RM :

NAMA :
STATUS ANESTESI TGL LAHIR :
NIK :
RUANG/KELAS :

Diagnosa Pra-Anestesi : ………………………..………………………. Spesialis Bedah : ………………………………………..

..………………………............................ Asisten Bedah : ………………………………………..

Rencana Tindakan : ……………………………………………. Spesialis Anestesiologi : ………………………………………..

……………………………………………. Asisten/Perawat Anestesi : ………………………………………..

Tanggal : …………………………………………….

Tempat : …………………………………………….

I. EVALUASI PRA-ANESTESI
Anamnesa dari : □ Pasien □ Keluarga □ Lainnya…………… Evaluasi Jalan Nafas
Riwayat Anestesi : □ Ada □ Tidak ada Bebas Ya/Tidak
(Sebutkan Jika Ada) Alat Bantu Nafas (jika ada)
Komplikasi : □ Ada □ Tidak ada Protusi Mandibula Ya/Tidak
Riwayat Anestesi Buka Mulut ………cm
Obat-obatan yang sedang dikonsumsi Jarak Mentohyoid ………cm
Leher Pendek/tidak
Riwayat alergi : □ Ada □ Tidak ada Gerak Leher Bebas/terbatas
(Sebutkan Jika Ada) Malampathy …………
BB : ………. TB : ………. Obesitas Ya/Tidak
Tanda vital TD : ……… mmHg Nadi : ……… Massa Ya/Tidak
RR : ……… x/menit Skor Nyeri : ……….. Gigi Palsu …………
t : ……… ˚C Sulit Ventilasi Ya/Tidak
Fungsi Sistem Organ DBN Catatan Pemeriksaan Laboratorium
Pernafasan Merokok □ Tidak Hb/Hct/WBC
Asma □ Ya ………………………………………………………………
Bronkitis Batuk Produktif Jumlah : ……/hari ………………………………………………………………
PPOK ISPA Selama : ………… Fungsi Ginjal
□
Dyspnea SOP ………………………………………………………………
Orthopnea Tuberkulosis Fungsi Hati
Pneumonia Efusi Pleura ……………………………………………………………...
Kardiovaskular Alkohol □ Tidak Serum Elektrolit
EKG Abnormal Hipertensi □ Ya ………………………………………………………………
Angina Infark myokard Selama : ………… Faal Hemostasis
Artero Sclerotic Heart Dis Murmur □ ………………………………………………………………
Gagal Jantung Kongestif Pacemaker Lain-lain
Disritmia Demam Rheuma ……………………………………………………………...
Limitas Aktivitas Penyakit Katub ………………………………………………………………
Neuro/Muskuloskeletal Pemeriksaan Penunjang
Arthritis Kelemahan otot Echocardiografi
Back Problems Neuromuscular Dis ………………………………………………………………
CVA/Stroke/TIA Paralisis ………………………………………………………………
Nyeri Kepala/ICP Parastesia EKG
Penurunan Kesadaran Pingsan ………………………………………………………………
Kejang Pencitraan
Renal/Endokrin ………………………………………………………………
Diabetes mellitus Retensi Urine ………………………………………………………………
□
Gagal Ginjal/Dialisis ISK Evaluasi Faal Paru
Penyakit Thyroid Berat Badan Turun ………………………………………………………………
Hepato/Gastrointestinal ………………………………………………………………
Obstruksi Usus Hiatal Hernia/Reflux Lain-lain
□
Sirosis Mual & Muntah ………………………………………………………………
Hepatitis/Ikterus Tukak peptic/Ulkus ………………………………………………………………
Lain-lain □ SIMPULAN EVALUASI PRA-ANESTESI Diperiksa Oleh :………………
Anemia Immunosupresan Tgl/Jam :………………………
Bledding tendencies Kehamilan PS ASA …… CARDIAC RISK INDEX……
Kanker Sickle’s Cell Dis/Trait PENYULIT : …………………………………….
Dehidrasi Riwayat Tranfusi …………………………………….
Hemofilia Antikoagulan KOMPLIKASI : ………………………………........
……………………………………. TTD Dokter
 RM :
NAMA :
STATUS ANESTESI TGL LAHIR :
NIK :
RUANG/KELAS :

II. RENCANA ANESTESI (PRA-ANESTESI)

Catatan :
Premedikasi : Maintanance ……………………………………….....
………………………………………….
1. Midazolam, Dosis 0,07-0,15 mg/KgBB, IM Inhalasi
2. Morphine, Dosis 0,05-0,2 mg/KgBB,IM 1. O2 ……………………………………………
……………………………………………
3. Pethidine, Dosis 0,5-1mg/KgBB, IM 2. Halothan, 1 MAC = 0,75
4. Sulfas Atropin, Dosis 0,01-0,02mg/KgBB,IM 3. Isoflurance, 1 MAC = 1,2 ……………………………………………
……………………………………………
5. ……………………………………………… 4. Sevoflurance, 1 MAC = 2
5. Enflurance, 1 MAC = 1,7 ……………………………………………
……………………………………………
6. Desflurance, 1 MAC = 6
General Anestesi Masker Intubasi ……………………………………………
Intravena :
TIVA LMA ……………………………………………
1. Propofol, Dosis 1-2mg/KgBB
2. Morphine, Dosis 0,2-1mg/KgBB ……………………………………………
Induksi ……………………………………………
3. Pethidine, Dosis 2,5-5mg/KgBB
Insuflasi dengan………………….. 4. Fentanyl, Dosis 2-150Mcg/KgBB ……………………………………………
Sedatif : ……………………………………………
5. Atracurium, Dosis 0,1mg/KgBB
1. Midazolam, Dosis 0,1, 4mg/KgBB, IV 6. Vecuronium, Dosis 0,01mg/KgBB ……………………………………………
2. Propofol, Dosis 1-2,5mg/KgBB,IV Tanggal : ……………………………..
7. Rocuronium, Dosis 0,15mg/KgBB
3. Ketamin, Dosis 1-2mg/KgBB, IV 8. ………………………Dosis………….. TTD DOKTER
Analgetik :
1. Mophine, Dosis 0,1 – 1 mg/KgBB, IV Regional Anestesi :
2. Pethidine, Dosis 2,5-5mg/KgBB,IV SAB Epidural PNB
3. Fentanyl, Dosis 2-150Mcg/KgBB,IV Anestesi local :
4. Ketamin, Dosis 0,25-0,5mg/KgBB, IV 1. Lidocain, Dosis maks 4,5mg/KgBB
Pelumpuh Otot : (7mg/KgBB dgn Epinephrine)
1. Atracurium, Dosis 0,5mg/KgBB, IV 2. Bupivacaine, Dosis maks 2,5mg/KgBB
2. Vecuronium, Dosis 0,12mg/KgBB, IV (……………………………………….)
(3mg/KgBB dgn Epinephrine)
3. Rocuronium, Dosis 0,6-1,2mg/KgBB, IV

III. EALUASI PRA-INDUKSI

Makan Terakhir : …………………. Minum Terakhir : ………………………. Premedikasi

Vital Sign : Agen :
TD : …………..mmHg HR : ……… x/menit RR :………x/menit t :………°C SpO2: ………% 1. ……………………………………………..
Masalah Saat Induksi : Ada Tidak Ada 2. ……………………………………………..
Sebutkan Jika ada : ………………………………………………………………………………… 3. ……………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………. 4. ……………………………………………..
Perubahan Rencana Anestesi : Ada Tidak Ada Diberikan Oleh :
Sebutkan Jika ada : ………………………………………………………………………………… Tanggal/ Jam
………………………………………………………………………………………………………….
TTD DOKTER TTD PERAWAT/DOKTER

(……………………………………) (……………………………………….)

IV. DAFTAR TILIK KESELAMATAN PASIEN

Identifikasi Pasien EKG Pasca Induksi

Ijin Operasi Sabuk Pengaman Titik-titik tekanan diperiksa dan diberi bantalan
Puasa dijalankan dengan baik Stetoskop Precordial Mata Terlindungi
Mesin Anestesi NIBP
Suction Termometer
Obat – obatan Selimut Penghangat
Antibiotik profilaksis Urine Kateter
Pulse Oxymeter Penghangat cairan
V. INDUKSI

Teknik Intubasi Teknik Induksi

……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………..
Posisi Airway Lokasi Infus/Tipe Kanula Tempat CVC : ………………….
Supine Laringoskopi derajat 1-4 1. …………………………… Tempat Arterial/ Tipe Kanula
Prone …………………………….. 2. …………………………… ………………………………….
Trendelenburg LMA No. …….. Cuff :………ml 3. …………………………… Kateter Arteri Pulmonal
Lithotomi ETT …………………Oral/ Nasal ………………………………….
Lateral No. …………….. Cuff …….ml
Lainnya NGT Tampon
…………………………..