PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
RSUD JAMPANGKULON
Jalan Cibarusah Nomor 1 Telepon : (0266) 490009
Faksimil : (0266) 490987 e-mail : pkrs@rsujampangkulon.com Jampangkulon

Jampangkulon, 12 Agustus 2022

Nomor : 018/RSUD-PKRS/2022 Kepada

Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Yth. Kepala Bidang Mutu dan Akreditasi
RSUD Jampangkulon
Perihal : Permohonan rekomendasi Media di
Cetak Tempat

Dengan hormat,
Untuk memenuhi penyampaian informasi RSUD Jampangkulon melalui media cetak, maka PKRS mengajukan
rekomendasi Manajeman resiko untuk mendukung kegiatan Akreditasi tersebut.
Adapun rinciannya sebagai berikut.
NO URAIAN UKURAN HARGA VOL TOTAL KET
1 Akrilik Penandan Jatuh di tangga 15cm x 21cm 215.000 12 PCS 2.580.000
( pokja SKP )
2 Penamaan Ruanggan Amanda ratu 30cm x15cm 215.000 12 PCS 2.580.000
kecil ( Ka Intalasi Ranap )
3 Penamaan ruangan Amanda ratu 130cm x 40 750.000 2 PCS 1.500.000
besar ( Ka Intalasi Ranap ) cm
4 Penamaan Ruanggan Panenjoan 30cm x15cm 215.000 15 PCS 3.225.000
kecil ( Ka Intalasi Ranap )
5 Penamaan Ruanggan Panenjoan 40cmx20cm 750.000 1PCS 750.000
kecil ( Ka Intalasi Ranap )
6 SOTK Manajemen 2,5 x 3 m 750.000 1 PCS 750.000
7 Leaflet Broncopnomonia A4 1.500.000 1 Rim 1.500.000
8 Leaflet Gastritis A4 1.500.000 1 Rim 1.500.000
9 Leaflet Thypoid A4 1.500.000 1 Rim 1.500.000
10 Leaflet Peritonitis A4 1.500.000 1 Rim 1.500.000
11 Leaflet Demam Berdarah ( DHF ) A4 1.500.000 1 Rim 1.500.000
12 Leaflet Diabetes Militus A4 1.500.000 1 Rim 1.500.000
13 Leaflet Stroke A4 1.500.000 1 Rim 1.500.000
14 Leaflet Anemia A4 1.500.000 1 Rim 1.500.000
15 Leaflet Pedoman Nutrisi A4 1.500.000 1 Rim 1.500.000
16 Leaflet Penggunaan Alat Medis A4 1.500.000 1 Rim 1.500.000
17 Leaflet Interaksi Obat dan Makanan A4 1.500.000 1 Rim 1.500.000
18 Stiker Pasien Hemodelisa dan F4 20.000 50 1.000.000
CSSD lembar
19 Leaflet SKP A4 1.500.000 1 Rim 1.500.000
20 Roll Banner HPK B. Sunda 60 x 160 cm 500.000 5 PCS 2.500.000
21 Sticer Penanganan Keluhan F4 20.000 30 600.000
(Kepegawaian dan Umum) Lembar
Jumlah 33.485.000
PPn 11% 3.683.350
Total 37.168.350
Demikian surat pengajuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Mengetahui Kepala Instalasi PKRS

Kepala Seksi Akreditasi RSUD Jampangkulon

HAMDAN AHADIAN, SKM, MM

DEWI LAELASARI, SE.,MM
NIP. 19820502200801 1 003
NIP. 19680115199203 2 012

Jampangkulon, 12 Agustus 2022

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RSUD JAMPANGKULON
Jalan Cibarusah Nomor 1 Telepon : (0266) 490009
Faksimil : (0266) 490987 e-mail : pkrs@rsujampangkulon.com Jampangkulon

Nomor : 018/RSUD-PKRS/2022 Kepada

Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Yth. Kepala Bidang Mutu dan Akreditasi
RSUD Jampangkulon
Perihal : Permohonan rekomendasi Media di
Cetak Tempat

Dengan hormat,
Untuk memenuhi penyampaian informasi RSUD Jampangkulon melalui media cetak, maka PKRS mengajukan
media cetak untuk mendukung kegiatan Akreditasi tersebut.
Adapun rinciannya sebagai berikut
NO URAIAN UKURAN HARGA VOL TOTAL KET
1 SOTK Unit Ukuran Kecil 120 cm x 80 cm 500.000 38 PCS 19.000.000
2 Stiker Penamaan Ruangan code F4 20.000 3 Lembar 60,000
blue
3 Stiker Penamaan Ruangan F4 20.000 20 Lembar 400.000
Rawat Inap Verinatologi
4 Stiker Penyimpanan APAR A4 20.000 30 Lembar 600.000
5 Stiker Cara Penggunaan APAR A4 20.000 30 Lembar 600.000
6 Banner Simulasi APAR 1mx2m 200.000 1 PCS 200.000
7 Penamaan Ruangan Minajaya 20cm x 30cm 215.000 5 PCS 1.075.000
LT 1 ( Ukuran Kecil )
8 Penamaan Ruangan Minajaya 20 cm x 40 cm 215.000 1 PCS 215.000
LT 1 ( Ukuran Besar )
9 Penamaan Ruangan Minajaya 130 cm x 40 cm 750.000 1 PCS 750.000
LT 1 ( Ukuran Besar )
10 Penamaan Ruangan Minajaya 20 cm x30 cm 215.000 12 PCS 2.580.000
LT 2 ( Ukuran Kecil )
11 Penamaan Ruangan Minajaya 20 cm x 40 cm 750.000 2 PCS 1.500.000
LT 2 ( Ukuran Besar )
12 Penamaan Ruangan Minajaya 130 cm x 40 cm 750.000 1 PCS 750.000
LT 2 ( Ukuran Besar )
13 Penamaan Ruangan Panenjoan 40 cm x 20 cm 750.000 750.000
1 PCS
(Ukuran Besar )
14 Penamaan Ruangan Panenjoan 30 cm x 15 cm 215.000 1 PCS 215.000
(Ukuran Kecil )
15 Penamaan Ruangan Kesling 130 cm x 40 cm 750.000 1 PCS 750.000
16 Tanda Bahaya Tegangan Listrik A4 150.000 4 PCS 600.000
( Akrilik )
17 Penamaan BBM Dexlite 3000 ltr A4 150.000 1 PCS 150.000
( Akrilik )
18 Penamaan BBM Dexlite A4 150.000 1 PCS 150.000
10.000ltr ( Akrilik )
19 Titik Koordinat Genset A4 150.000 5 PCS 750.000
( Akrilik )
20 Tanda Mudah Meledak ( Akrilik A4 150.000 1 PCS 150.000
)
21 Tanda Mudah Terbakar ( Akrilik A4 150.000 1 PCS 150.000
)
22 Sticker Tanda Bahaya Tegangan A4 150.000 70 Lbr 10.500.000
Listrik ( Akrilik )
23 Sticker Penamaan Sampah A4 20.000 100 Lbr 2.000.000
24 Sticer Penamaan Sampah A4 20.000 100 Lbr 2.000.000
Organic
25 Sticer Limbah Medis A4 20.000 100 Lbr 2.000.000
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RSUD JAMPANGKULON
Jalan Cibarusah Nomor 1 Telepon : (0266) 490009
Faksimil : (0266) 490987 e-mail : pkrs@rsujampangkulon.com Jampangkulon

26 Sticker Limbah b3 Umum A4 20.000 50 Lbr 1.000.000

27 Sticer MSDS A4 20.000 50 Lbr 1.000.000
28 Penamaan ruangan Unit 40 cm x 20 cm 750.000 1 PCS 750.000
Patalogianatomi
29 Brosur layanan RS Rujukan A4 1.500.000 1 Rim 1.500.000
30 Roll Banner RS Layanan 60cmx160 cm 500.000 2 PCS 1.000.000
31 SOTK Jadwal Dokter 150 cm x 100 cm 700.000 1PCS 700.000
32 Leaflet KB ( Pokja Prognas) A4 1.500.000 1 Rim 1.500.000
Jumlah 55.345.000
PPn 11% 6.087.950
Total 61.432.950
Demikian surat pengajuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Mengetahui Kepala Instalasi PKRS

Kepala Seksi Akreditasi RSUD Jampangkulon

DEWI LAELASARI, SE.,MM

HAMDAN AHADIAN, SKM, MM
NIP. 19680115199203 2 012
NIP. 19820502200801 1 003