CM 2

No. RM : ...................................
KLINIK PRATAMA
SURYA MEDIKA SATUI Nama ............................................L / P
Jl. Propinsi KM.167 No.11 RT.17 Sungai Danau
Kec.Satui Kab. Tanah Bumbu Kalimantan Selatan Tgl. Lahir :......................................(........th)
Telp. 0512 61717 Fax. 0512 61312
Hp. WA : 0821 4874 0340 email :
kliniksuryamedikasatui@yahoo.co.id

SKRINING PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT

Tanggal Masuk :………………………………. Jam masuk :…………………………………………..
Keluhan :

TRIAGE
Jam pengkajian :
Cara Masuk Alasan Kedatangan
□ Jalan □ Brankard □ Kursi Roda □ Digendong □ Datang Sendiri □ Polisi
□ Rujukan:………………………………..
Tranportasi Ke IGD □ Ambulance
Kasus □ Trauma □ Non Trauma
□ Kendaraan Selain Ambulance:…………………..
Pemeriksaan ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5
□ GCS 12 - 14
□ GCS < 9
□ GCS 9-12 □ Somnolent □ GCS 15
□ Kejang □ GCS 15
Kesadaran □ Letargis □ Trauma Kepala □ Trauma
□ Tidak Ada
R/ Pingsan Kepala Tanpa R/
Respon □ Pasca Kejang Pingsan
Jalan Nafas □ Sumbatan Total □ Sumbatan Parsial □ Bebas □ Bebas □ Bebas
□ Henti Nafas □ Sesak Nafas
□ Distress □ Frekuensi □ Frekuensi
Pernafasan □ Frek. Nafas (Dyspneu/Tachipneu)
<10x/Menit Pernafasan □ Spo2 90-95% Nafas Normal Nafas Normal
□ Nadi Teraba
Lemah
□ Henti Jantung □ Frek. Nadi >120x -
□ Frek. Nadi □ Nadi Kuat □ Nadi Kuat
□ Nadi Tidak 150x/Menit
Sirkulasi <50x Atau □ Frek. Nadi □ Frek. Nadi
Teraba □ Dehidrasi
>150x/Menit Normal Normal
□ Akral Dingin
□ Akral Dingin
□ CRT < 2dtk
□ Perdarahan Hebat
Disability GCS :E V M AVPU : □ Alert □ Verbal □ Pain □ Unrespon

Tekanan : MmHg Nadi : x/Menit Skala nyeri :

Darah
Nafas : x/ Suhu : 0
C SpO2 : BB :
Menit

Intervensi □ Neck Collar

□ OPA/HPA/LMA □ RJP □ Bidai □ O2 □ Bebat tekan
Klinis □ Long Spine Board

Keputusan □ ATS 1 □ ATS 2 □ ATS 3 □ ATS 4 □ ATS 5

Kategori
□ Non Bedah □ Bedah □ Obgyn □ Anak
Triage
CATATAN : Pukul:………………….
Keputusan : Tanggal ...../...../........Jam..........
□ Ruang Resusitasi Petugas Triage

□ Ruang Non Resusitasi

□ Klinik Umum 24 jam

(…. ……………….……….…….)
□ DOA (Death On Arrival) Tanda tangan dan nama lengkap