PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PULAU TELO
Jl. Patih Rumbih RT. 07 RW. 04 No.63 Kuala Kapuas Tlp. 085346997345
Email: puskesmaspulautelo@yahoo.co.id Kode Pos 73500

No. Rekam Medik : Tanggal lahir :

TRIASE PASIEN GAWAT Nama Pasien : Alamat :
DARURAT
Jenis Kelamin :

Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Keluhan Utama:
Tanggal: ................................ Jam: ....................................... ..................................................................................

RISIKO PENULARAN INFEKSI

Batuk > 2 minggu dengan demam Rujukan dengan suspek airbone disease Tidak berisiko airbone disease

MERAH KUNING HIJAU

TRIAGE
LEVEL I LEVEL II LEVEL III LEVEL IV LEVEL V
(Airway) Ancaman gagal Risiko sumbatan Bebas Bebas Bebas
Jalan nafas nafas jalan nafas berat
 Ada sumbatan  Stridor berat
total/partial
 Pangkal lidah
jatuh
 Benda
asing/sekresi
darah

(Breathing) Respiratory arrest Respiratory distres Respiratory distres Tidak terjadi Tidak terjadi
Pernafasan Tidak ada respirasi sedang ringan respiratory distres respiratory distres
hipoventilasi  Dyspneu  Mampu  Bicara lancar
 Apneau  Bredipneu mengucapkan  Sulit menelan
 SpO2 <80%  Takhipneu kata
 RR < 10 x/menit  Wheezing
 Shock pada  Stridor
anak/bayi  Ronchi

(Circulating) Cardiac arrest Gangguan Gangguan Tidak terjadi Tidak terjadi gangguan
Sirkulasi Gangguan hemodinaik sedang hemodinaik ringan gangguan hemodinaik hemodinaik
hemodinaik  Kehilangan cairan  Tachicardi  Nadi kuat
berat/tidak ada  Sirkulasi yang  Hipertensi berat  Perdarahan
sirkulasi mengancam  Kehilangan darah ringan
 Nadi lemah /  HR < 50 atau > ringan
tidak teraba 150  SpO2 90 – 95%
 Sianosis  Hipotensi dengan  Dehidrasi sedang
 Akral dingin efek hemodinamik
 Perdarahan tidak  Kehilangan darah
terkontrol yang berat
 CRT >2 detik
 TD systole < 80
mmHg

(Dissability)  GCS < 9 GCS : 9 – 12 GCS : 13 – 15 GCS : 15 GCS : 15

Disabilitas  Kejang yang Nyeri ringan
sedang
berlangsung
 Kejang lain

Petugas Triase,
 Pasien meninggal diteruskan ke mobil ambulance jenazah
Keputusan Triase Jam : ...................................................

 Tindakan di Ruang Gawat Darurat

 Rujuk ke ....................................................... -----------------------------------------------
Tanda Tangan & Nama Lengkap