FRFRFRM. HD.

06
Nomor RM :
LAPORAN DINAS RUANG HEMODIALISIS Nama :
Shift ....................................... Tgl. Lahir :
RS. CITRA HUSADA
Ruang / Kelas :

Hari : ......................................................... Tanggal : ........................................................

A. DAFTAR PASIEN

pembayaran
Jenis Pasien

PBI/Non
DIALISER
(Rutin,Baru,

Cara
No NAMA No. RM Tamu Keterangan
Emergenci
RuangInap)

PBI/Umum/Asur
ansi
B. DATA PRESKRIPSI HD (Form. RU04-IRR)

Jumlah Jumlah
No Resep HD Penyulit On HD
(Orang) (orang)
1. Durasi HD (Td) Masalah Akses
< 3 jam Perdarahan
3 Jam s/d 4 jam First Use Sindrome
> 4 jam Alergi thd Dialiser
SLED Sakit Kepala
2. Dialiser N Mual dan Muntah
Dialiser Reuse Kram Otot
3. Pemakaian/ Qb Hiperkalemia
< 150 ml/mt Hipotensi
150 – 199 ml/mnt Hipertensi
200 – 249 ml/mnt Nyeri Dada
≥ 250 ml/mnt Aritmia
4 Heparinisasi Gatal – gatal
Continues Demam
Intermitten Menggigil/dingin
Free Heparin ……………………………..
5 Akses Sirkulasi ……………………………..
Vena Femoral Terapi Anemia
Cimino / AV Shunt Transfusi
CDL : Subclavia Preparat Besi (Fe)
CDL : Jugular Epprex
CDL : Femoral Hemapo
6 Program Profilling Epotrex
Recormon
 FRFRFRM. HD. 06
C. URAIAN LAPORAN
N Laporan
O
KOLOM KHUSUS

INFORMASI / PENGUMUMAN UNTUK PETUGAS HD Petugas Pembuat Laporan

(.......................................................)
Tandatangan dan Nama Jelas
FRFRFRM. HD. 06