RM 01.11.

001
RUMAH SAKIT

HERMINA CIRUAS LABEL IDENTITAS PASIEN

Jl. Raya Serang – Jakarta Km.9,
Kp. Ranjeng, RT 001/001, Kec. Ciruas,
Kab. Serang, Banten 42182 Telp. 0254-280555
(Hunting) / 0254-281829,
Faks. 0254-281845
TRIAGE PASIEN
Nama Pasien : Nn reza yunizar khotimah
………………………………….
No. Rekam Medis : 1210264876
………………………………….
Tanggal/Waktu kedatangan: 28/02/2023
…………………….. Jam 22.50 Wib
120/70 80 23
Hasil Pemeriksaan Tanda Vital: TD: ............. mmHg, Frek Nadi: ................ x/menit, Frek Napas: ............ x/menit, Suhu: 36 98
........ °C, SPO2: ………… %
KRITERIA TRIAGE ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5
KATEGORI RESUSITASI EMERGENCY URGENT SEMI URGENT FALSE EMERGENCY
AIRWAY (A) □ Sumbatan □ Stridor/ Distres □ Bebas □ Bebas □ Bebas
Distres pernapasan
BREATHING (B) □ Henti Napas □ (Napas ≥32 x/mnt) □ Napas 24-32 x/menit □ Napas Normal: 21-24x/m □ Napas Normal: 12-20x/m
□ Napas ≤10 x/mnt □ Wheezing □ Wheezing
□ Sianosis
CIRCULATION (C) □ Henti Jantung □ Nadi teraba lemah □ Nadi:120-150x/m □ Nadi: 100 - <120x/m □ Nadi Normal: 60-100x/m
□ Nadi tidak teraba □ Nadi < 50 x/menit □ TD sistolik >160 mmHg □ TD sistolik ≥120-140 □ TD Normal (sistolik 120
□ Pucat /Akral dingin □ Nadi >150 x/mnt □ TD diastolik >100 mmHg mmHg diastolik 80 mmHg)
□ Kejang □ Pucat/Akral dingin □ Perdarahan sedang □ TD diastolik ≥80- □ Luka ringan
berkepanjangan □ Hemiparese/ afasia □ Muntah persisten 100 mmHg
□ CRT>2 detik □ Dehidrasi □ Perdarahan ringan
□ TD sistolik <100 mmHg □ Kejang tapi sadar □ Cedera Kepala Ringan
□ TD diastolik <60 mmHg □ Nyeri sedang sampai □ Nyeri ringan sampai
□ Nyeri akut(>8) Berat Sedang
□ Perdarahan akut □ muntah/ diare tanpa
□ Multiple trauma/Fraktur Dehidrasi
□ Suhu>39◦C
DISSABILITY (D) □ GCS <9 □ GCS 9-12 □ GCS >12 □ GCS 15 □ GCS 15
Nama dan TTD Petugas Triage
Jam Selesai : 22:52 WIB
bd qorry
...................................................................