PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEKALONGAN
JL. RAYA PEKALONGAN KECAMATAN PEKALONGAN
Email :puskesmas.pekalongan@gmail.com

No Rekam Medik : Tanggal Lahir :

TRIASE PASIEN GAWAT
Nama Pasien : Alamat :
DARURAT
Jenis Kelamin :L/P

Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Keluhan utama :
Tanggal : ………………………………..Jam :………………………. …………………………………………………………………………

RESIKO PENULARAN INFEKSI

□ Batuk > 2 minggu dengan demam □ Rujukan dengan suspek airbone disease □ Tidak beresiko airbone disease

MERAH KUNING HIJAU

TRIAGE
LEVEL I LEVEL II LEVEL III LEVEL IV LEVEL V
Ancaman gagal nafas Resiko sumbatan Bebas Bebas Bebas
(Airway) □ Ada sumbatan total / jalan nafas berat
Jalan Nafas partial □ Stridor berat
□ Pangkal lidah jatuh
□ Benda asing / sekresi
darah
Respiratory arrest Respiratory Respiratory Tidak terjadi Tidak terjadi
Tidak ada respirasi distress sedang distress ringan respiratory respiratory
hipoventilasi □ Dyspneu □ Mampu distress distress
(Breathing) □ Apneau □ Bredipneu mengucapkan kata □ Bicara
lancar
Pernapasan □ SpO2<80 % □ Takhipneu
□ Sulit
□ RR < 10 x/menit □ Wheezing
menelan
□ Shock pada anak / □ Stridor
bayi □ Ronchi
Cardiac arrest Gangguan Gangguan Tidak terjadi Tidak terjadi
Gangguan hemodinamik hemodinamik gangguan gangguan
hemodinamik berat / sedang ringan hemodinamik hemodinamik
tidak ada sirkulasi □ Kehilangan □ Tachicardi □ Nadi kuat
□ Nadi lemah / tidak cairan □ Hipertensi berat □ Perdarahan
teraba □ Sirkulasi yang □ Kehilangan ringan
(Circulation) mengancam
□ Sianosis darah ringan
Sirkulasi □ HR < 50 atau >
□ Akral dingin □ SpO2 90 – 95%
150
□ Perdarahan tidak □ Dehidrasi
terkontrol □ Hipotensi dengan sedang
efek hemodinamik
□ CRT>2 detik
□ Kehilangan
□ Tekanan darah
darah yang berat
systole < 80 mmHg
GCS < 9 GCS : 9 – 12 GCS :13 - 15 GCS : 15 GCS : 15
Dissability □ Kejang yang sedang nyeri ringan
berlangsung
□ Kejang lain
□ Pasien meninggal diteruskan ke mobil ambulance jenazah
Keputusan Triase Jam : …………………. Petugas Triase,

 Tindakan di Ruang Gawat Darurat

 Rujuk ke ………………………........ _______________________________
Tanda Tangan & Nama Lengkap