ASESMEN Nama :

Tgl. Lahir :
TRIASE No. RM :

CARA MASUK
Pasien datang dengan cara :
 Datang Sendiri
 Dikirim Oleh : ................................... Alamat Pengirim : ........................................... No. Telp : ………………………….
 Diantar Oleh : ................................... Alamat Pengantar : ........................................... No. Telp : ………………………….
 Kasus Polisi :  Ya  Tidak

Waktu Kedatangan : ……. / ……… / 20……. Jam : .......... WIB Waktu Triase : ............. WIB
Cara masuk :  Jalan  Digendong  Kursi Roda  Brankart
Prehospital :  Tidak ada  RJP  Bidai/Balut Lainnya .........................................
Kendaraan :  Ambulance  Bukan Ambulance : ...........................................................................
INDIKATOR TRIASE
Keluhan Utama :

Kesadaran pasien : E : ................. V : ................. M : ................. GCS : .................

15 - 14 : composmentis 13 – 12 : Apatis 11-10 : delirium
9-7 : somnolen 6-4 : stupor 3 : koma
Suhu
Umur Tekanan Darah Nadi Respirasi SpO2 Skrining Nyeri
Tubuh
 Ada Nyeri
 Tidak ada
Nyeri
CRT :  > 2 detik  ≤ 2 detik
Sianosis :  Tidak ada  Ada
Level ESI :  ATS 1  ATS 2  ATS 3  ATS 4  ATS 5
Risiko Penularan Infeksi Batuk > 2 minggu dengan demam dan sesak atau lainnya :
 Rujukan dengan suspek / konfirmasi airborn disease
 Tidak berisiko penularan airborn disease
KEPUTUSAN :  Ruang resusitasi  Ruang Non Resusitasi
 Klinik Umum 24 Jam  DOA (Death On Arrival)

PETUGAS TRIASE

( )
Nama & Tanda Tangan

IGD/RM02