Nama :………………… L / P

KLINIK PRATAMA
LESTARI
TRIASE PASIEN Tgl Lahir: ………………..……
JL. M. BOYA NO. 32 HP. 085272393912
TEMBILAHAN GAWAT DARURAT
No. RM: ………………………

Tanggal kunjungan: Pukul:

Cara datang □ Datang sendiri, diantar oleh:
□ Rujukan dari: □ Praktik perorangan □ Klinik………………… ……………
□ Puskesmas …………. ……… □ Rumah sakit ……………. …………
□ Dikirim oleh Polisi dari : ……………………… disertai / tidak disertai permintaan
Visum
□ Alat transportasi: …………………………………………………………………….
Keluhan utama

TANDA – TANDA VITAL

Kesadaran: T N R S SpO2

PEMERIKSAA RESUSITASI EMERGENS GAWAT SEDIKIT TIDAK

N SEGERA I GAWAT GAWAT
JALAN NAPAS □ Sumbatan total □ Sumbatan □ Bebas □ Bebas □ Bebas
parsial
PERNAPASAN □ Henti napas □ Distress □ RR 24 – 40 x/m □ RR 21 – 23 x/m □ RR 12 – 20 x/m
DEWASA □ RR < 10x/m pernapasan □ SpO2 90 -95%
PERNAPASAN □ Henti napas □ Retraksi □ Retraksi ringan □ Tidak ada retraksi □ Tidak ada
ANAK □ Retraksi berat / sedang retraksi
sianosis
SIRKULASI □ Henti jantung □ Nadi teraba □ Nadi 121-150 □ Sistolik 120 – 129 □ Nadi kuat
DEWASA □ Nadi karotis tidak lemah x/m □ Nadi kuat □ Frekuensi nadi
teraba □ HR < 50x/m □ Sistolik 160 - □ Frekuensi nadi normal
□ Akral dingin □ HR > 150x/m 200 normal □ Sistolik 100-120
□ Pucat
□ Akral dingin
□ CRT > 2 detik
□ Diastolik < 80
SIRKULASI □ Henti jantung □ Nadi perifer □ Nadi perifer □ Laju nadi normal sesuai □ Laju nadi normal
usia sesuai usia
ANAK □ Syok tidak teraba teraba
□ Akral hangat □ Akral hangat
□ CRT > 4 detik □ CRT 2-4 detik □ Waktu pengisian
□ Sianosis kapiler > 2 detik

STATUS □ Tidak respon □ Respon □ Respon terhadap □ Sadar penuh □ Sadar penuh
MENTAL □ GCS < 8 terhadap nyeri verbal □ GCS 15 □ GCS 15
□ GCS 9-12 □ GCS 13 - 14
SKOR NYERI □ Nyeri dada □ Nyeri dada □ Nyeri dada □ Selain nyeri dada □ Tidak ada nyeri
iskemik VAS 10 iskemik VAS 7-9 iskemik VAS 1-6 iskemik VAS 1-6
□ Selain nyeri
dada iskemik VAS
7-10

ASESMEN □ Resusitasi segera □ Emergensi □ Gawat □ Sedikit gawat □ Tidak gawat

TRIASE
RENCANA □ ZONA MERAH □ ZONA □ ZONA HIJAU
KUNING

PETUGAS TRIASE
Tanggal & Jam
Nama petugas dan tanda tangan