No.

RM :
Nama :
Tgl. Lahir :

CHECKLIST PASIEN MASUK & KELUAR HIGH CARE UNIT (HCU)

Yth Ts Dokter Penanggung jawab HCU:

dr ….…………………………………………………….

Bersama ini kami hadapkan pasien dengan kondisi :

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Diagnosa Medis :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Mohon penatalaksanaan selajutnya dapat dilakukan di ruang HCU

Sribhawono, .......……………Jam ……
Dokter

…………………………
Nama terang dan Tanda tangan

PERSETUJUAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB HCU

KESADARAN SIRKULASI LAIN – LAIN
□ GCS 8-14 □ Denyut jantung >110 atau < □ Pasca operasi besar dengan
□ Apatis 50x/menit dengan pulsasi lemah hemodinamik tidak stabil dan/atau
□ Delirium □ Gangguan irama jantung dengan perdarahan
□ Somnolen □ Nyeri dada akut □ Kehamilan atau pasca persalinan
□ Sopor □ MAP <65 mmHg atau >110 mmHg dengan hemodinamik tidak stabil
JALAN NAPAS □ Dehidrasi berat >10% dan/atau dengan perdarahan
□ Sumbatan parsial jalan napas □ Turgor kulit menurun □ Pemantauan gula darah berkala,
(snoring, gargling, stidor) □ CRT >2 detik dengan infus insulin kontinu
□ Memerlukan pemeliharan jalan □ Produksi urine <0,5 cc/KgBB/jam □ Gangguan elektrolit berat (K<2,
nafas atau hisap lendir berkala Na <120 )
□ Perdarahan 20-30% EBV
□ Resiko aspirasi □ Memerlukan monitoring tanda □ Trombistopenia dengan resiko
□ Gangguan menelan perdarahan
vital berkala
PERNAFASAN □ Memerlukan pemeriksaan EKG □ Kejang berulang
□ Frekuensi nafas >24 atau berkala □ Multiple trauma
<10x/menit, tanpa gagal nafas □ Memerlukan monitoring cairan □ Lain-lain :
□ Saturasi perifer O2 <95% ketat .........................................
□ Memerlukan terapi oksigen
Keterangan:
Indikasi masuk HCU bila memenuhi minimal 3 kriteria di atas dengan hemodinamik stabil atau tanpa gagal napas.
Kesimpulan ;
Pasien dirawat di HCU RS AKA Medika Sribhawono a/i ................................................................
Sribhawono,.................................Jam ……
Disetujui Dokter Penanggung Jawab HCU

………………………………
Nama Terang dan Tanda tangan
 No. RM :
Nama :
Tgl. Lahir :

CHECKLIST PASIEN MASUK & KELUAR HIGH CARE UNIT (HCU)

Yth Ts DPJP:
dr ….…………………………………………………….

Bersama ini kami hadapkan pasien dengan kondisi :

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Diagnosa Medis :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

Telah memenuhi kriteria untuk keluar dari ruang perawatan HCU

Sribhawono, .......……………Jam ……
Dokter Penanggung Jawab HCU

…………………………
Nama terang dan Tanda tangan
PERSETUJUAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB HCU
KESADARAN SIRKULASI LAIN – LAIN
□ GCS 8-14 □ Denyut jantung >110 atau < □ Pasca operasi besar dengan
□ Apatis 50x/menit dengan pulsasi lemah hemodinamik tidak stabil dan/atau
□ Delirium □ Gangguan irama jantung dengan perdarahan
□ Somnolen □ Nyeri dada akut □ Kehamilan atau pasca persalinan
□ Sopor □ MAP <65 mmHg atau >110 mmHg dengan hemodinamik tidak stabil
JALAN NAPAS □ Dehidrasi berat >10% dan/atau dengan perdarahan
□ Sumbatan parsial jalan napas □ Turgor kulit menurun □ Pemantauan gula darah berkala,
(snoring, gargling, stidor) □ CRT >2 detik dengan infus insulin kontinu
□ Memerlukan pemeliharan jalan □ Produksi urine <0,5 cc/KgBB/jam □ Gangguan elektrolit berat (K<2,
nafas atau hisap lendir berkala Na <120 )
□ Perdarahan 20-30% EBV
□ Resiko aspirasi □ Memerlukan monitoring tanda □ Trombistopenia dengan resiko
□ Gangguan menelan perdarahan
vital berkala
PERNAFASAN □ Memerlukan pemeriksaan EKG □ Kejang berulang
□ Frekuensi nafas >24 atau berkala □ Multiple trauma
<10x/menit, tanpa gagal nafas □ Memerlukan monitoring cairan □ Lain-lain :
□ Saturasi perifer O2 <95% ketat .........................................
□ Memerlukan terapi oksigen
Keterangan:
Indikasi keluar ruang rawat HCU bila kriteria masuk sebelumnya telah teratasi atau telah terjadi perbaikan klinis
Kesimpulan ;
Pasien keluar ruang rawat HCU RS AKA Medika Sribhawono
Sribhawono,.................................Jam ……
Disetujui Dokter Penanggung Jawab HCU

………………………………
Nama Terang dan Tanda tangan