Rangkuman Pelatihan Dialisis angkatan 3 RSHS

AV SHUTN DAN CDL

AksesVaskuler :adekuatbilamengalirkandarahdengankecepatan 200-300 ml/menit

VaskulerAkses :

1. Permanen :
 Av shunt
 Av graft
2. Tidak permanent
- Cdl
- Femoralis

 CDL :Vena Sublavial / Jugularis

Keuntungan: Pasienmerasanyaman
Kerugian :Bekuandarahdapatmenyumbatakses,infeksi,penyempitanpada vena
Menurut KDOQI : V subclavialebihbaikdihindaripdpx GGT resiko stenosis vena sentraldanrusaknya
akses vascularpdlengan
 Femoralis
Kerugian :pasientidakbolehbergerakselama 5 jam sesi HD, Perdarahan
 Av shunt
Waktu maturasi 6 minggu
Keuntungan :potensibaik,komplikasimenurun,pemeliharaanmudah
Kerugian/Kelemhahan : orang tuaturun,perluwaktumayor,thrombosis

 Pemasangan AV graft
Penempatan graft PTFE padalengan: biasanyadiambil di paha,Arterifemoraliske vena femoralis

Penyulitpadaakses

1. Stenosis : hyperplasia intima V cephalica

Gejala :Aksestidakdapatdigunakan
Tanganbengkak,kemerahan
Kronik : - pembuluhdarahlenganmenonjol
- Post HD darahsusahberhenti
- Sumbatanakibataksesbekas HD di daerahleherdan dada ygmenyempit
Penanganan: Venografi
2. Trombosis
Penyebab:Rendahnyaalirankeluarvena,tehnikpenjaitan yang tidakbaik,graftkinking,stenosispadalokasi
anastomosis
Gejala: Tanganbengkak,nyeri,kemerahan
Penanganan :penutupaksesdanbuatbaru,heparin antiplatelet ,trombektomi
3. Infeksi
Penyebab :StaphylococusAureus
4. Aneurisma
Penyebab :insersijarumberulangpadadaerah yang sama
Pencegahan :melakukanaksesdenganvariasisebanyakmungkin
Gejala :benjolanmerah,pecah,perdarahan
Post op :masalahakses, kecepatan darah< 150 mm/mnt
5. Steal Syndrome
Selama dialysis aliran yang mengarahmenujumesinmencucidarahkealiran arterial dista
Lebihsering : anastomosis side to side di arteriradialis
Gejala :nyeriiskemik,tanganterasanyeriselama IH
6. Hipertensi Vena
Gejala :Pembengkakan,perubahanwarnakulit,hiperpigmentasi
Penyebab :stenosis,obstruksi vena
7. GagaljantungKongestif
AV shunt meningkatalirandarahbalikkejantungkerjajantungdan CO
meningkatkardiomegaligagaljantungkongestif

DISTRIBUSI CAIRAN TUBUH

Total cairantubuhpada orang dewasasekitar 60% dariberatbadan,didalamtubuhsel-sel yangmemiliki air

paling tinggiantara lain seloto,organpadaronggabadansepertiparu-paru,jantung.sedangkansel yang
memilikikonsentrasi air paling rendahyaitutulangdandidi.

Secara rata-ratatubuh orang dewasakehilangan 2,5 L cairan per hari ,1,5 L keluarmelalui urine, 500 ml
melaluikeringat, 400 ml dalambentukuap (respirasipernafasan),100 ml keluarbersamafeses

Didalamtubuhmanusia,cairanterdistribusikedalam2 kompartemenutamayaitucairanintraselular(ICF)
dancairanekstraselular (ECF)

Cairanintraselularterdapat 2/3 air/40% dariseluruhcairan yang ada di

dalamtubuh,sedangkancairanekstraselularterdapat 1/3 air atau 20% dariseluruhcairantubuh

Cairanekstraselularterbagimenjadi 2 yaituinterstisial (CIS) sebanyak 15% dancairan intravascular (plasma)

sebanyak 5%.Cairan intravascular (plasma) inilah yang
dikeluarkanpadasaatpasienmelakukanhemodialysis.Untukmemindahkancairansubstansidalamjangkawaktute
rtentu,kompartemen vascular/plasma membutuhkanwaktuuntukmemindahkancairandariinterstisialke
plasma yang fisebut plasma refilling rate,waktupengisian PRR yaitu-+ 30 menitsebanyak 750

TIBC nilai normal 250-450 mg/dl

Serum iron (Fe) 50 -170 md/dl

Saturasi transferin Fe : TIBC x 100%

HEMODIAFILTRASI

Terapipenggantiginjaldenganprinsipkombinasidifusidankonveksiuntukmeningkatkanpembuangan solute
denganberatmolekulberagam,
 Ultrafiltrasi yang berlebihsehinggadiperlukancairansubstitusiuntukmempertahankan balance
cairan,membrane yang dipake high flux

MetodePemberiancairansubstansi :

1. Predilution on line : cairansubstansidimasukkanbersamadengandarah inlet dandiproses di

dalamkompartemendarah
Kelebihan: permeabilitas membrane tinggi,konveksilebihbaik,klirensolute BM sedangmeningkat
Kerugian :difusidankliren solute rendah
2. Postdiluton on line :cairansubstansidiberikanpadadarah outlet danlangsungmasukkedalamtubuh.
Kelebihan :pembuangan solute denganberatmolekulrendah paling baikdengantehnikini.
Kerugian : UF terbatas,membutuhkan QB tinggi,hemokonsentrasi
3. Mid dilution HDF :cairansubstansi yang
diberikansecarasimultansebelumdansesudahmelewatidialyzerdandiaturoleh system.
Kelebihan :meningkatkanpermeabilitas dialyzer terhadap air dan solute
karenadifusidiatassecaraindividual,kecepatanfiltrasitinggi,sehinggamemperbaiki proses
konveksi,amandarikehilangan albumin pd TMP tinggi.

Paparaninflamasikronikpadapasien PBKmalnutrition Inlamationartherosklerosis (MIA) syndromeKandidat

HDF

IndikasiHDF :

1. PenyakitKardiovaskulerberat
2. Hipotensikronik
3. Diabetes
4. Usiatua
5. BB tidakterkontrol
6. Px PGK yang membutuhkandosis dialysis tinggi
7. Px GGA yang kritis

ISO UF (Isolated Ultrafiltrasion)

Penarikancairandenganultrafiltrasibertahapatauultrafiltrasiterpisahdariintravaskulerdenganmenggunakan TMP.

ISO UF tidakmembuangBUN,ureumdankreatininhanyamenarik air tanpamenggunakancairandialisat

Tujuan: untukmengeluarkancairan yang berlebihandaridalamtubuhdalamwaktu yang singkat

ISO UF : - Px overload cairan : oedemaanasarkatanpa uremia

- GagalJantung
- Neprotik syndrome
- DDS

Kelebihan ISO UF :

- Dapatmenarikcairandalamjumlahbanyak
- TD stabil
- Mengurangibebankerjajantung

Kekurangan ISO UF :

- ResikoCloting
- Hanyadigunakanpadapasiendenganhemodinamikstabil
 - Tidakdapatdigunakanpadapasiendenganhiperkalemi

HEPARINISASI
 Heparin adalah jenis obat penghambat pembekuan darah
 Heparinisasi adalah proses pengedaran antikoagulan yang bertujuan mencegah cloting baik dalam sirkulasi
sistemik maupun ekstrakorporeal
 Alasan heparinisasi : karena ketika darah berada di luar tubuh dan kontak dengan area luar (ekstrakorporeal) hal
itu mempercepat faktor pembekuan darah, yang mana cloting terjadi hal itu akan merugikan pasien (kehilangan
darah) dan RS (kerugian BHP)
 Faktor yang mempercepat cloting :
 Qb rendah
 Resirkulasi
 Transfusi
 Uf terlalu tinggi
 Adanya paparan udara di drip chambers dan dializer
 Cara pemberian heparinisasi : continue dan intermitten
 Dosis heparinisasi : dosis awal (50 unit/kg BB diberikan saat priming) dan dosis maintenance (10-20 unit/kg BB
diberikan intra HD)
 Jenis heparinisasi
 Rutin (Unfractional heprin=UFH)
Biasanya 1000 unit/ jam (BB pasien 50kg, maka 50 x 20 = 1000 unit), pemberian intra HD melalui heparin
pump dan dihentikan 1 jam sebelum HD selesai
 Minimal
Biasanya 500 unit/ jam(BB pasien 50kg, maka 50 x 10 = 500 unit), pemberian intra HD namun tidak
melalui heparin pump, diberikan per jam s.d 1 jam terakhir sebelum hd selesai
 Free
Pasien dengan perdarahan, pasien post op, kelainan pembekuan darah.
Catatan : Qb dibuat as fast as possible, bolus Nacl per jam dangan memperhatikan overload pasien (UF
menyesuaikan Nacl yang masuk)
 LMWH, Low molekul weigh heparin
Bukan dengan heparin sodium melainkan enoxoparin sodium atau nadroparin kalsium
 Heparinisasi regional
 Hal hal yang perlu diperhatikan selama heparinisasi :
 Inspeksi visual
Lihat tanda-tanda bekuan darah baik di BL, buble trap, maupun dializer
 V.presure dan A.pressure
- Bekuan di dializer : tekanan post pump ↑ tekanan vena ↓
- Bekuan di buble trap : tekanan keduanya ↑
 Pada dializer reuse perhatikan 2 hal
- Gambaran dializer setelah dialisis, biasanya banyak cloting di area header
- Ukur volume residu dializer (80% dari volume priming new dializer)
 Efek samping heparin
 Komplikasi perdarahan (gusi berdarah, melena, luka akses fistula lama berhenti, dll)
 Komplikasi perdarahan berat
 Trombositopenia pertimbangkan free heparin
atau CAPD
 Hipertrigliseridemia (peningkatkan resiko komplikasi kardiovaskular)
 Pruritus
 Hiperkalem pertimba ngkan pemakaian
LMWH
 Osteoporosis
Dosis maintanance diberikan saat HD berlangsung yaitu 500-2000 unit

PRINSIP HD
Difusi: perpindahan solut dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah melalui membran semipermiabel
Ultrafiltrasi: perpindahan solven dari larutan tekanan tinggi ke tekanan yang rendah melalui membran
semiperbiabel
Konveksi: perpindahan solut dan solvent karna perbedaan tekanan
Absorpsi: adhesi molekul terhadap permukaan dalam membran
Osmosis: perpindahan solvent dari konsentrasi rendah ke konsentrasi tinggi
Solut : zat terlarut
Solvent itu zat pelarut

HIPOTENSI
Hipotensi Intradialitik adalah penurunan TD sistolik lebih dari atau sama dengan 20 mmhg atau penurunan
tekanan arteri rata rata (MAP 10 mmhg) disertai manifestasi klinik

Hipotensi pada DM
- Gula tidak stabil
- Tek QB : karena ada kerusakan eritrosit
- Pembuluh darah terjadi arterosklerosis yaitu penebalan pembuluh darah

Etiologi hipotensii yang sering ditemukan

 Penurunan volume plasma
- Fluktuasi UF rate
- UF rate tinggi untuk mengatasi interdialitic yang sangat berlebihan
- Sasaran untuk mencapai BBK terlalu rendah
- Konsentrasi dalam konsentrat dialisat rendah
 Kegagalan efek vasokontriksi
- Dialisat asetat
- Larutan dialisat terlalu panas
- Makanan selama HD terlalu banyak protein hewani
- Iskemia jaringan (adenosis-mediated)di percepat penurunan arteri
- Ketidaksanggupan untuk mengingkatkan cardiac output pada usia lanjut ,HT,arterosklerosis dan
klasifikasi miokard

Etiologi jarang ditemukan

 Kardiovaskuler
- Tamponade jantung
- Infark miocard
- Aritmia jantung
 Septikemia
 Reaksi terhadap dializer
- Hemolisis
- Emboli udara

TANDA DAN GEJALA

 Pandangan buram atau gelap
 Nyeri dada
 Nafas sesak atau berat
 Mual muntah atau depresi saluran cerna
Penatalaksanaan hipotensi intradialitik
1.pd pasien =posisi trendeleburg untuk meningkatkan perpusi darah ke otak dn mencegah aspirasi
2.terapi untuk px

-pemnerian cairan saka isotonik (bolus 100-200ml)

-pemberian vairan koloid (albumin-px hipoalbumin)
-pemnerian Oksigen
-penggunaan obat vaso presor (dopamin/norepneprin) Terutama px sakt berat
-pemberian midodrine
-pemberian antagonis, setraline

PenCegahan hipotensi intradialitik

1.evaluasi berkala px
Edukasi px
Mengevaluasi bbk pasien secara berkala
Mengatur pemberian obat antihipertensi px
Evaluasi berkala fungsi jantunh terapi aritmia secara tuntas
Pengaturan diet untuk cegah kenaikan bb interdialitik
Berlebihan -asupan garam (nacg <5-6g/hr/natrium <2g/hr)
-membatasi asupan cairan
-menvegah hiperkalemia dgn diet rendah kalium
Mengatasi anemia mencapai status besi ideal sertaenggunakan eritropoetin (esa)
2.persiapn sebelum hd
Pantaun status cairan seobyektif mungkin
Deteksi adanya perdarahan atw anemia
Deteksi adanya infeksi berat
Deteksi adanya hipoxia
Mengjentikan oby antihipertensi kerja singkat 4 jam seblm hd
Menganjurkan px tdk makan saat sebelum hd atw saat hd
3.tindakan hd
Pemilihan jenis dilisat
Menggunakan dialisat bikarbonat mengurangi kandungan asetat
Menggunakan dilisat dgn calcium 1.50mmol/L
Hindari dialisat rendah magnesium (0.25mmol/L)
Hindari dialisat tanpa gkukosa pada px diabetes
Menggunakan dilisat suhu rendah (35-36.8)
Meningkatkan konsentrasi natrium dilisat kemudian menurunkannya scr bertahap mulai dari 145-155 ll diturunkan
bertahao 135-140 di akhir hd
Menurunkan laju uf serta melakukan profilinh ug dan natrium
Memanjngkan lama hd
Meningkatkan jadwalbhd px menjadi lbh rapat
Mengganti dializer dgn membran yg biokompatibel
Mengutamakan tehnik covective dilis / hemofiltrasi

Pemantauan selama hd
Evaluadi keluhan px scr berkala
Pengukuran nadi dn tekanan darah tiap jam

PATHWAY

Uf rate yang tinggi,melebihi kapasitas plasma,rafiling rate 750 ml/mnt

 Volume cairan di intravaskuler berkurang

Penurunan volume darah

Aktifasi saraf simpatis

Kerja jantung meningkat

lama kelamaan jantung menjadi lemah

Cardiac output

Hipotensi

A. RENAL REPLACEMENT
Renal replacement support adalah suatu terapi untuk menggantikan fungsi ginjal, karena ginjal tidak bisa melakukan
fungsinya, dengan tujuan mempertahankan kehidupan dan meningkatkan kualitas hidup sehingga pasien bisa
beraktifitas seperti biasa.

B. Jenis terapi pengganti ginjal

Ada 2 cara
1. Dialysis
a) Hemodialisa
Hemodialisa suatu terapi ginjal pengganti yang di maksud dengan cuci darah, dengan
tujuannya mengeluarkan sisa metabolism cairan dan elektrolit.
Komplikasi HD di bagi 2 yaitu intradialitik (teknis dan nonteknis) dan interdialitik
 Intradialitik
Teknik : emboli udara, dialisat hipotonik, dialisat hipertonik, dialisat over heated, pertukaran
bikarbonat dan acid, gangguan softener, diskoneksi tabung darah.
Nonteknik : hipotensi dan hipertensi
 Interdialitik
Berhubungan dengan gangguan keseimbangan air dan elektrolit

b) CAPD (continuous Ambulatory peritoneal dialysis)

c) COntinues =proses dialisis tdk berhenti secara berkesinbungan memnersihkan darah 24 jam setiap hari
d) Ambulatori =bebas bergerak tdk berhubungan dgn mesin
e) Peritoneum = menggunakan rongga peritoneum sebagai membran semi fermiabel untuk membuang
sisa sisa metabolisme dan vairan dari darah
f) Dialisis =dialisis /penyaringan
g) CAPD adalah dialisis ygenggunakan rongga peritoneum dengan membran semi fermiabel yang
berfungsi sebagai tempat yang dilewati oleh cairan tubuh dan solut termasuk toksin uremik yang akan
di buang
Proses dialysis yang berlangsung didalam rongga perut.
Cairan dialisat yang tersedia memiliki konsentrasi yang beragam yang dapat dipilih tergantung keperluan.
Umumnya berbasisis dekstrose dengan konsentrasi 1,5 %, 2,5% dan 4,25%. Selain itu terdapat cairan dialisat
berbasisi non-dekstrosa yaitu icodextrin dan nutrineal.

Dialisat Jam Cairan

1,5 % 4-5 jam 100-200 ml
2,5 % 4-10 jam 400-600 ml
4,25 % 6-12 jam 600-800 ml
Extraneal
Nutrineal

Prinsip cari CAPD cairan dialysis berada dan tinggal dalam kavum abdomen sekitar 4-6 jam
pada siang hari dengan 3 kali ganti biasanya menggunakan dialisat 1,5% dan 8-12 jam pada malam
hari menggukan 2,5 %. Jadi total penggantian 4 kali sehari.
 Kelebihan dari CAPD
Alat sederhana jadi bisa dilakukan sendiri, lebih fleksibel tidak selalu dilakukan di RS,dan diit bebas.
 Keuntungan
Dapat dilakukan dirumah, tidak tergantung pada orang lain dan fleksibel, diit bebas, kunjungan ke RS
regular, tidak perlu jarum, tekanan darah dapat terkontrol, dan tubuh tidak terlalu stress
 Kekurangan
Resiko infeksi, dapat menimbulkan timbul rasa jenuh karna menjalankan terus menerus.
 Indikasi dilakukan CAPD
Pasien DM, pasien yang ada gangguan kardiovaskular (angina, katup jantung buatan, aritmia),
penyakit kronis (anemia, HIV, kelainan perdarahan, dan hepatitis), dan gangguan psikososial (
gaya hidup aktif, jadwal kehidupan dapat bervariasi, takut jarum dan diit bebas)
 Kontraindikasi
 Absolut
Kesulitan operasi, ada luka di luas dinding abdomen, perlengkatan karna riwayat operasi,
tumor atau infeksi, hernia berulang, ada fistel tidak bisa dilakukan peritoneum dialysis
karna tidak ada yang membantu.
 Relative
Obesitas, gangguan jiwa, gangguan penglihatan, hernia, PPOK, dan inflamasi saluran
cerna.

 Komplikasi CAPD
 Infeksi
Infeksi pada exit site, infeksi tunel, infeksi peritoneum
 Non infeksi
Non infeksi terkait kateter, komplikasi terhadap peningkatan tekanan intra abdomen, komplikasi
terkait dialysis (nyeri bahu, rasa penuh, kelebihan cairan, kegagalan ultrafiltrasi, dehidrasi,
hiponatremia, hypernatremia, hypokalemia, hyperkalemia) dan komplikasi terhadap metabolic (
efek dialisat glukosa, kehilangan protein,dan kelainan metabolism lipid)

Kriteria Adekuasi Peritoneal Dialisis

1. Clearens solut :
 Weekly KT/V urea > 1,7
 Weekly kreatinin klrens > 50
2. Fluid balance : tidak oedem
3. Elektrolit balance : - serum pottasium < 6.0 mg/dl
Jenis membran
1.low averAge =penyaring bagus, uf bagus, lamban
2.high average =elektrolit bagus, uf bagus tp cepat
3.high =paling cepat untuk elektrolit, uf rendah
4.low=elektrolit bagus, uf rendah

Faktor yg mempengaruhi terhadap adekuasi PD

1.faktor pasien
-fungsi ginjal sisa atw residu renal fungtion
-luas permukaan tubuj atw ukuranbtubuh
-permiabilitas memran
-kepatuhan px
2.faktor peresepan
-prekuensi pertukaran
-volume dwell
-konsentrasi dialisat

Pemeriksaan peritoneal equilibrium test (PET)

Adalah penilaian tipeembram dan respin ultrafiltrasi yg dilakukan minimal setelah 4mgg CAPD dimulai secara
berkala 6 bln atw pd kondisi tertenti

Syarat dilakukanya PET

.bila px telah menjalani PD selama 4 mgg
.pasien dalam kesehatan yg optimal
.kateter peritoneal berfungsi dgn baik
.pasien tdk konstipasi
.tdk ada overlod cairan pd px
.secara berkala setiap 6 bln
.jk terjadi perubahan jumlah uf

Keuntungan PET
Identifikasi karakteristik dari membran peritoneum
Menilai ultrafiktrasi yg tdk adekuay
Membedakan antara dialisi yg tdk adekuat dgn px yg tdk patuh
Dinilai jk peritonitis berulang akan mempengaruhi permeabilitas membran

Prosedur

Malam hari sebelum dilakukan PET pasien hrs siap dgn melakukan standar pertukaran capd, pertukaran hrs dwell
time antar 8-12 jam

Langkah langkah

Siapkan 2ltr 2.5%dianeal

Dgn posisi duduk alirkan dwellbtime pd malam hari sblm nya lebh dr 20 mnt dn catat volumr drainasenya
Masukan 2 ltr cairan yg sdh disipkan ke pasien dgn rata rata 400ml per 2 mnt dgn posisi px tidur mika miki tiap
400ml
Catta waktu setelah semua cairan masuk
Zero time
2 dwell time ambil dn kumpulkan contoh cairan didialisat dgn cara
*alirkan 200ml dilisat ke dalam drain bag dn campur dgn cara membolak balik kantong
*ambil 10ml sampel dialisat dn masukan ke tabung pemeriksaan /red top tune
*masukan kembali sisa 190ml cairan dianeal kebtubuh px
Pd 2 jam dwell timr ambil sample darah
Pd jam 4dgn posisi pasien duduk alirkan semua cairan dilisat selama minimal 20 mnt
Ambil 10ml sampel dialisat dn masukan ke tabubg pemeriksaan
Timbang drain bag dn catat volumr drainase
Semua contoh cairan dn daran diperiksa ureum kreatinin dn glukoasa

Prinsip perawatan exit site ygvtelah sembuh

Bersihkan 2x sehari
Bersihkan setiap exit site kotor atw basah
Hand Hygiene
Gunakan pbersih antibakteri
Jgm memaksa untuk melepas krusta
Keringkan exit site
Mobilisasi kateter

Tujuan pengobatan TPG

Renal reflacemen penggangi ginjal
Tujuan terapi mengganti fungsi ginjal
Saat melakukan intervensi sempit
Dosis dilisis sesuai pd ginjal
Lama pengobatan selamanya/ruyin
Renal suport pembntu ginjal
Membantu ginjal dn organ lain
Luas
Sesuai kebutuhan dn indikasi
sementara /smp gga membaik

2. Transpantasi ginjal
a. Pengertian
Transplantasi ginjal adalahterapi penggantian ginjal yang melibatkanpencangkokan ginjal
dari orang hidup atau mati kepada orang yangmembutuhkan.
b. Cara Kerja Transplantasi Ginjal
Prosedur bedah transplantasi ginjal membutuhkan waktu antara tiga sampai enam jam.
Ginjal baru ditempatkan pada rongga perut bagian bawah (dekat daerah panggul) agar terlindung oleh tulang
panggul. Pembuluh nadi (arteri) dan pembuluh darah balik (vena) dari ginjal baru ini dihubungkan ke arteri
dan vena tubuh.Dengan demikian, darah dapat dialirkan ke ginjal sehat untuk disaring. Ureter (saluran
kemih) dari ginjal baru dihubungkan ke kantong kemih agar urine dapat dialirkan keluar
Transplantasi ginjal belum tentu dapat dilakukan untuk semua kasus penyakit ginjal
kronik. Individu dengan kondisi, seperti kanker, infeksi serius,atau penyakit kardiovaskular (pembuluh
darah jantung) tidak diperkenankan menerima transplantasi ginjal. Hal ini karena tingkat kegagalan
transplantasi ginjal cukup tinggi.
c. Keberhasilan Transplantasi Ginjal
Transplantasi ginjal dinyatakan berhasil jika ginjal tersebut dapat bekerja sebagai penyaring darah
sebagaimana layaknya ginjal sehat.Jika demikian, pasien tidak memerlukan tindakan dialisis (cuci
darah).Oleh karena ginjal baru ini bukan merupakan ginjal yang berasal dari tubuh pasien sendiri, maka ada
kemungkinan terjadi reaksi tubuh untuk menolak benda asing tersebut.Untuk mencegah terjadinya
reaksi penolakan, pasien perlu mengonsumsi obat-obat anti-rejeksi atau imunosupresan setelah menjalani
transplantasi ginjal.Obat-obat imunosupresan bekerja dengan jalan menekan sistem imun tubuh sehingga
mengurangi risiko.
3. Tambahan:

Seperti dikutip Hopkinsmedicine, Selasa (9/2/2016) ada tiga hal utama yang perludilakukan sebelum
mendonorkan ginjal, yaitu:
  Evaluasi kesehatan mental
 Tes darah
 Tes diagnostic (Tes-tes ini mungkin termasuk X-ray, USG, biopsi ginjal, dan pemeriksaan gigi.
Perempuan mungkin perlu tes pap smear, ginekologi, dan mammogram)

Syarat resipien pd transplantasi ginjal
1.usia 18-65thn
2.tidak mengidap penyakit berat dan penyakit keganasan
3.siap siap patuh minum obat seumut hidup
4.siap siap patuh melakukan pengawasan px lab, kontrol secara teratur
5.saluran perkemihan dalam kondisi baik
6.goldar atau tes darah silang cocok
8.HLA cocok

Pengertian SLED sustained low efficiency dialisis

SLED adalah suatu tehnik hemodialisa yang menggunakan mesin dialisa konvensional dengan cara memperlambat
aliran darah (QB) dan aliran dialisat (QD) di samping itu profil natrium, suhu dan bikarbonat dialisat perlu
dilakukan, agar hemodinamik pasien menjadi stabil.

Tujuan sled

1. Meniru fungsi fisiologi ginjal dalam pemurnian darah dan pembuangan kelebihan cairan
2. Mengembalikan dan menjaga homeostatis
3. Menghindari komplikasi dan menjaga toleransi pasien
4. Menciptakan kondisi yang mendukung kembalinya fungsi ginjal
5. Melaksanakan terapi pengganti ginjal yang efisiensi dan efektif
Target melakukan sled

1. Mengatasi kelebihan cairan

2. Mengatasi asidosis metabolik
3. Mengatasi hiperkalemia
4. Membuang urea dan kreatinin
5. Mempertahankan nutrisi yang cukup
Tehnik sled

1. Mesin hemodialisis
Pada dasar nya mesin hemodialisis dapat dipergunakan asal dapat memperlambat aliran darah (Qb) dan
aliran dialisat (Qd) serta dapat mengatur profile natrium, profiling bikarbonat profiling ultrafiltrasi dan
suhu cairan dialisat
Mesin yang di gunakan hendak nya mesin dengan volumetric control
2. Vaskular akses
Untuk pasien yang belum mempunyai sarana hubungan sirkulasi yang tetap (cimino/av-shunt) sebaiknya
di pasang vaskuler kateter double lumen , karna hemodialisa akan berlangsung lama
Macam-macam akses vaskuler : sub-clavia , femoral , jigularis
3. Tempat hemodialisa
Sebaiknya dilakukan di ruang intensif (ICU) program sled ini memerlukan observasi yang sangat ketat dan
kadang pasien juga memerlukan alat bantu lain misalnya ventilator
4. Ginjal buatan
Dializer yang digunakan adalah sama dengan yang digunakan pada IHD bisa menggunakan low flux
maupun high flux dializer
5. Antikoagulan
Unfractionated heparin :
1000 to 2000 unit bolus
Maintance : 500-1000 U/jam
 Parameter : APTT of 1.5 kali baseline
Antikoagulasi citrate
Prostacylin and argatroban
6. Komposisi cairan dialisat
Cairan dialisat yg digunakan adalah seperti yg biasa digunakan untuk hemodialisis bikarbonat, biasanya
mengandung kalium 3-4 mEq/ltr, kalsium 1,5-2-5 mEq, bicarbonat 24-35 mmol/ltr bikarbonat

PROFILING SODIUM

Sodium profiling adalah model dialisat sodium selam dialisat sodium selam dialisis untuk mengurangi
penurunan volume darah selam ultrafiltrasi
Sodium profiling digunakan untuk mencegah ketidakstabilan hemodinamik saat hemodialisis
Sodium profiling dapat linier atau stepwise increasing atau decreasing profiles dan alternated high low
profiles
Sodium prifiling dengan dialisat sodium tinggi (>144mmol/L)efektif mengurangi IDH
Dialisat dengan konsentrsi tinggi : cairan akan berpindah dari intraseluler ke interstitial→ menambah refill
volume darah dari interstitial ke ruang intravaskular
Kombinasi dengan UF profiling : lebih efikasi
Sodium profiling + konsentrsi sodium tinggi + cool dialysis → lebih toleransi terhadap hemodinamik.

PROFILING BICARBONAT

Profiling bicarbonat adalah menaikan kadar bicarbonat selama proses dialysis.

Kadar bicarbonat dalam darah akan lebih cepat naik sehingga asidosis terkoreksi lebih cepat.
Hemodinamik lebih stabil.
Nilai normal HCO3 :22-26 mmol/L
Target pre dialysis HCO3
- >22 mmol/L (KDOQI, European Guidlines)
- 22-23 mmol/L (CARI Guidlines)

PROFILING ULTRAFILTRASI

Ultrafiltrsi yaitu berpindahnya cairan melalui membran semipermiable karena adanya perbedan tekanan
UF profiling adalah mengatur ultrafiltrasi dimana modelnya tidak sama untuk setiap jam sesuai dengan
kondisi pasien. Sangat berpengaruh pada tekanan darah > ultrafiltrasi rendah lebih stabil untuk
hemodinamik.

7. Observasi selama Sled

- Keadaan umum dan ttv : Td, N,RR,S
- Posisi jarum fistula, kebocoran pada akses inlet/outlet
- Keluhan pasien dan komplikasi yang mungkin timbul
- Blood monitor : Qb, tekanan vena, tekanan arteri
- Ultrafiltrasi volume, heparin pump
- Dialisat monitor : Qd, temperatur dialisat, conduktivity.

Keunggulan Sled

- Hemodinamik pasien lebih stabil

- Adekuasi dialisis dapat dicapai
- Mudah dikerjakan oleh semua perawat dialisis
- Biaya tidak jauh berbeda dengan hemodialisis biasa.
Indikasi sled
1.pasien aki yg cenderung tidak cocok untuk terapi hd misalnya memiliki resiko DDS dgn uremia yg sangat
tinggi (>250)
2.px yg sudah tua
3.px gangguan jantung,gagal nafas, asidosis metabolik dan overlod cairan
( ditemukan keadaan umum buruk dan gejala klinis nyata, kalium >6 ureum >200 PH darah <7,1 anuria
berkepanjangan lebih dr 5hari dan fluid overlod

Program mesin hd untuk sled

1.Td 6-12 jam
2.qb 100-150 ml/mnt
3.qd 300 ml/mnt
4.uf ug profiling
5.nat natrium profiling
6.suhu lebih rendah 35-36
7.hefarin sesuai kondisi (>>free) sirkulasi 5000iu bolus
Kesimpulan dan saran

Sustained low efficiency dialysis dapat dijadikan suatu pilihan dalam menangani pasien gangguan ginjal
akut maupun penyakit ginjal kronik dengan hemodinak yang tidak stabil yang memerlukan tindakan hemodialisis.

Menyediakan sarana-sarana untuk hemodialis diruangan perawatan intensif sehingga dapat dipakai bila memang
diperlukan.

Menyediakan mesin cadangan yang cukup sehingga bila SLED dilakukan, tidak mengganggu program pasien rutin.

Mengingat dijumpainya berbagai kendala baik medis maumpun non-nedis, konsensus dari Acute Dialysis Quality
Initiative (ADQI) sebagai indikasi untuk Renal Support (TPG) pada AKI untuk negara-negara berkembang
dinyatakan sebagai berikut.

1. TPG harus segera dimulai bila ada kondisi klinis yang mengancam nyawa (misal : gangguan elektrolit
dan keseimbangan asam-basa) dan tidak dapat ditangani secara medikamentosa.
2. TPG harus segera dimulai bila keseimbangan metabolik maupun cairan melampaui kapasitas ginjal.
3. Disarankan agar faktor-faktor non-medis, seperti preferensi pasien, kualitas hidup, kondisi
komorbiditas, tingkat keparahan penyakit akut, prognosis yang diharapkan, output urin, logistik, serta masalah sosial
dan budaya lainnya seharusnya dipertimbangkan saat memutuskan apakah akan memulai TPG atau menundanya.
4. Disarankan agar proses pengambilan keputusan pasien yang sakit parah dilakukan dan disetujui oleh dokter,
pasien, dan
keluarga untuk menentukan apakah akan memulai TPG atau tidak.

Tujuan Terapi Pengganti Ginjal (TPG) pada AKI yang terpenting adalah :
1. Memperbaiki kondisi klinis akibat AKI
2. Mempertahankan dan memperbaiki fungsi ginjal dikemudian hari.
DALAM MELAKUKAN PEMILIHAN JENIS RENAL SUPPORT HARUS DIPERTIMBANGKAN BEBERAPA
HAL :
1. Apakah dapat memasang akses untuk melakukan tindakan (akses vaskuler untuk IHD, PIRRT dan
CRRT serta kateter peritonium untuk PD)
2. Apakah tidak ada penyakit penyerta yang dapat mengganggu pemberian antikoagulan? Dosisnya dan
caranya?
3. Bila akan dilakukan PD : apakah integritas cavum peritoneum dan diaphragma bagus. Tidak ada
infeksi,luka bekas operasi abdomen dll.
4. Apakah keadaan hemodinamik stabil (tekanan darah, denyut jantung) ?
5. Apa tujuan utama melakukan Renal Support :
- Membuang toksin (hiperkatabolosme)
- Mengurangi kelebihan cairan dan elektrolit
- Memperbaiki asidosis metabolik
6. Kemungkinan efek samping dari tindakan
- Edema cerebri
- Kebutuhan nutrisi yang lebih banyak
- Dosis obat-obatan yang berubah

KESIMPULAN :
1. Bila ada indikasi klasik yang mengancam nyawa, seperti : hiperkalemia, kelebihan cairan dan
asidosis refraktori, maka Renal Support harus segera dilakukan. Bila tidak ditemukan gejala-gejala
tersebut, tidak ada parameter khusus untuk kapan sebaiknya memulai Renal Support.
2. Pilihan jenis Renal Support harus memperhitungkan : indikasi klinis, tersedianya SDM dan fasilitas,
biaya dan kehendak pasien/keluarga serta pertimbangan non-medis lainnya.
3. Panduan menghentikan Renal Support adalah bila : Tujuan awal sudah tercapai atau urin spontan >
400 cc/hari atau Klirens kreatinin berdasarkan kumpul urin selama 6 jam = 12-20 cc/menit
4.
HIPERTENSI intra dialitikMenurut Inrig dan KDOQI

Adalah peningkatan tekanan darah sistolik pascadialisis10 mmHg dari tekanan darah sistolik predialitik.

Dan tekanan darah post hemodialisis lebih dari 130/80 mmHg, diukur setelah 5 menit pasca dialisis.

Krisis hipertensi :peningkatan tekanan darah yang sangat tinggi dimana tekanan darah sistolik lebih dr 220mmHg
dan atau tekanan darah diastoliklebibdr 120mmHg.

Penyebab hipertensi pada CKD on kronik HD

1. Overload cairan
2. Aktivasi renin angiotensin aldosteron
3. Overaktifitas simpatis
Klasifikasi krisis hipertensi

1. Hipertensi emergensi : hipertensi yg disertai kerusakan akut organ target

2. Hipertensi urgensi : krisis hipertensi tanpa disertai kerusakan akut organ target. Keadaan ini memerlukan
penurunan tekanan darab secara bertahap dalam 24-48 jam secara oral
3. Hipertensi berat

Prosedur penatalaksanaan :

1. Billa pasenkrnoverhidrasi (volume dependen) , lanjutkan hemodialis dengan observasi yg lebih ketat
2. Bila pasen tidak dalam overhidrasi, turunkan QB 150 ml/mnt UF minimal
3. Berikan Oksigen sesuai kebutuhan
4. Bila obat rutin hiperttensiblm diminum, segera berikan
 5. Kolaborasi dgn dokter jaga untuk pemberian terapi
6. Observasi TTV dan kesadaran tiap 15 menit
7. Bila sampai HD selesai tensi tidak turun kolaborasi dengan dokter untuk tindakan lebih lanjut
8. Bila ada kerusakan organ target(hipertensi emergensi) HD segera hentikan dan kolaborasi dengan dokter
9. Dokumentasi
PATHWAY

Penurunan aliran darah ginjal

Penurunan laju filtrasi glomerulus

Aparatus juksta di glomerulus merangsang untuk mensekresikan renin

Ketika tersirkulasi di hati,hati memproduksi angiotensinogen

Setelah keduanya bereaksi lepaslah enzim angiotensin I

Tersirkulasi lagi di paru-paru dan terbentuklah ACE

Oleh ACE angiotensinogen 1 diubah menjadi angiotensinogen II

Vasokontriksi pembuluh darah tepi

Merangsang korteks adrenal untuk mengeluarkan hormon aldosteron

Meningkatkan Na dan air di tubulus ginjal

Tekanan darah meningkat

GGK

1. Arti GGK : suatu kondisi yang ditandai oleh hilangnya secara bertahap fungsi ginjal dari waktu ke waktu
,di tandai dengan atau tanpa penurunan GFR selama > 3bln.LFG(60 ml/menit,1.73 m2 lebih dari 3bulan
dengan atau tanpa kerusakan struktur ginjal)
 2. Ggk : kerusakan ginjal dapat berupa kelainan jaringan,komposisi darah dan urine atau test pencitraan ginjal
yang di alami lebih dari 3 bulan
3. Fungsi eksresi ginjal:
- Mempertahankan osmolalitas plasma sekitar 285 m- osmol dengan mengubah eksresi air
- Mempertahankan kadar plasma masing-masing elektrolit dalam rentang normal
- Mempertahankan PH plasma sekitar 7,4 dengan mengeluarkan kelebihan H+ dan membentuk kembali
HCO3-
- Mensekresikan produksi akhir nitrogen dan metabolisme protein terutama urea,creatinin dan asam urat
4. Fungsi non eksresi
- Menghasilkan erytropoetin =mematangkan sel-sel darah merah yang dihasilkan oleh sum-sum tulang
- Metabolisme vitamin D=pengaturan kalsium
- Degradasi insulin = dengan adanya mekanisme ini,CKD dengan DM tidak membutuhkan insulin
dalam jumlah banyak lagi
- Menghasilkan renin = penting untuk pengaturan tekanan darah
- Menghasilkan prostaglandin = hormon yang mengatur otot halus(pengaturan aliran darah yang masuk
keginjal)dan membantu penyerapan Na+
5. Patogenesis ginjal
a. Oedem
- Peningkatan tek.hidrsotatik intravaskuler
- Permeabilitas pembuluh darah meningkat

Cairan masuk ke interstisial

Perubahan hemodinamik vaskuler

Oedem perifer
b. Mual muntah

Deplesi natrium dan airPenurunan volume cairan esktraselulerDiikuti penurunan aliran darah ginjal(RBF)Iskemia
ginjal Penurunan filtrasi glomelurus(LFG) Azotemia (mual muntah keadaan dimana terjadi penumpukan ureum
dan kreatinin dalam plasma

Ginjal rusak

GFR menurun gang.keseimbangan asam bas

Sekresi protein terganggu peningkatan ion hidrogen

H+ berikatan dengan Cl-

Pemingkatan ureum di pem.darah HCL di lambung meningkat(asam lambung)

Ureum di sal.cerna meningkat mual muntah

Iritasi mukosa lambung

Anoreksia(mual muntah)

c. Anemia

Penurunan fungsi ginjal

 Defisiensi erytropoetin

Sum-sum tulang membentuk sel darah merah sedikit

Oksigen berkurang (hipoksia jaringan)

Anemia

d. Sesak

Ph darah menurun

Hco3̄ menurun

Ion hidrogen meningkat karena buffer ginjal menurun

Ion hidrogen berikatan dengan organ2 di dalam tubuh terutama paru2

Terkompensasi di paru2 mengeluarkan co2 yg berlebih

Co2 meningkat

Sesak

e. Gatal-gatal

Peningkatan kadar ureum dan ureum

Azotemia

Uremia keadaan dimana terjadi penumpukan sampah uremik dalam darah

Pruritus respon tubuh menanggapi adanya uremia

Gatal2
 6. Tahapan-tahapan GGK
TAHAPAN DESKRIPSI LFG MANIFESTASI KLINIK TINDAKAN
Kerusakan ginjal >90 Tanpa keluhan ,HT,protein Mengurangi
Tahap 1 disertai LFG urin +3,hematuri resiko kerusakan
normal/meninggi ginjal
Kerusakan ginjal 60-89 Hiperparatiroid,progresion
Tahap 2 disertai penurunan of CKD,HT Terapi faktor
ringan LFG resiko untuk
memeperlambat
kerusakan ginjal
dan risiko PKV
Penurunan moderat 30-59 Anemia Evaluasi dan
Tahap 3 LFG ,dislipidemia,adanya terapi komplikasi
peningkatan ureum
ceratinin serum,nutrisi
buruk,oedem
Penurunan berat 15-29 Gejala uremikum,abnormal Persiapan untuk
Tahap 4 moderat LFG elektrolit,anemia inisiasi dyalisis
,overhidrasi,nutrisi
buruk,oedem
Gagal ginjal < 15 Azotemia,cardiovaskuler Dyalisis dan
Tahap 5 akhir(terminal) disease transplantasi
ginjal

NB :Anuria bisa menyebabkan GGA :

- Pre Renal : hipoferfusi ( dehidrasi,combustio,perdarahan,trauma masif,sepsis,aritmia dan gagal

jantung,HT,DM
- Inra renal : nekrosis tubular akut (iskemik),glomerulus nefritis,anemia,radiasi zat kontras,obat
nefrotoxic
- Post renal : obstruksi uretra(BPH,trauma,keganasan,batu),urolithiasis

Menghitung LFG

Laki laki LFG (ml/mnt/1.73m2 (140-umur) xbb :72xkreatinin plasma

Wanita LFG (1.73m2) (140-umur) xbbx0,85 :72xkreatinin plasma

Letak ginjal

Bentuk seperti kacang

Disekitar vetebra T12 hingga L3

Terletak di retroperitoneal

Ginjal kiri lbh tinggi di bandingkan ginjal kanan

Ginjal menerima 20-25%dari co melalui arteri renalis yg berasal dari aorta abdominalis
Terdapat 400-1.2 jt nefron

Ukuran ginjal panjang 12-13 cm lebar 6 cm berat 120-150 g

Sistem perkemihan

Ginjal - ureter - vesika urinaria - uretra

Proses pembentukan urin

Filtrasi Glomerulus =proses penyaringan besar besaran plasma dari kapiler glomerulus kedalam kapsul bowmen

Reabsorpsi Tubulus =perpindahan zar dari lumen tubulus menuju plasma kapiler peritubulus

Sekresi Tubulus = perpindahan darinplasma kapilerenuju lumen tubulus

Adekuasi dialisis

Untuk mengukur efektifitas proses hd dgn cara

URR urea pre - urea post : urea pre x10%

Target >65%

Kt/v = 1.8- Hd 2x Seminggu

Anak =1.2 - hd 3x seminggu

Qb pada anak di tentukan dgn bb+10x2.5

Qd 2x qb

Berat Badan Kering (BBK)

a. Cairan tubuh 60% dari BB, 40% cairan intraseluler, 20% cairan ekstraseluler. Dari 20% cairan
ekstraseluler, terbagi lagi ke dalam 15% cairan intraseluler dan 5% plasma.
b. Berat Badan Kering adalah berat badan tanpa kelebihan cairan yang terbentuk setelah tindakan dialisis atau
berat terendah yang aman dicapai pasien setelah tindakan dialisis (Kallenbach, 2005).
c. Tanda-tanda berat badan kering tercapai:
1. BB tanpa kelebihan cairan : tanpa oedem paru,tanpa oedem extremitas.
2. Tanpa hipotensi atau hipertensi
3. Tanpa adanya keluhan
d. Berat Badan Kering tidak selalu sama setiap waktunya. Biasanya BBK di dapatkan setelah 6-8 kali HD
e. Pembatasan cairan dalam menjaga BBK. Edukasi pasien untuk minum air dlm 24jam dengan
menjumlahkan total urine 24 jam dengan 500cc
f. Keuntungan BBK ideal :
1. Waktu pemulihan post dialisis lebih pendek
2. Menurunkan resiko kejadian hipotensi intradialisis
3. Memperpanjang lama hidup pasien
4. Menurunkan resiko kardiovaskuler,serebrovaskuler serta rawat inap
5. Menurunkan resiko hipovolemia dan trombosis akses
6. Menurunkan resiko jatuh post dialisis
g. Cara menentukan BBK adalah dengan metode trial and error, evaluasi kondisi umum pasien post
dialisis,turunkan atau naikan target BB pada dialisis selanjutnya. Ulangi sampai 6-8 kali HD sampai di
 dapatkan BB pasien nyaman,tanpa keluhan,tanpa ada tanda-tanda oedem (paru dan ekstremitas),tanpa ada
hipertensi atau hipotensi.
h. Penatalaksanaan pencapaian BBK :
1. Peningkatan BB antar dialitik tidak lebih dari 5% BBK atau sesuai perhitungan intake output
2. UFR maksimal 30cc/kgBB/jam
3. Lakukan profiling UF
4. Pantau keluhan,kondisi umum,TTV dan komplikasi selama HD
5. Evaluasi BBK sesuai tanda dan gejala serta keluhan pasien
6. Anamnesa yang baik
7. Berikan edukasi ketaatan terhadap diet
8. Batasi asupan Natrium
9. Hindari pengurangan time dialysis
10. Hati-hati dengan target UFG yang di tentukan oleh pasien
11. Libatkan keluarga dalam pemantauan asupan dan kedisiplinan terhadap cairan yang masuk.
Pengkajian BBK
1.riwayat TD sebelumnya, setelah hd, selama di rumah
2.riwayat tanda hipovolemi post hd pinsan pusing trs menerus, muntah,kram otot
3.oedem atw acites
4.profil paru paru frekuensi nafas, ronchi, x ray, ct scan
5.kenaikan bb
6.cara diit cairan
7.lab proteim, albumin, total protein
8.profil bbk sebelumnya
Px yg tidak ditimbang
-urin +500+700ml
-oedem
-minum
-riwayat hd sebelumnya dikaji seimbang tidak untuk autput

Kenapa cairan perlu diatur cukup ketat pd px ggt?

Karena menagakibatkan keluaran cairan secara kronik dan meningkatkan resiko pd kardio dan ht
Catatan penting pengkajian bbk
Pengkajian bbk adalah pengkajian yg tdk instan
Bbk tdk tetap dan tidak selalu sama
Pengkajian bbk sering samar sulit dan tdk nyata dalam bentuk keluhan

Kegagalan dalam mencapai bbk

Anamnesa yg tdk baik
Bbk yg tdk tercapai kronik
Target uf yg tdk tepat
Perhatian yg kurang terhadal gejala klinis yg memang tdk spesifik
Merubah bbk karna data satu saja

bBK meningkat
Terjadi gejala hipovolemia bila tercapai bbk sebellumnya.. Kram mual lemes keringat dingin
pandangan kabur haus hipotensi nadi cepat dan lelah
Berikan terali cairan tangani pasien sepertk pd syock hipovolemik
Tingkatkan bb pd hd berikutnya sesuai bb post hd setelah tertangani syock

Resiko uf berlebihan untuk mencapai BBK

Trombosis fistula atw av shunt
Kehilangan lebih cepat fungsi ginjal komplikasi hipotensi intradialitik
Meningkatkan resiko jatuh karna kelemahan pusinh
Hipoperfusi otak
Resiko psikologis
PROGRAM PPI

5 Moment

1. Sebelum kontak pasien

2. Sebelum tindakan aseptik
3. Setelah terkena cairan tubuh
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Kunci Pencegahan infeksi selama dyalisis

1. Lakukan hand hyegine dan ganti sarung tangan

2. Pemisahan area : area bersih untuk alat-alat dialisis dan obat-obatan ,dan area
kontaminasi untuk alat-alat yang sudah di pakai
3. Penanganan alat-alat dan obat-obatan untuk dialisis yang aman sebelum tindakan dialisis
4. Lakukan efektif celaning dan desinfektan peralatan dialisis dan lingkungan sekitar
pasien(tempat tidur pasien,linen,monitor dan tianga infus
5. Lakukan tindakan akses vaskuler&pemberian obat-obatan pre,intra dan post dialisis
secara hati-hati untuk menghindari resiko infeksi

Panduan pencegahan infeksi di ruang HD

a. Mencuci tangan dengan sabun abtiseptik sesuai 5 moment

b. Setiap staf yang melakukan penusukan dengan jarum,penarikan jarum dan aktifitas yang
berkaitan dengan darah harus memakai masker,kacamata pelindung dan plastik pelindung baju
c. Setelah selesai melakukan penusukan,penarikan jarum,pembersihan luka/bagian mukosa/setelah
selesai memgang peralatan pasien sarung tangan dilepas dan dibuang ketempat khusus
d. Setiap staf yang aktif melayani pasien HD,harus diperiksa HbsAg dan anti HCV setiap 6bulan
e. Imunisasi dengan vaksin hepatitis B harus dilakukan pada seiap staf ruang HD
f. Staf yang melayani pasien dengan HbsAg non reaktif,tidak melayani pasien dengan HbsAg non
reaktif pada hari yang sama
g. Setiap staf yang tertusuk jarum bekas penusukan harus segera pasien HbsAg,anti HCV reaktif
segera diambil tindakan pencegahan sesuai prosedur baku

Infeksi terjadi karena contak, droplet, airbone

Jk kena darah -clorin 1%

ALARM MESIN

1. ARTERIAL PRESURE
a. Indikasi kloting
b. Jarum terlepas
c. Tekanan darah pasien drop
d. Arterial line kinking
2. Venous presure
Tinggi :
a. Indikasi venous line kinking
b. Bable trap cloted
c. jarum vena cloted/posisi kurang pas
Turun :

a. jarum vena terlepas

b. bable trap arteri cloted
 3. Dialisat flow
a. Flow QD rendah menghasilkan kliren urea rendah
b. Flow rate dialisat diatas 500 ml/min digunakan untuk meningkatkan kliren/high efficiency dialisis
c. Flow rate dialisat yang tinggi digunakan untuk meningkatkan kliren urea blood flow rendah
4. Blood flow
a. Makin cepat aliran darah semakin cepat proses penjernihan
b. Qb yang tinggi menyebabkan hemodinamik tidak stabil
c. Makin rendah qb hemodinamik menjadi lebih stabil
5. Cunductivity
Jumlah arus listrik yang mengalir melalui dialisat, refleksi dari konsentrasi elektrolite
Conductivity akan menyebabkan dialisat flow berhenti (by pass) bila :
a. Konsentrat habis
b. Perubahan konsentrasi elektrolit dialisat
6. TMP
a. Ada cloting di dializer/bable trap
b. Kopler kurang pas masangnya.
Alarm clamping =air detektor, venOus presur, arteial presure,blodleak
Dialisay monitor =cOnductivity, Temperatur, bicarbonat, tmp, qd
Blood monitor =venous presur, arteril preaure, qb, blodleak, hefarin, sensor air detektor (sad)

Nilai normal di mesin

Qb 150-300
Qd 300-800
TemPeratur 35-39
Conduktivity 12.5 -16.0/125-160
Tekanan 350-400
Ph 7,2-7,5
Perawatan mesin hd
Desinfektan berkala
Kalibrasi rutin setelah operasional 1500 jam
Rekondisi komponen
Kaga kwalitas watertretmen
Jaga kestabilan listrik buat log blok

Observasi intra hd
Px =ttv, visual cek akses, jarim dn bolodline, k/u ,respon selama hd keluhan dn komplikasi

Mesin = temperatur, conductivity, hefarin pumo, visual vek dializer detektor alarm
 DIALIZER

Tempat dimana sirkuit darah dan dialisat bertemu.Terjadi pergerakan molekul antara darah dan dialisat
melalui membran semipermeabel.

Jenis dializer

1. Hollow fibre/capilary dializer (ada dipasaran saat ini)

2. Parallel plate, coil (tidak ada dipasaran)
Efektifitas dializer

Ditentukan oleh Luas permukaan permeabilitas membran, ketebalan membran dan ukuran pori-pori,
dializer yang dapat melewatkan solut dengan berat molekul tinggi disebut high flux dializer. High flux dializer akan
memiliki Kuf yang tinggi juga karena pori-pori lebih besar sehingga kempuan melewatkan cairan pun tinggi.

Parameter:

Koefisien ultrafiltrasi (kuf) ( kecepatan aliran darah masuk ke dializer) : jumlah air (ml) yang dapat melewati
membran setiap mm Hg per jam

Kuf : 8,0 ml/mm Hg per jam = 8 mm/mmHg/jam

Permeabilitas membran

Koefisien transfer masa dializer (KoA) efektifitas dializer melewatkan solut secara praktis dikonfersikan
dengan kliren yang ditentukan oleh Qb dan Qd.

Kliren( kemampuan dializer membersihkan solut) disebut dengan nama solutnya contoh klirens urea, klirens
kreatinin : ml/menit pada Qd 500 ml

Kriteria dializer yang baik

1.bahan dengan biokompatibilitas tinggi

2.klirens yg tinggi baik untuk solut dgn berat molekul kecil dan menengah (qb 200-400,qd500ml/mnt)

3.tidak adanya atau minimal kehilangan solut yang vital melalui membran semifermiabel

4.ultrafiltrasi yang adekuat

5.mudah di bilas dn residu darah sedikiy

6.tidak toksik

7.bahan sterilisasi =steam dan radiasi gamma lebih disukai

8.pemakaian hefarin rendah adanya cloting pd dializer

9.harga relatif terjangkau

10.dpt dipakai ulanh di negara tertentu

Efektifitas membran

Low flux adalah hanya dapat membersihkan solut dng berat molekul rendah

Hihh flux adalah membersihkan solut dgn molekul lebih tinggi

REUSE

Dializer reuse (reprocesing dializer) adlah penggunaan beberapa dari dializer dimulai dengan pelabelan dari
dializer baru dan kemudain berlanjut dengan prosedur pengolahan sehingga dializer siap dipakai kembali untuk
dialisis berikutnya, siklus ini diulang sampai dializer tidak lagi memenuhi kriteria untuk digunakan.

A. Beberapa alasan dilakukan reprocesing dializer

1. Dializer reuse dapat mengeliminasi first use reaction
2. Reuse helfs the environment (meminimalisir bahan dan limbah)
3. The most expensive disposible item of a treatment is the dializer
B. Kerugian pemakaian dializer reuse
1. Potensial pemaparan bahan kimia terhadap pasien dan personil
2. Potensial terjadinya kontaminasi bakteri atau endotoksin
3. Potensial terjadinya penurunan klirens dan ultrafiltrasi
4. Potensial terjadinya infeksi silang.
Proses reprocesing

A. Transportation and handling

1. Teknik bersih
2. Semua portv harus tertutup
3. Disimpan dalam kantong sampai proses selanjutnya
4. Dializer yang tidak dapat diolah kembali dalam waktu 2 jam harus didinginkan tetapi tidak
diperbolehkan untuk dimasukan ke frezzer
B. Rinsing and cleaning
1. Precleaning : dibilas dengan air R.O sesuai standar ANSI/AAMI RD62
2. Cleaning : hydrogen peroxide/sodium hypochlorite/ paracetic acid yang diencerkan
C. Performance measurements : test kebocoran membran dializer, test TCV (total cell volume) volumenya
minimal 80 %.
D. Germicide/ Sterilisasi : Interior hydrogen peroxide/sodium hypolorite/paracetic acid. Exterior diusap
dengan hypoclorite 0.05 % (1: 100) tutup port dializer direndam minimal 10 menit.
E. Desinfektan diperlakukan sesuai standar penyimpanan B3
F. Reprocessed dializer labeled : beri label pada dializer sesuai standar AAMI RD47
G. Storage : akses ketempat penyimpanan harus dibatasi untuk melindungi integritas dializer, kontaminasi
lingkungan tempat penyimpanan harus dikontrol dan dimonitor, area penyimpanan harus dirancang untuk
memudahkan pengambilan.
H. Disposition of rejected dializer : dializer rusak diberi label unyuk kemudian dibuang
I. Dializer inspection
1. Pastikan sterilisasi dari dializer belum kdaluarsa ( < 1 bulan atau > 11 jam)
2. Level volume of cairan dalam dializer mencukupi
3. Dializer diberi label dengan jelas
4. Port dializer dan port darah tertutup
5. Bagian exterior dan interior dializer bersih
J. Rinsing dan residual testing performed
1. Setelah dilakukan soaking, rinsing dan preming
2. Lakukan test residual : satndar kurang dari 3 ppm
Tahapan reuse
Pre clening -cleaning -test-sterilisasi
Max reuse 7x
Dokumentasi
Nama px, hr/tgl,reuse k brl, tcv 80%,jenis dializer-
 petugas reuse
B braun lops 15 priming volume 90 kuf 9,8 program mode CH tcv 80%72 cc
Nipro elisio 15 h priming volume 95 kuf 8.2 program mode CH

Kalibrasi renatron
Tekan on
Pasangkan kalibrasi cell
Tekan mute alarm dan riset bersamaan pilih mode '00'
Tekan to set dan putar knop bersamaan pilih volume 254/255
Tekan star proses
Mesin akan.. ...Pd step 35
Tekan mute alarm volume yg terbaca 67-73 ml
Tekan riset

Langkah reprocessing
Pasangkan dializer dari bawah ke atas (MB)
Tekan hold to set dan putar knop bersamaan set 80% dari total volume dializer (tcv)
Tekan mute alarm dan riset bersamaan pilih mode CH/CF
Tekan star proses
Proses compliy
Tekan riset
Buka dializer dari atas ke bawah (MB)

Sanitasi renatron
Pasangkan kalibrasi cell
Tekan mute alarm dn riset bersamaan pilih mode''00''
Tekan star sanitize
Mesin alarm.... Pd step 83
Sanitize complit
Tekan riset dan off
Biarkan mesin sekurang kurangua 6 jam sebelum di gunakan

PENYEDIAAN 1% RENALIN

Renalin 100/ml Air RO / ml Jumlah/ml Konsentrasi Akhir/%

5 495 500 1%
10 990 1000 1%
20 1980 2000 1%
Catatan :Waktu kadaluarsa 1 % Renalin yang telah dicairkan : 24 jam

- Untuk merendam /disinfektan port caps dan rs connectors

- Untuk lap permukaan dializer dan mesin Renatron

PENYEDIAAN 3,5 % RENALIN

Renalin 100/ml Air RO / ml Total/ml Solution concentration / %
35 965 1000 3,5 %
70 1930 2000 3,5 %
175 4825 3000 3,5 %
350 9650 4000 3,5 %
 Catatan : : Waktu kadaluarsa 3,5 % Renalin adalah 7 hari
- Untuk disinfektan dialyzer

NB :Terjadi UF d glomerulus karena adanya tekanan hidrostatik(tekanan mendorong)dan tekanan onkotik

(tekanan menahan)

A = arterial

V = Venous

A.Renalis → A.Interlobular → A.Arcuata → A.Interlobular → A.Afferent → kapiler glomerulus → A.Efferent →

kapiler peritubular vasarecta → V.Interlobular → V.Arcuata →V.Interlobular→ V.Renalis

Syarat fasilitas kesehatan penyelengara pelayanan hd permenkes no 812 thn 2010

Pelimpahan wewenang keperawatan uud no 38ttng keperawatan pasal 32

Syarat fasilitas mendirikan hd =panduan kebijakan sop

Syarat sarana dan prasarana hd

Ruang peralatan mesin hd untuk kapasitas 4 mesin hd

Ruang pemeriksaan dokter atw konsulen

Ruang tindakan

Ruang perawatan ruang sterilisasi ruang penyimpanan obat ruang penunjang medik

Ruang administrasi dan ruang tunggu px

RuAng lainya sesuai kebutuhan

Anemia

1.penurunan produksi hormon eritropoetin

2.faktor lain

Defisiensi besi asupan yg kurang plebotami yg berulang

Lab :refasi darah pd dilizer, perdarahan saluran cerna

Umur eritrosiy yg pendek

Hiperparatiroid berat

Inflamasi dn infeksi

Toksikasi aluminium

Defisiensi asam folat

Hipotiroid
Hemoglobinopatu

Gejala anemia

Lemes kelelehan merasa lelah sakit kepala maslah dgn konsentrasi pucat kesulitan bernafas atw sesak nafas nyeri
dada gangguan tidur kehilangan nafsu makan

Temuan fisik

Kulit pucat penurunana kemampuan kognitig atw neurobaskuler

Mata konjuntiva pucat

Kardiovaskuler

Pulmonari takipnoe

Abdomen asites hepatomegali

Kpn transfusi jk hb <7 ditandai ataw tanpa gejala klinis

Feritin serum adalah protein yg mengikat zat besi

Dosis zat besi =30mg dlm iron sucrase (dialifer)

Saturasi trasferim >20% dn hb >8-efo 2x seminggu

>10-efo 1x seminggu

Dialifer isi 5 ml (diperiksa 1 mgg setelah pemberian terakhir) diberikan 1 siklus 5x pemberian

Cekbulang fe dan tibc jk msh kurang maka di berikan 3x siklus

Terapi fase koreksi

1 aml dexran /dialifer 100mg + 100cc nacl 0,9% drip

Tes dosis tetesan di mulai pelan pelan 5 tpm tunggu respon 15 mnt

1jam sebelum hd selesai dgn infus pump 100cc / jam

Pengkajian status besi

ST = SI x100% :hd

Pgk hd

Besi cukup ST >20% FS >200

Defisiensi besi Fungsional ST <20% FS >200

Defisiensi besi absolut ST <20%FS<200

Dosis terapi besi fase koreksi

150 mg 2x mgh - total dosis 10000mg (10xpemberian)

Evaluasi 1mgg setelah pemberian besi terakhir

Untuk bpjs dicoper 5x pemberian

Pemberian epo

Jk saturasi transfein 20%

Hb > 8 gr/dl

Peritin jika tinggi dikasi diaperal 1x24 jam

Terapi untuk keracuman zat besi tinggi diberi disferal 500 mg (fial)

Jk peritin rendah di beri terapi zat besi menurut konsensus 10x selama 5 siklus

Epo - alfa :hemafo 1000,2000,3000 dn efrex 2000,3000

-beta : re kormon

Transfusi lewat arterial line =faktor penentu, curah jantung, volume, ketegangan arteri, laju serta kekentalan
(viskositas darah)

Bicnat mengganti fungsi ginjal yg mana?

Sebagi bufer ginjal dgn mengikat kbali hco3 dn mengeluarkan ion hidrogen

Membram memgganti fungsi ginjal yg mana?

Bagian glomerulus untuk menyaring sisa metabolisme tubuh

Vit b12 ,asam folat untuk mempengaruhi pembentukan eritrosit (sel darah merah)

Callos untuk metabolisme kalsium

Solut /zat terlarut

Organik =molekul rendah <300 dalton ureum kreatinin

Molekul menegah 300-2000 dalton albumin

Molekul besar 2000-5000 dalton micro albumin poli peptida

DDS
Adalah sekumpulan gejala sistemik dn neurologik yg di temukan selama atw setelah hd

Bisa menyebabkan kematian

DDS terjadi pd saat pasien menjalani dialisi pertama kali

Gangguan pd otak yg ditandai dgn gejala neurologis karena oedem cerebral setlh proses dialisis

Penyebab

Perubahan akut ph plasma di cerebrospimal secara cepat

Peningkatan kadar otak ketika zat terlarit diturunkan dgn cepat selama dilisis yg menjadikan komposisi plasma
menjadi hipotonis dn pergeseran cairan plasm ke dalam jaringan atw sel otak yg menyebabkan edema sel otal

Tanda gejala DDS

Manigestasi awal =mual muntah gelisah sakit kepala

Manifestasi serius =kejang penkes koma

Pd dialisi akut =mual muntah kejang gelisah sakit kepala koma

Pd dilisis kronik =mual muntah sakit kepala

Penatalaksanaan DDS

Dds ringan gejala mual muntah gelisah sakit kepala yg tdk spesifik

Turunkan alirn darah /qb untuk menurunkan zat terlarut cepat

Memberikan cairan hipertonis (nacl glukosa) manitol terutama jk disertai kram otal atw kejang

DDS berat gejala kejang penkes

Segera hentikan hd

Lakukan pertolongan gawat darurat

Co dokter

Penvegahan DDS

DDS Ringan

Kolaborasi perencanaan dialisis yg tdk terlalu agresif time dialisis yg pendek/sled

Penurunan plasma sementara cukup 40%

Hindari pengunaan dialisis dgn natrium rendah karena akan memperburuk edema cerebral
Pd px hipertermi perbaikan kadar natrium dn ureum tdk hrs bersamaan dan bisa di perbaiki post dialisis dgn dextros
5%

DDS Berat

Profiling natrium dinaikan di awal hd dan berangsur diturunkan pd jam berikutu konsentrasi antara 140-160 meq

Patofisiologi

Penarikan ureum terllu drastis

Kegagalan tubuh beradaptasi di tandai dgn terjadinya edema cerebral yv disebabakan olej adanya periode jeda antata
penurunana ladar ureum dn pengbalian keseimbangan

Terjadi berbagai variasi gejala sesuai tingkat keparahan dn percepatan penuruman kadar urea

Asidosis intracerebral

Px dgn kadar ureum tinggi (intravaskuler)

Terjadi proses hd

Selam proses hd penurunan kadar ureum di verebro spimal terjadi lambat

Tubuj jadi semakin asam

Karna terjadi penuruna ph (asam) intraseluler otakeningkat

Peningkatan natriumbdn kalium oleh hidrohen

Osmosis inttas diotak meningkat

Perpindahan air ke otak meningkat

Asidosis cerebral DDS

Oedem adalah akumulasi abnormal vairan di dalam rung interstitial (celah di antara sel) atw jaringan tubuh yg
menimbulkan pembengkakan

Jk cairan berlebihan berkumpul dibruang ketiga yaitu ronhha rongga perut tubuh - perut dada dan rongga perut

Penyebab

Peningkatan tekanan hidrostatik

Penurunan tekanan onkotik plasma

Obstruksi limfatik

Peradangan

Ureum normal 10-50

Creatinin normal 0,6-1.3

Natrium normal 138-145

Kalium 3,5-5,4

TIBC normal 250-450

Serum iron normal 50-70

Saturasi transferin fe:tibcx100%

Pemeriksaan rutin

Hematologi 1 bln

Natrium kalium calsium pospat 3 bln

Magnesium biCarbonat Indikasi kusus

Protein total albumim 3 bln

Profil lipid 3 bln

Guladarah indikasi kusus

Status besi 3 bln

Urkret au 3 bln

Fungsi hati 6 bln

Hbsag anti hcu anti hiv 6 bln

Ekg 1 thn

Thorax poto 1 thn

Kapan inisiasi hd

Gfr turun <15%,ureum tinggi, hiperkalemia, hipernatremia, oedem

Skrining inisiasi hd

Edukasi/ic,seleksi px persiapan hd inisiasi

Cdl

Indikasi jangka pendek emerganci, gagal ginjal akut, dipakai untuk waktu singkat

Jangka panjang gagal ginjal std akhir, internal :av shunt, ekternal dcl

Bentuk trombus

Trombus intralumimal terjadi krn darah masuk

Overhidrasi

Adalah suatu keadaan dimanbterjadinya peningkatan volume cairan ektrasel kususnya intravaskuler
melebihi kemampuan tubuh mengeluarkan air melalui ginjal saluran intestinal dn kukita

Penyebab

Stimulus kronik pd ginjal untuk menahan natrium dn air

Fungsi ginjal abnormal dgn penurunan ekresi natriun dn air

Kelebihan pemberian cairan inta vena

Perpindahan cairan intestinal k plasma

Manifestasi klinis

Distensi vena jugularis

Peningkatan tekann darah

Denyut nadi kuat

Asites

Penbahan berat badan secara cepat

Efusi fleura

Edema feriper dan periorbiya (jk berat)

Dispnoe

Ronchi basah di seluruh lapangan paru

Tanda dan gejala

Pernafasan cepat akibat jumlah sel darah merah yg lebih rendah (pengenceran menyebabkan peningkatan
frekuensi pernafasan sbg kompensasi untuk mebah oksigenisasi)

Dispnoe (nafas sesak/berat) akibat peningkatan volume cairan dalam rongga pleura

Ronchi basah /crakles (bunyi gemericik/menggelegak pd auskultasi akibat kenaikan tekanan hidrostatik
dlm kapiler pulmonar

Denyut nadi yg cepat dan menentu akibaT peningkatan kontaktikitas janting (akibat kelebihan muatan
sirkulasi

Hipertensi (kecuali sdh terjd gagal jantung) akibat kelebihan muatan sirkulasi yg menyebabkan
peningkatan tekanan arteri rata rata
Distensi vena vena leher akibat peningkatan volume ekresi air melalui respirasi

Kenaikan berat badan yg akut akibat peningkatan volumetotal cairan tubuh karena kelebihan muatan
sirkulasi

Edema peningkatan arteri rata rat akan menyebabkan kenaikan tekana hidrostatik kapiler sehingga terjadi
perpindahn cairan dari plasma ke dalam ruang interstitial

Bunyi galop s3 bunyi jantung abnormal akibat pengisian yg cepat dan kelebihan muatan volume dalam
ventrikel selama diastol

Komplikasi

Edema pari akut gagal Jantungl kongestif Sirosis hepatis

Penatalaksanaan

Medis

Tujuanbterapi =mengatasi masalah pencetus dan mengembalukan CES pd normal

Pembatasan natrium danbkalium

Diuretik

Dialisus /hemofiltrasi aryeri vena kontinyu pd gagal ginjal /kelebihan beban cairan ygengancam hidup

Penatalaksanan keperawatan

Meletakan px pd posisi semi fowler tinggi

Pemnatasan asupan natrium dalam diet

Pemasangan tonikuet yg berpindah pindah untik menahan cairan pd ekstermitas

Tirah bareng