PENGARUH KUALITAS

AKSES TERHADAP
ADEKUASI HD
Dr. dr Raden Suhartono SpB SubspBVE(K)
Hemodialisa

 Suatu prosedur medis untuk membersihkan darah dari akumulasi

zat sisa metabolisme (seperti ureum, kreatinin, uric acid), kondisi
imbalans elektrolit, atau membuang cairan dan produk obat
dengan cepat pada seseorang yang ginjalnya tidak berfungsi,
dengan menggunakan alat dializer sebagai “ginjal buatannya”.
Indikasi Hemodialisa

 Asidosis (pH<7,1) atau alkalosis berat

 Elektrolit imbalans (Kalium >6,5 mEq/L)

 Gagal ginjal, GFR <15ml/menit/1,73m2

 Overload cairan (edema paru) yang tidak berespon dengan diuretik

 Uremikum dengan peningkatan produk nitrogen darah

 Intoksikasi obat tertentu

 Qb
High-flux 350-450
ml/menit
DIALYZER
Proses Venous
Pressure
Arterial Pressure

Hemodiadialisis 500ml
/menit

DIALYSATE DIALYSATE
FRESH SPENT

 Pedoman KDOQI untuk akses vaskular menyarankan Pre

Arterial Pressure tidak boleh turun dibawah -250 mmHg karena
PreAP negative yang berat dapat menyebabkan penurunan
aliran darah, hemodialisis adekuat, dan hemolisis. Sementara
Venous Pressure dipompa pada kecepatan 200 mL/min
selama 2-5 menit pertama tiap cuci darah.
Prinsip Hemodialisa
Difusi Pasif

 Difusi pasif dari zat sisa metabolisme

melewati membran semi permeabel →
baik untuk berat molekul kecil
Ultrafiltrasi
 Ultrafiltrasi dengan pembuangan
cairan dan solute melewati membran
semi permeabel ke tekanan hidrostatik
negatif → Baik untuk membuang cairan
dan zat dengan berat molekul lebih
besar
Monitoring Pasien Sebelum HD
 Berat badan, nadi, suhu, pemeriksaan darah, patensi akses HD, tanda infeksi

 Pasien dengan CDL

 Heparin residu atau clot diaspirasi dari kedua kateter

 Cek patensi lumen dengan spool atau irigasi dengan normal saline

 Lalu beri heparin loading dose

 Mulai dialisis setelah 3 menit

 Pasien dengan AVF atau AVG, lihat kelayakan tempat pungsinya

Hemodialisa
3 Komponen Penting HD
 Dialyzer (tempat terjadinya
difusi dan ultrafiltrasi); dari
Cellulose dan sintetik
 Dialysate/cairannya dengan
kadar:
 Na+ 135-143 mmol/L
 K+ 0-4 mmol/L
 Mg2+ 0,75 mmol/L
 HCO3 27-40 mmol/L
 Dextrose 0-5,5 mmol/L
 Ca 1,25-1,75
 Sistem pengaliran darah
 Pompa darah
 Kecepatan aliran 250-500 ml/m
 Prosedur Hemodialisis
 Access flow rate (Qa): >400ml/menit → USG
 Blood pump flow ke dialyzer (QB): 300-450 ml/menit
 Dialysate flow (QD): 500-800 ml/menit
 Optimal
 QB < QA → untuk mencegah pompa darah stop saat
QA diukur
 QB : QD = 1:2
 Kelengkapan lain: tube arteri dan vena, infusion
port, priming set, pump segment, transducer
protector

URR (Urea Reduction Ratio) – 100 (1- Ct/Co)

Ct = Post dialysis Urea
Co = Pre dialysis Urea
Memulai Hemodialisa
 Cuci dengan sabun dan air sebelum dialisis dimulai

 Puncture dengan jarum 14G-17G (Flow <300 ml/m→ 17G; 300-350ml/m → 16G, 350-
450ml/m → 15G; >450ml/m → 14G)

 Atur kecepatan aliran darah inisial sebesar 50-100 ml/menit sampai darah mengisi
seluruh circuit darah

 Pada pasien yang kurang stabil, diberikan priming fluid untuk menjaga volume darah

 Aliran darah lalu ditingkatkan hingga kecepatan optimal

 Mulai aliran cairan dialisate

 Perhatikan alarm di sirkuit darah dan cairan dialisis

 Monitor nadi, tekanan darah setiap 30-60 menit, makanan dan minuman yang
dikonsumsi, dan komplikasi saat HD
Perhatian Khusus Hemodialisa
 Sudut insersi jarum dari kulit 20-35 derajat.

 Kanul arteri sebaiknya ditusuk antegrade dan lubang jarum di atas; tidak boleh dirotasi.

 Tidak boleh di spool darah atau normal saline bila tidak bisa diaspirasi.

 Bila tidak yakin jarum telah masuk, cabut jarumnya dan beri kompres dingin. Jika sudah
menerima heparin, biarkan jarum disana, beri kompres dingin, dan protamine sulfat.

 Bila ingin mencabut jarum, gunakan sudut yang sama seperti saat penusukan.

 Jangan ditekan bila jarum masih ada di vena.

 Gunakan teknik kompresi dengan 2 jari untuk hemostasis. Kompresi selama 10 menit
sambil meraba thrill.
Mengakhiri Hemodialisa
 Saline and saline air rinse

 Darah dikembalikan dengan pompa steril normal salin ke sisi arteri sampai darah
selesai berpindah

 Cairan yang masuk ke pasien hingga berwarna pink pucat untuk mencegah
kehilangan darah merah pada pasien

 Monitor berat badan, nadi, tekanan darah, suhu, akses vaskular setelah HD,
nyeri, tanda infeksi, pulsasi distal → dokumentasikan ke rekam medis

 Elevasi lengan untuk mengurangi edema

 Kalibrasi alat dan pembuangan bahan habis pakai

Akses Hemodialisa

 Arteriovenous fistula (AVF)

 Arteriovenous graft (AVG) / AV Shunt
 Double lumen catheter
 Tunneled
 Temporer
 Arterio-Venous Fistula
 Anastomosis subkutan dari arteri-vena pasien
 Ukuran vaskular minimal 2mm untuk pembuatan AVF
 Rule of 6
 Diameter draining vein 6 mm
 Flow optimal 600 ml/menit
 Kedalaman <6mm
 6 minggu maturasi
 Jarak lurus draining vein 6cm untuk 2 jarum puncture
 Kedua jarum dialisis dimasukkan ke draining vein
 Tipe:
 Snuffbox
 Radiocephalica
 Brachiocephalica
 Brachiomediana cubiti
 Brachiobasilica
Arterio-Venous Fistula

Keuntungan Kerugian
 Risiko clotting lebih kecil  Memerlukan waktu untuk maturasi

 Patensi lebih lama (seumur hidup)  Memerlukan puncture vena

berulang untuk dialisis → risiko
 Risiko infeksi lebih kecil
hematoma
 Aliran darah lebih besar
 Dapat muncul pseudoaneurisma
 Biaya lebih kecil
 Risiko arterial steal syndrome
Do’s and Don’ts setelah AVF

 Lengan tidak boleh ditekuk maksimal

 Latihan menggenggam/mengepal pakai bola selama 2 minggu

 Tidak boleh pakai pakaian yang ketat, jam, perhiasan, mengangkat

objek berat

 Hindari paparan suhu ekstrim panas dan dingin.

 Lengan tidak boleh diukur tensimeter

Arterio-Venous Graft/Shunt
 Pilihan terakhir bila pasien tidak memiliki akses
pembuluh darah lagi untuk pembuatan AVF
 Menggunakan graft sintetik, misal Gore-Tex atau PTFE
 Anatomosis ke arteri dan vena, serta pembuatan
tunnel
 Straight / Loop
 Dapat digunakan 2 minggu setelah pemasangan
 Komplikasi: clotting, infeksi
Double Lumen Catheter

 Long term dan Short term

 Dapat dipasang di vena jugular interna dan vena
femoralis
 Pemasangan di subclavia sebaiknya dihindari karena
berisiko stenosis subclavia
 Ujung tip hingga Mid atrium kanan
 Komplikasi berupa stenosis vena sentral (akibat inflamasi
benda asing pada dinding vena) dan infeksi (CRBSI)
Jenis CDL

Short term Long term /

Tunneling
Patensi Akses HD

 AVF memiliki angka kegagalan primer yang tinggi, namun bila matur memiliki
patensi yang lebih tinggi dibanding graft
 AVF RC memiliki patensi:
 5 tahun sebesar 53%
 10 tahun sebesar 45%
 Graft PTFE memiliki patensi:
 1 tahun sebesar 67%
 2 tahun sebesar 50%
 4 tahun sebesar 43%
HeRO Catheter
Referensi
 Sindawi AN, Perler BA. Rutherford’s. Vascular Surgery And Endovascular Therapy, 9th
Ed. Elsevier: Philadelphia, 2019
 Lok EC, Huber TS, Lee T, Shenoy S, et al. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative.
KDOQI Clinical Practice Guidelines For Vascular Access 2019 Update. AJKD. 2019;
4(2):S1-164.
 Kashiwagi T. Effects of reduced dialysis fluid flow in hemodialysis. J Nippon Med Sch.
2013;80(2):119-30.
 Lindsay RM, Huang SS. The Measurement of Hemodialysis Access Blood Flow by a
Conductivity Step Method. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Sep; 5(9): 1602-06.
 Michael RG, Eriksson L, Fleisher L. Miller’s Anesthesia, 9th Ed. Elsevier: Philadelphia. 2019
 Faber P. Klein AA. Acute kidney injury and renal replacemet therapy in intensive care
unit. Nursing in Critical Care. 2009:207-12.
 Daugirdas JT, Blake PG.Handbook of Dialysis, 4th Ed. Lippincott Williams&Wilkins. 2006.
Terima Kasih