Persetujuan Tindakan Medis

No :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _________________________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : _________________________________________________________________
Alamat : _________________________________________________________________
_________________________________________________________________

No. KTP/SIM : _________________________________________________________________

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk diberikan Tindakan medis berupa

__________________________________________________________ terhadap :
Saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu / saya dengan

Nama : _________________________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : _________________________________________________________________
Alamat : _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
No. KTP/SIM : _________________________________________________________________

Yang tujuan, sifat, biaya, & resiko yang dapat ditimbulkan dari Tindakan medis tersebut telah cukup
dijelaskan oleh dokter/dokter gigi & saya telah mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran & tanpa paksaan.

Satui, __________________________

Dokter Yang membuat pernyataan

( ) ( )

Saksi 1 Saksi 2

( ) ( )