RM 04

Rumah Sakit Sari Mulia Banjarmasin

J Jl. P. Antasari no 139 Telp. 3252570/3261491
Banjarmasin ETIKET PASIEN
TRIAGE

Diisi oleh Perawat

INSTRUKSI: Beri tanda Check list () pada kotak sesuai
Tanggal/Waktu kedatangan :
Keluhan Utama

Hasil Pemeriksaan
Tanda Vital : TD: …………… mmHg, Frek Nadi: ………….x/m, Frek Nafas:………x/m, Suhu :…………℃
KRITERIA
ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5
TRIAGE
KATEGORI RESUSITASI EMERGENCY URGENT SEMI URGENT FALSE
EMERGENCY
RESPON TIME Segera 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit
AIRWAY  Sumbatan  Stridor / Distres  Bebas  Bebas  Bebas
BREATHING  Henti Nafas  Distres  Nafas 24-  Nafas normal  Nafas normal
 Nafas 10x/m pernafasan 32x/m 21-24 x/m 12-20x/m
 Sianosis (Nafas ≥32x/m)  Wheezing
 Distres  Wheezing
Pernafasan
(Nafas
≥32x/m
CIRCULATION  Henti Jantung  Nadi teraba  Nadi 120-  Nadi 100-  Nadi normal
 Nadi tidak lemah 150x/m <120x/m 60-100 x/m
teraba  Nadi <50x/m  TD  TD sistolik  TD normal
 Pucat / Akral  Nadi>150x/m sistolik>160 ≥120-140 (sistolik 120,
dingin  Pucat/ Akral mmHg mmHg diastolik 80
 Kejang dingin  TD  TD diastolik mmHg)
berkepanjang  Hemiparese/afas diastolic>100 ≥ 80-100  Luka ringan
an ia mmHg mmHg
 CRT >2 detik  Perdarahan  Perdarahan
 TD sistolik<100 sedang Ringan
mmHg  Muntah  Cedera
 TD diastolic persisten Kepala
< 60 mmHg  Dehidrasi Ringan
 Nyeri akut >8  Kejang tapi  Nyeri ringan
 Perdarahan akut sadar sampai
 Multiple  Nyeri sedang sedang
trauma/Fraktur sampai berat  Muntah/diare
 Suhu > 39℃ tanpa
dehidrasi
DISSABILITY  GCS <9  GCS 9-12  GCS >12  GCS 15  GCS 15
 DOA (Death on Arrival))

Petugas Triage

…………………………………..

RM 04-REV004-11/22