trunkey DD, et al. Rib fracture repair: indications,
technical issues, and future directions. World J Surg 2009;33:14-22.
38. Mayberry J. Surgical stabilization of severe rib fractures: Several caveats. J
Trauma Acute Care Surg 2015;79:515.
39. Available online:
http://sites.synthes.com/intl/matrixrib/resources/Pages/features.aspx
40. Available online: https://acuteinnovations.wefosterplatform.co/wp-
content/uploads/2017/01/RBL7005B_U-Plus-brochure1.pdf
41. Available online:
https://emea.depuysynthes.com/hcp/cmf/products/qs/matrixrib-fixation-system
42. Marasco S, Quayle M, Summerhayes R, et al. An assessment of outcomes
with intramedullary fixation of fractured ribs. J Cardiothorac Surg
2016;11:126.
43. Available online: http://acuteinnovations.com/Products/BioBridge
44. Marasco SF, Sutalo ID, Bui AV. Mode of failure of rib fixation with
absorbable plates: a clinical and numerical modeling study. J Trauma
2010;68:1225-33.
45. Becker G, Calvis A, Hazlett L, et al. Bioabsorbable polymeric fracture fixation
devices aim to reduce stress shielding in bone. In 2014 40th Annual Northeast
Bioengineering Conference (NEBEC), 2014.
46. Pieracci FM, Johnson JL, Stovall RT, et al. Completely thoracoscopic, intra
pleural reduction and fixation of severe rib fractures. Trauma Case Reports
2015;1:39-43.
47. Nickerson TP, Thiels CA, Kim BD, et al. Outcomes of Complete Versus
Partial Surgical Stabilization of Flail Chest. World J Surg 2016;40:236-41.
48. Marasco S, Liew S, Edwards E, et al. Analysis of bone healing in flail chest
injury: do we need to fix both fractures per rib? J Trauma Acute Care Surg
2014;77:452-8.
49. Bhatnagar A, Mayberry J, Nirula R. Rib fracture fixation for flail chest: what
is the benefit? J Am Coll Surg 2012;215:201-5.