ASESMEN TRIASE/TRIASE ULANG Nama :

Tgl. Lahir :
(ATS=Australasian Triage Scale) No. RM :
Tanggal : Jam : WIB  Triage  Re-Triage
ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5
 Henti/gagal jantung  Gangguan jalan nafas  Hipertensi berat  Perdarahan ringan  Nyeri ringan
 Henti/gagal pernafasan  Gangguan sirkulasi yang  Kehilangan cukup banyak  Aspirasi benda asing, tidak  Riwayat penyakit dengan
 Sumbatan jalan nafas mengancam darah apapun ada gangguan pernafasan risiko rendah
 Risiko henti jantung  Berkeringat, keringat dingin, penyebabnya  Cedera dada tanpa rasa  Keluhan ringan dengan
 Frekwensi pernafasan <10 x/menit perfusi yang buruk  Sesak nafas dan saturasi O2 sakit tulang rusuk atau kondisi yang tidak
 Distres pernafasan berat  HR<50 atau dewasa >150 90-95% gangguan pernafsan berbahaya
 Tekanan darah < 80 MmHg (dewasa) atau x/menit  BSL > 16 mmol/1  Kesulitan menelan tidak  Luka-luka ringan
syok pada anak/bayi  Hipotensi dengan efek  Kejang ada gangguan pernafasan  ...........................................
 Tidak ada respon atau hanya respon nyeri hemodinamik  Demam pada pasien  Cedera kepala ringan tanda  ...........................................
(GCS < 9)  Perdarahan yang banyak immuno supresi misalnya penurunan kesadaran
 Kejang berkelanjutan  Nyeri dada seperti gangguan pada pasien onkologi,  Nyeri sedang dengan
 Overdosis dan tidak responsive atau jantung steroid beberapa faktor risiko
hipoventilasi  Nyeri hebat  Muntah terus menerus  Muntah atau diare tanpa
 Gangguan perilaku berat dengan ancaman  BSL < 2 mmol/L  Dehidrasi dehidrasi
langsung kekerasan.  Penurunan kesadaran (GCS<13)  Cedera kepala tanda  Peradangan mata atau
 ..............................................  Hemiparese mendadak penurunan kesadaran benda asing, penglihatan
 .............................................. &/disfasia  Nyeri sedang sampai berat normal
 Demam dengan adanya tanda- apapun penyebabnya yang  Trauma ekstremitas minor
tanda somnolen (semua usia) membutuhkan obat (pergelangan kaki terkilir),
 Trauma mata karena asam basa analgesik laserasi/sobek yang
kuat dan membutuhkan irigasi  Nyeri dada non jantung membutuhkan
segera.  Nyeri perut tanpa efek tindakan/intervensi
samping risiko tinggi
IGD/RM01/Hal.1-2
 Multiple trauma (lebih dari 1  Cedera ektrermitas,  Nyeri kepala tanpa
 lokasi) yang membutuhkan perubahan bentuk, laserasi gangguan neurovaskuler
respon cepat. yang parah dan luka lecet 
 Trauma lokal yang berat (patah  Neonatus dengan keadaan  Bengkak/panas pada sendi
tulang besar, amputasi) stabil  Nyeri perut non spesifik
 Riwayat penyakit risiko tinggi  Anak yang berisiko perilaku/psikiatrik;
 Meminum obat  perilaku psikiatri :  Pasien diketahui
penenang/racun yang  Sangat tertekan, berisiko mempunyai gejala yang
berbahaya menyakiti diri sendiri kronik
 Nyeri hebat curiga PE atau  Psikotik akut/disorder  Krisis sosial, klinis pasien
kehamilan ektopik (KET). penuh baik
 Perilaku psikiatri kekerasan atau  Menyakiti diri sendiri  ..........................................
agresif dengan sengaja  ..........................................
 Ancaman langsung terhadap diri  Gelisah, menarik
sendiri atau orang lain diri/berpotensi agresif
 Agitasi atau agresi berat  ............................................
 Diperlukan untuk restraint  ............................................
 ..............................................
 ..............................................

Ruang Resusitasi Tindakan Bedah/Non Bedah/Obsgin Ruang Observasi

 Re-Triage ke : .......................................................................................................  Hitam diteruskan ke Kamar Jenazah
Diteruskan ke : Resusitasi  Tindakan Bedah  Tindakan Obstetri Ginekologi  Tindakan Non Bedah Observasi

Tanda tangan petugas Triage Diperiksa oleh dr. Jaga IGD

( ) Nama dan tanda tangan dokter Tanggal : _____________ Jam : _______WIB

IGD/RM01/Lanj.2-2