RM 04 Rev.

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT SOELASTRI
Jl.Brigjen. Slamet Riyadi No.366 Surakarta. Kode Pos 57141 Label Pasien
E-mail : rsgmsoelastri@ums.ac.id Website : http://rsgmsoelastri.umsac.id

PENGKAJIAN TRIAGE
Tanggal datang :
Cara Datang  Sendiri  Ambulance  Diantar Polisi
Jam datang :
Tanda Vital
 Non Trauma N:
Jenis Kasus SpO2 :
 Trauma S: C X/m TD: mmHg RR : X/menit
%
enit
PEMERIKSAAN KATEGORI I KATEGORI II KATEGORI III KATEGORI IV KATEGORI V
SIRKULASI  Henti Jantung  Gangguan  Gangguan  Tanpa gangguan  Tanpa gangguan
(Circulation)  Gangguan hemodinamik hemodinamik hemodinamik hemodinamik
hemodinamik berat: sedang : Akral ringan : nadi  Nadi teraba kuat  Nadi teraba kuat
Akral dingin, dingin, pucat, kulit teraba, kulit  Kulit  Kulit kemerahan
sianosis, perfusi basah pucat, akral pucat/kemerahan  Akral hangat
buruk  Kehilangan cairan hangat  Akral hangat
 Nadi Lemah tak  HR<50 atau >150  Takikardi  Pendarahan ringan
teraba x/m  Tanda dehidrasi  Tanda dehidrasi (-)
 Perdarahan tidak  Kehilangan banyak sedang (+)
terkontrol darah  Hipertensi berat
 CRT > 2  Tanda dehidrasi  Kehilangan
 Sistolik < 80mmHg berat (+) darah ringan
JALAN NAPAS  Ancaman gagal  Bebas  Bebas  Bebas  Bebas
(Airway) nafas
 Sumbatan Total
 Sumbatan parsial
 Lidah jatuh
 Benda asing /
sekresi / darah
PERNAPASAN Distres napas berat: Distres napas sedang: Distres napas ringan: Tidak ada distress Tidak ada distress
(Breathing)  Apnea  Nafas spontan (+)  Nafas spontan (+) napas napas
 Bradipnea/  Dyspnea  Mampu bicara  Nafas spontan (+)  Nafas spontan (+)
RR<10x/m  Bradipnea pendek-pendek  Bicara lancer  Bicara lancer
 Takipnea/  Takipnea  SpO2 90-95%  Sulit menelan  Sulit menelan
RR>40x/m  Wheezing/ronki  Mampu bicara  Mampu bicara
 SpO2 < 80%  Stridor lancar lancar
DISABILITY  Unresponsive GCS  GCS 9-12  GCS >12  GCS 15  GCS 15
<9
 Kejang sedang
berlangsung

LAIN-  Hipoventilasi  Nyeri hebat  Nyeri sedang-  Nyeri sedang  Gejala klinis (-)
LAIN  Hemiparese / berat  Gangguan  Nyeri ringan tanpa
dysphasia  Riwayat kejang neurovascular risiko / tanpa nyeri
 Gangguan sebelumnya ringan  Sakit dengan gejala
neurovascular  Gangguan ringan
berat neurovascular  Lecet/lebam
sedang
RESPON TIME Immediate / segera <10 menit 30 menit 60 menit 120 menit
DOA (Death on Arrival)
Diteruskan Kepada :  Prioritas 1  Prioritas 2  Prioritas 3
P1 : Prioritas 1 adalah kasus gawat dan darurat yang mengancam nyawa  Ruang Resusitasi
P2 : Prioritas 2 adalah kasus gawat tidak darurat  Ruang observasi biasa/tindakan/medical bedah
P3 : Prioritas 3 adalah kasus tidak gawat dan tidak darurat  Ruang observasi biasa/tindakan/medical bedah
 PETUGAS TRIAGE
 TRUE EMERGENCY
 FALSE EMERGENCY

(Nama Terang dan Tanda tangan)