SINDROMA KORONER AKUT

Dr. Irwan, SpJP

Natural History of Cardiovascular Disease

Coronary
thrombosis

CV Death
Stroke

Myocardial
Ischemia

Myocardial
infarction

Silent
Angina
Hibernation

Sudden death

Arrhythmia &
Myocardial damage

Remodeling

CHD
Ventricular
dilatation

Atherosclerosis

LVH
Congestive
heart failure

Endothelial
dysfunction
RISK FACTOR
hypercholesterolemia, blood pressure,
Diabetes, smoking, thrombosis,
fibrinogen

HEALTH

End stage
Heart disease

Death

Figure: Risk factor, endothelial dysfunction and cerebro-cardiovascular

death
Kusmana,
D. Pengaruh tidak/stop merokok disertai olahraga teratur, dan/atau pengaruh kerja fisik terhadap daya survival penduduk di Jakarta : penelitian KOHORT
selama 13 tahun (Disertasi) 2002. p. 17

Pathophysiology Atherosclerosis
Endothelial dysfunction
:

Monocyte
Lipid-Cluster

Endothelial
barrier
Monocyte

Subintima
Endothelial Monocyte
permeability migration

Vesselwall

Endothelial
adhesion

Monocyte
adhesion

0.5 m

10.078x

Monocyte transmigration

Ross R, N
EnglJ Med340 (1999) Lusis
& AJ, Nature 407 (2000)

Anatomy of the
Atherosclerotic Plaque
Fibrous cap
Lumen

Lipid
Core

Shoulde
r

Intima
Media

Elastic
lamin

Internal
External

Matrix Metabolism and Integrity of

the Plaques Fibrous Cap
Brea
k

is
s
e
h
t
Syn

IFN-

down

Collagen-degrading
Fibrous cap
Proteinases

CD-40L
+

+ + + +
+

Lipid core
Libby P. Circulation 1995;91:2844-2850.

IL-1
TNF-
MCP-1
M-CSF

Tissue Factor
Procoagulant

Thrombosis of a Disrupted Atheroma, the

Cause of Most Acute Coronary Syndromes,
Results from:
Weakening of

the fibrous cap

Thrombogenicit

y of the lipid
core

Illustration courtesy of Michael J. Davies, M.D.

Smoking, hyperlipidemia, hypertension, hyperglycemia

Endothelial dysfunction
Activation of NF-kB

+
Adhesion molecules

VCAM-1

P-selectin

TNF-a

ICAM-1

IL-1

CD40L

+
Interleukins

IL-6

+
IL-8

Matrix
metalloproteinases
Inflammation

Acute phase proteins

Serum
amyloid-A

CRP

Fibrinogen

Plaque
destabilization

Sindroma Koroner Akut

Sekumpulan gejala klinis yang biasanya

disebabkan oleh trombosis / aterosklerotik
pada pembuluh koroner sehingga
menyebabkan sumbatan sebagian atau
seluruh lumen pembuluh tersebut
Subset-nya :
Angina Tidak Stabil
Infark non Q
Infark Miokard Akut

Arteri Koroner
Right Coronary Artery
( RCA )

Left Main Coronary Artery

( LM )

Left Anterior Descendens

( LAD )

Left Circumflex
( LCX )

Area perdarahan koroner

RCA

SA node
AV node
RA
RV
Inferior LV
Posterior LV
M Papilaris Post

LAD

LCX

Anterior LV luas
Septum ventrikel
M.Papilaris Ant
Lateral LV
area RCA
(dominan kiri)

Sindroma Koroner Akut

Non ST elevation

Angina Tak stabil

ST elevation

Non Qw MCI

Qw MCI

Angina Tidak Stabil

Ketidakseimbangan supply-demand

Penyebab :
Non oklusif trombus
Spasme koroner
mekanikal obstruksi yang progresif (CAD)
Infeksi / inflamasi/
Angina tak stabil sekunder

Tidak ada kematian jaringan jantung

Presentasi Angina tak stabil

Angina Istirahat ( resting angina )

timbul saat istirahat , > 20 mnt
Angina Onset Baru ( New Onset Angina )
baru timbul dalam 2 bulan, CCS III
Angina progresif
dalam 2 bulan bertambah sering, lama,
dan naik CCS min CCS III

Keluhan angina

Sakit disebelah tengah agak ke kiri dada

rasa seperti tertekan, berat, nyeri tumpul,rasa

panas

penjalaran ke lengan kiri, punggung, rahang,

leher

Tidak terdapat gejala sistemik ( lemas,

keringat dingin, mual,muntah )

Keluhan bukan angina

Pleuritic Pain ; nyeri tajam , saat bernapas,

batuk
Nyeri terlokalisir ; dapat ditunjuk oleh satu jari
Nyeri penekanan atau akibat perubahan
posisi
Nyeri terus-menerus berjam-jam, tidak hilang
timbul
Nyeri amat singkat ; beberapa detik lalu
hilang.
Penjalaran nyeri ke ekstremitas bawah.

Perjalanan penyakit SKA

Angina tak stabil

Angina stabil

Akut Miokard Infark

Infark non Q

Tanda-tanda

Pemeriksaan fisik ; bervariasi non spesifik

Lab ; Enzim Jantung tidak meningkat
Ro Thoraks ; non spesifik
Kelainan EKG sesuai iskemik ;
ST depresi dan / atau T inverted

INFARK NON Q (NSTEMI)

Gambaran klinis mirip angina tak stabil

Kadang disertai gejala sistemik
Lab ; peningkatan enzim jantung
Prognosis lebih buruk.

Infark Miokard Akut(STEMI)

Akibat sumbatan total koroner -->

kerusakan miokard

Kerusakan miokard transmural; tergantung dari

1. Letak dan lama sumbatan
2. Adakah kolateral
3. Luas wilayah miokard yang diperdarahi

Angka morbiditas dan mortalitas cukup tinggi

Gejala nyeri dada khas infark

Lokasi dada bag. tengah -kiri

Nyeri dada > 20 mnt

Tidak hilang dengan istirahat maupun nitrat

Tidak selalu dicetuskan oleh aktivitas

Penjalaran ke leher, rahang, bahu kiri, lengan

kiri, punggung.

Disertai gejala sistemik ; mual, muntah, lemah,

keringat dingin.

Pemeriksaan Penunjang

ECG : ST elevasi diiikuti evolusi ----- khas IMA

Perubahan ST diikuti evolusi ---non Q
Perubahan ST tanpa evolusi --- angina

Lab : enzim CPK ,CK-MB, Trop T, aHBDH

Ro dada : mencari komplikasi, peny. terdahulu

Ekokardiografi : menilai stratifikasi , fungsi

jantung, dll

Treadmill : menilai stratifikasi

ECG infark dan iskemik

SAKIT DADA ISKEMIK

Nilai dan tatalaksana segera (<10 menit)

Monitor EKG
Akses IV
Saturasi O2
EKG 12 Sadapan
Riwayat Penyakit
Kontra indikasi trombolitik
Foto Rho Thorax

Pengobatan segera:
O2 4 L/menit
Aspirin 160-325 mg
Nitrogliserin SL atau spray
Morphin IV (bila sakit dada
tidak hilang dgn nitrogliserin)
Ingat : MONA

EKG serial untuk

Indikasi terapi trombolitik

NILAI EKG awal 12 sadapan

Elevasi ST atau BBB Baru

Depresi ST atau inversi T :iskemia

Tidak ada ST &

gelombang T

Pertimbngkan :
Heparin IV
Nitrogliserin IV
Penyekat beta IV

Pertimbangkan pemberian:
Penyekat beta IV
Nitrogliserin IV
Heparin IV
Penghambat ACE
(sesuai indikasi tanpa menunda
trmbolitik)

Ya
Kriteria ATS ?

Tdk
> 12 jam

Waktu sejak sakit dada ?

Nilai status klinis

Pertimbangkan :
Unit ED sakit dada
Serum serial
EKG serial
Echo/radionuklir

< 12 jam
Pilih Cara Reperfusi

Terapi trombolitik : pilih jenis

Tak ada kontra indikasi
Atau alternatif
ekuivalen

PTCA
primer

PTCA: waktu tiba-lab:< 60 mnt

Pasien risiko tinggi

Gejala menetap
Iskemia berulang
Penurunan fungsi
ventrikel kiri
Perubahan EKG luas
Baru mengalami IMA,
PTCA, CABG

Kateterisasi jantung:
Anatomi tepat untuk
revaskularisasi ?

Klinis
stabil

Tdk

Ya

Tdk

Ya
Revaskularisasi
PTCA
CABG

Adakah iskemia/
Infark > 8-12 jam ?

ICCU :
Terapi sesuai indikasi
Serum serial
EKG serial
Echo/radionuklir

Boleh
Rawat jalan
& kontrol
teratur

Tindakan darurat SKA (umum)

Tirah baring

Oksigen ( nasal / sungkup )

Monitor ECG

Pemeriksaan tanda vital : T-N-S-P

Aspirin 160 mg kunyah --- segera !

Nitrat sublingual (bila tidak ada kontra indikasi)

Pasang akses vena

Rawat di Intensive Care Unit

Tindakan lanjutan SKA (umum)

Serial ECG / enzim selang 8 jam

Puasa 8 jam pertama / selama masih ada angina

Diet 1300 - 1500 kal lunak 24 jam pertama,

rendah garam, rendah lemak

Obat-obatan; aspirin, beta bloker, nitrat, Ca

antagonis

Pelunak tinja dan Obat penenang

Batasi pengunjung --!

Tindakan darurat IMA (Khusus)

Morphin 2,5 mg - 5 mg IV (kalau perlu)

Trombolisis --> hati-hati !
- indikasi
- kontra indikasi
- efek samping obat
Trolly emergency dan alat defibrilator
stand by.
Heparinisasi

Trombolisis

Pengawasan dokter jaga terlatih / Kardiolog

Pelaksanaan oleh nurse terlatih

Dalam 12 jam pertama setelah serangan

Pasang 2 akses vena !.

Untuk cairan loading dan untuk obat trombolitik.

Awasi tanda-tanda hipotensi, aritmia reperfusi

Indikasi Trombolitik

Sakit dada khas infark

Onset < 12 jam

ST elevasi 0,1 mV di minimal 2 contiguous lead

LBBB baru

Usia < 75 thn

Kontra Indikasi Trombolitik

(absolut)

Riw Stroke hemoragik

Riw stroke lain / cerebrovaskular event dalam 1

tahun

Keganasan intrakranial

Perdarahan internal aktif (tidak termasuk mens)

curiga diseksi aorta

Kontra Indikasi Trombolitik

(relatif)

Hipertensi berat 180/110 mmHg, atau kronis dan

uncontrolled

dalam antikoagulan INR > 2 - 3

Trauma kepala, CPR > 10 mnt, operasi besar

( dalam 3 minggu terakhir )

Riw pemberian Streptokinase antara 5 hari - 2

tahun.

Kehamilan

Ulkus peptikum aktif

Persiapan Trombolitik

Penjelasan terinci : tujuan , manfaat ,dan

kemungkinana efek samping obat

Monitor ECG

defibrilator

Obat-obatan emergensi / resusitasi

Obat Trombolitik

Streptokinase 1,5 juta unit IV dalam 60 menit

rTPA 100 mg IV front loading

bolus 15 mg
kemudian 0,75 mg/kgBB (max 50 mg)/ 30
mnt lalu 0,5 mg/kgBB (max 35 mg) / 1 jam.

Sebelum rTPA ; heparin 5000 U bolus, lalu 1000

U/jam target APTT 1,5-2 kali kontrol

Pemantauan selama trombolisis

Tanda vital tiap 15 menit

Hipotensi : Trendelenburg
Cairan NaCl 0,9% 100 - 250 cc
Trombolitik stop sementara -->
TD normal kembali --> obat dapat mulai dengan
rate lambat / seperti sebelumnya
Bradikardi + hipotensi : Vagal? --> Sulfas Atropin
0,5 mg IV
Angina berulang : Mo / Petidin, Nitrogliserin IV
drip
Aritmia maligna ; terapi anti aritmia IV

TINDAKAN INTERVENSI NON BEDAH

(PERCUTANIOUS CORONARY INTERVENSION)

TINDAKAN INTERVENSI NON

BEDAH (PCI)

PERCUTANIOUS TRANSCORONARY
ANGIOPLASTY (PTCA)

PTCA+STENT (RING)

By-pass (CABG)

Komplikasi

Gagal jantung
Syok kardiogenik
Udema paru akut
Aritmia
Perikarditis
Emboli paru
Komplikasi mekanik :
1. Ruptur korda
2. Ruptur septum ventrikel
3.Ruptur dinding bebas

Komplikasi

Hipotensi -----> RV infark (RCA)

Gagal jantung --------> MCI Anterior / Luas ( 3VD)
Syok kardiogenik -------> MCI Anterior / Luas (3VD)
Udema paru akut -------> MCI Anterior / Luas (3VD)
Aritmia -------> MCI Anterior (LAD)
Blok -----> Inferior (RCA)
Perikarditis ----> MCI
Emboli paru ----> RV infark (RCA)
Komplikasi mekanik :
1. Ruptur korda ----> MCI Inferior (RCA)
2. Ruptur septum ventrikel -> MCI Anterior (LAD)
3.Ruptur dinding bebas --> MCI Anterior (LAD)

Penanganan Komplikasi

Hipotensi -----> cairan !, inotropik

Gagal jantung --------> terapi gagal jantung
Syok kardiogenik -------> inotropik , IABP
Udema paru akut ------->
Aritmia -------> anti aritmia
Blok -----> sulfas atropin, TPM
Perikarditis ----> Aspirin 3 x 500 mg, NSAID hati-hati!
Emboli paru ----> heparinisasi
Komplikasi mekanik : --> pembedahan
1. Ruptur korda
2. Ruptur septum ventrikel
3.Ruptur dinding bebas

Udema Paru Akut

Penumpukan cairan dalam jaringan paru secara

mendadak

Udema Paru Kardiak dan Non Kardiak

Tekanan tinggi

Tekanan rendah

Tekanan hidrostatik vaskular paru meningkat

--->Penumpukan cairan di jaringan interstisial
--->Penumpukan cairan di alveolar paru

Etiologi Udema Paru

Sindroma Koroner Akut ; APTS, Non Q / Q MCI

Kelainan Katup

Hipertensi Emergensi

Atrial Fibrilasi Respon cepat

Tindakan darurat Udema Paru Akut

Tirah baring

Oksigen sungkup 10 l /mnt

Pemeriksaan tanda vital dan monitor ECG

Nitrat sublingual (bila tidak ada kontra indikasi)

Pasang akses vena

Morphin 2,5 - 5 mg IV bolus

Diuretik IV ; furosemid 20 - 40 mg IV

Rawat di Intensive Care Unit

Tindakan lanjutan Udema Paru Akut

Nitrogliserin / Nitrat IV drip --> sesuai respon

Obat-obatan ; Furosemid, ACE Inhibitor ,

Digoksin

Pelunak tinja

Obat penenang

Tindakan lanjutan Udema Paru Akut

Puasa 8 jam pertama / selama masih sesak

berat

Diet 1300 cair 24 jam pertama, kemudian lunak

rendah garam, rendah lemak

Batasi pengunjung --!

Tanda
Tandaklinis
klinisShock,
Shock,hipoperfusi,
hipoperfusi,
Gagal
Jantung
Kongestif,
Edema
Gagal Jantung Kongestif, EdemaParu
ParuAkut
Akut
Permasalahan
yang
menyerupai
?
Permasalahan yang menyerupai ?

Edema
EdemaParu
ParuAkut
Akut

Gangguan
GangguanVolum
Volum

Gangguan
GangguanPompa
Pompa Gangguan
GangguanLaju
Laju

Bradikardi
Bradikardi
lihat
lihatalgorithm
algorithm
11Edema
EdemaParu
ParuAkut
Akut
Furosemide
iv
0.5
Furosemide iv 0.51.0
1.0mg/kg
mg/kg
Morphine
iv
2

4
mg
Morphine iv 2 4 mg
Nitroglycerin
NitroglycerinSL
SL
Oxygen/intubasi
Oxygen/intubasisesuai
sesuaikebutuhan
kebutuhan

Berikan
Berikan: :
Cairan
Cairan
Transfusi
Transfusidarah
darah
Intervensi
penyebab
Intervensi penyebabspesifik
spesifik
Pertimbangkan
vasopressin
Pertimbangkan vasopressin

Tekanan
Tekanan
darah?
darah?

Takikardi
Takikardi
lihat
lihatalgorithm
algorithm

TD
TDSystolic
Systolic nd
BP
defines
BP defines22nd
Line
Lineofofaction
action
(see
below)
(see below)

TD
TDSystolic
Systolic
<<7070mmHg
mmHg
Tanda/
Tanda/gejala
gejalashock
shock(+)
(+)

Norepinephrine
Norepinephrine iviv
0.5
0.53030mcg/min
mcg/min

TD
TDSystolic
Systolic
7070s.d
s.d100
100mmHg
mmHg
Tanda/
gejala
Tanda/ gejalashock
shock(+)
(+)

Dopamine
Dopamine iviv
551515mcg/kg/min
mcg/kg/min

TD
TDSystolic
Systolic
7070s.d
s.d100
100mmHg
mmHg
Tanda/
gejala
Tanda/ gejalashock
shock(-)(-)

Dobutamine
Dobutamine iviv
222020mcg/kg/min
mcg/kg/min

22ndnd- -Acute
Acutepulmonary
pulmonaryedema
edema
Nitroglycerin
/
nitroprusside
Nitroglycerin / nitroprussidejika
jikaTD
TD>>100mmHg
100mmHg
Dopamine
jika
TD
70

100
mmHg,
Tanda/
Dopamine jika TD 70 100 mmHg, Tanda/gejala
gejalashock
shock(+)
(+)
Dobutamine
jika
TD
>
100
mmHg,
Tanda/
gejala
shock
(-)
Dobutamine jika TD > 100 mmHg, Tanda/ gejala shock (-)
Untuk
Untukdiagnostik/terapi
diagnostik/terapilebih
lebihlanjut
lanjutpertimbangkan
pertimbangkan: :
Kateter
KateterArteri
ArteriPulmoner
Pulmoner
Pompa
Balon
Intra-aorta
Pompa Balon Intra-aorta
Angiography
Angiographyuntuk
untuk IMA/
IMA/iskemi
iskemi
Additional
diagnostic
studies
Additional diagnostic studies

TD
TDSystolic
Systolic
>>100
100mmHg
mmHg

Nitroglycerin
Nitroglyceriniviv
10102020mcg/min
mcg/min
Pertimbangkan
Pertimbangkan
Nitroprusside
Nitroprussideiviv
0.1-5
0.1-5mcg/kg/min
mcg/kg/min