Pemberian Terapi Anti Koagulan Dalam

Penatalaksanaan Dialisis

Ria Bandiara
Divisi Ginjal Hipertensi
Departemen/ KSM Ilmu Penyakit Dalam
FK Unpad - RSHS Bandung
Presentation • Pendahuluan
Outline • Koagulasi pada Pasien Dialisis
• Penilaian Risiko Perdarahan Pasien Dialisis
• Penggunaan Anti Koagulan Selama Dialisis
• Jenis Anti Koagulan
• Kesimpulan
Pendahuluan

Darah cenderung menggumpal

ketika bertemu dengan permukaan
apa pun yang bukan merupakan Mekanisme ini sangat penting untuk
lapisan pembuluh darah normal preservasi kehidupan individu tersebut

Ada beberapa metode untuk mencegah

koagulasi sirkuit ekstrakorporeal —
masing-masing dengan keuntungan dan
Darah akan menggumpal segera
kerugian bagi pasien atau praktisi
setelah memasuki sirkuit
ekstrakorporeal dari sistem
hemodialisis
Koagulasi pada Pasien Dialisis
Kaskade Koagulasi

Koagulasi pada pasien dialisis

• Dapat terjadi 5-10% selama 3-4 jam sesi
dialisis
• Resiko kehilangan darah hingga 100-150ml
(bekuan di dializer, tubing dan blood line)
• Mengurangi luas permukaan membran
dialiser → ↓ volume dialiser
• Mengurangi adekuasi HD
• Penggunaan jenis membran juga akan
meningkatkan aktivasi koagulasi mis.
Cellulose (cuprophane)
Aktivasi Kaskade Koagulasi pada Sirkuit Ekstrakorporeal
Selama prosedur dialisis :
✓ Terjadi turbulent blood flow dan
high shear rates (jalur utama
trombosit menginduksi hemostasis
dan trombosis)
✓ Darah pasien akan terpapar
dengan kanula intravena, tubing,
drip chamber, header, potting
compound dan membran dialisis
(faktor trombogenik)
1
Aktivasi lekosit dan
trombosit (menginduksi
aktivasi koagulasi melalui
jalur intrinsik)
Inisiasi pembentukan
thrombin dan deposit
2 fibrin
Permukaan membrane yang
kaya lipid akan luruh dan
melepuh (extracorporeal
blood purification)
→ mengaktivasi koagulasi
jalur ekstrinsik
 Reaksi biologis darah :
• Aktivasi sistem
komplemen
• Aktivasi koagulasi
intrinsik dan ekstrinsik
• Pembentukan jaringan
fibrin
• Perlekatan trombosit ke
permukaan dialyzer
• Aktivasi leukosit

Challenges and Advances in Hemodialysis Membranes

DOI: http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.90643
 Vascular Injury

Exposure of collagen and vWF Tissue factor exposure

Platelet adhesion and release Activation of coagulation

Platelet recruitment and activation Thrombin generation

Platelet aggregation Fibrin formation

Platelet-fibrin thrombus
Faktor pencetus terjadinya pembekuan di sirkuit ekstrakorporeal

• Aliran darah rendah

• Hematokrit tinggi
• Laju ultrafiltrasi tinggi
• Resirkulasi akses dialisis
• Transfusi darah dan produk darah intradialitik
• Infus lipid intradialitik
• Penggunaan drip chambers (paparan udara, pembentukan busa, turbulensi)
Penilaian Koagulasi Selama Dialisis

• Inspeksi secara visual

➢ Darah berwarna sangat gelap
➢ Bayangan atau bercak hitam di dializer
➢ Adanya busa dengan pembentukan bekuan di drip chambers dan venous trap
➢ “Teetering” (darah di segmen vena setelah melalui dialiser tidak dapat kembali ke dalam chamber vena)
➢ Adanya bekuan di inflow dialyzer header (di sisi arteri)
• Perubahan tekanan arteri dan vena
• Tampilan dializer setelah dialisis
• Pengukuran volume residual dialyzer
• Pemeriksaan waktu pembekuan: prothrombin time (PT) dan activated partial thromboplastin
time (APTT)
Pengukuran Koagulasi pada Saat Dialisis

• Tidak lazim dikerjakan :

• Kendala ekonomi
• Risiko perdarahan relatif rendah

• Bila akan dilakukan pemeriksaan, darah diambil dari arterial blood line.

• Tes pembekuan yang digunakan untuk memantau terapi heparin:

• Activated partial thromboplastin time (APTT)
• Whole-blood partial thromboplastin time (WBPTT)
• Activated clotting time (ACT)
• Lee–White clotting time (LWCT)
• Activated Factor Xa
• Factor Xa–activated ACT
Penilaian Risiko Perdarahan Pasien Dialisis (Risiko Tinggi Perdarahan Saat HD)

• Trombositopenia berat (jumlah trombosit <20.000)

• Bukti perdarahan aktif dari saluran gastrointestinal, perdarahan intra-abdominal,
perdarahan ekstensif dari luka bedah, atau dari kateter arteri atau vena pada saat
dialisis
• Operasi besar (terutama operasi intra-okular dan tulang belakang) dalam 72 jam
sebelum HD
• Perdarahan intrakranial atau ekstradural aktif
• Penggunaan antikoagulan sistemik
• Perikarditis uremik
• Defisiensi faktor koagulasi VII atau VIII

Pasien yang tidak memiliki kondisi di atas dianggap “risiko standar”

Penggunaan Anti Koagulan Selama Proses HD (1/2)

• Digunakan untuk proses hemodialisis sejak

tahuan 1960an

• Tujuan yang diharapkan adalah memberikan

dosis optimal untuk mencegah terjadinya
pembekuan pada extracorporeal sirkuit dan
meminimalisir risiko komplikasi perdarahan

• Antikoagulan yang paling sering dipakai

adalah heparin tidak terfraksi
(unfractionated heparin/UFH)
Penggunaan Anti Koagulan Selama Proses HD (2/2)

• Anti koagulan yang paling sering digunakan : heparin

• Di A.S : unfractionated heparin
• Di Eropa : low-molecularweight- heparin (LMWH)

• Sebagian kecil menggunakan : preparat trisodium citrate

• Pada kondisi khusus :

• Direct thrombin inhibitors seperti argatroban
• Heparinoids (danaparoid, fondaparinux)
• Prostanoids
• Nafamostat maleate
Unfractionated Heparin (UFH)
• Preskripsi UFH untuk Pasien dengan risiko standar
• Tight heparin
• Dialisis Bebas Heparin
Heparin : Antithrombin III - dependent
Mekanisme Kerja Anti koagulan
unfractionated Heparin dan low-
molecular-weight heparins.

Heparin mengubah konformasi

AT, menyebabkan inaktivasi
dengan cepat faktor koagulasi,
khususnya, faktor Iia

Membentuk komplek heparin-

trombin-antitrombin → ↑
aktivitas antithrombin

Half life : 30 menit - 2 jam

Falanga A. Patient Related Outcome Measures 2011:2 175–188

Teknik Pemberian Heparin

1. Antikoagulan rutin
a. Kontinyu
b. Bolus berulang

2. Heparinisasi minimal (Tight Heparin)

(resiko perdarahan sedang)

3. Dialisis bebas heparin

(resiko perdarahan besar)
Preskripsi UFH untuk Pasien dengan risiko standar
Rx: Routine heparin, constant-infusion method
• Bolus 2000 U pada awal dialisis melalui venous access tubing dan lakukan flush dengan NaCl 0.9%
• Tunggu 3–5 menit untuk memungkinkan penyebaran heparin sebelum memulai dialysis
• Diikuti infus kontinyu 500 U- 1200 U/jam melalui arterial blood line
• Infus dihentikan 60 menit sebelum dialysis berakhir
• Jika terlihat akan terjadi clot → dihentikan 30 menit sebelum sesi dialysis berakhir
• Eropa : pemberian bolus UFH tergantung BB
• Bolus 500 U : BB <50 kg
• Bolus 1000 U : BB 50-100 kg
• Bolus 2000 U : >100 kg

Beberapa pusat memberikan dosis bolus awal yang cukup besar (75-100 unit / kg) diikuti dengan
infus 500-750 unit per jam.

Rx: Routine heparin, single-dose-only or repeated-bolus method

• Berikan dosis awal bolus (mis., 4.000 unit).
• Kemudian berikan dosis bolus 1.000 hingga 2.000 unit tambahan
Target Clotting Times During Dialysis
Effect of various heparin regimens on clotting time as reflected by the WBPTT

A : routine, repeated bolus

B : routine, constant infusion
C : tight, constant infusion
 Bila Selama Dialisis ada tanda-tanda Pembekuan
Terdeteksi bekuan di venous chamber dan dialysis header :
• Pada paruh pertama sesi HD : naikkan bolus UFH 500 IU/jam, maksimal 4000 IU
• Pada paruh kedua sesi HD : naikkan infus UFH sampai 100 IU/jam, maksimal 1000 IU/jam

Faktor Teknis atau Operator yang Mungkin Menyebabkan Pembekuan:

Dialyzer Priming Dialysis Circuit
• Retained air in dialyzer (due to inadequate priming Kinking of dialyzer outlet blood line
or poor priming technique)
• Inadequate priming of heparin infusion line Vascular Access
• Inadequate blood flow due to needle/catheter
Heparin Administration positioning or clotting
• Incorrect heparin pump flow rate setting • Excessive access recirculation due to
• Incorrect loading dose needle/tourniquet position
• Delayed starting of heparin pump • Frequent interruption of blood flow due to
• Failure to release heparin line clamp machine alarms
• Insufficient time delay after loading dose for
systemic heparinization to occur
 Tight Heparin

Skema heparinisasi yang ketat direkomendasikan untuk pasien :

• yang berisiko kecil mengalami perdarahan,
• terdapat risiko perdarahan kronis dan berkepanjangan
• Dialisis dengan bebas heparin tidak berhasil , karena sering terjadi
pembekuan

Saat menggunakan WBPTT atau ACT untuk memantau terapi, target waktu
sama dengan nilai baseline ditambah 40%
 Tight Heparin
Preskripsi tight heparin:
• Bolus heparin diikuti dengan infus kontinyu
• Dapatkan waktu pembekuan dasar (WBPTT atau ACT).
• Dosis awal bolus = 750 unit.
• Periksa kembali WBPTT atau ACT setelah 3 menit.
• Berikan dosis bolus tambahan jika perlu untuk memperpanjang WBPTT atau ACT ke
nilai baseline plus 40%.
• Mulai dialisis dan infus heparin dengan kecepatan 600 unit per jam.
• Pantau waktu pembekuan setiap 30 menit.
• Sesuaikan kecepatan infus heparin untuk mempertahankan WBPTT atau ACT pada
awal ditambah 40%.
• Lanjutkan infus heparin sampai akhir dialisis
Dialisis Bebas Heparin

• Dialisis bebas heparin adalah metode pilihan

pada pasien yang mengalami perdarahan aktif,
yang berisiko perdarahan sedang hingga tinggi,
atau di mana penggunaan heparin
dikontraindikasikan (misalnya, orang dengan
alergi heparin).

• Karena aman dan mudah, banyak dipakai untuk

pelayanan dialisis di ICU pada pasien berisiko.
Indikasi dialisis bebas Heparin
Preskripsi Bebas Heparin
a. Heparin rinse
• Bilas sirkuit ekstrakorporeal dengan larutan NaCl 0.9%+heparin : 3.000 U/L sehingga dapat meliputi
permukaan ekstrakorporeal dan membrane dialyzer untuk mengurangi trombogenik
b. Relatively high blood flow rate
• Atur laju aliran darah hingga 300–400 mL / menit jika ditoleransi
• Jika Qb tidak dapat tinggi, pertimbangkan untuk memberikan ultrashort (mis. 1 jam) periode dialisis diselingi
dengan periode isolated ultrafiltration
c. Periodic saline rinse
• Bilas dialyzer dengan cepat menggunakan 100-250 mL larutan NaCl 0.9%saline setiap 15 menit
d. Dialyzer membrane materials
e. Dialyzer surface area
• Dialyzer dengan area permukaan besar terkait dengan risiko pembekuan
f. Ultrafiltration and hemodiafiltration
• Ultrafiltrasi yang tinggi menyebabkan hemokonsentrasi dan meningkatkan risiko interaksi trombosit dengan
membrane dialyzer dan deposit bekuan di permukaan diaizer
g. Blood product transfusion or lipid administration
• Meningkatkan risiko clotting selama dialisis
 Komplikasi Penggunaan Heparin

• Perdarahan
• Hipertrigliseridemia
• Pruritus
• Alergi termasuk reaksi anafilaktoid
• Alopecia
• Osteoporosis
• Hiperkalemia
• Trombositopenia : Heparin Induced Thrombocytopenia I & II
Komplikasi perdarahan pada pemberian heparin

• Risiko peningkatan perdarahan akibat antikoagulasi sistemik adalah 25-50% pada pasien berisiko
tinggi dengan perdarahan lesi gastrointestinal (gastritis, tukak lambung, angiodisplasia), baru
dilakukan operasi, perikarditis, atau trombositopenia.
• Pendarahan juga dapat melibatkan sistem saraf pusat, retroperitoneum, dan mediastinum.
• Kecenderungan untuk berdarah dipengaruhi oleh defek terkait uremia pada fungsi trombosit dan
oleh kelainan endotel.

Bila Selama Dialisis ada tanda-tanda Perdarahan

Jika ada perdarahan di tempat tusukan jarum di akhir sesi dialysis (membutuhkan waktu >7 menit untuk
berhenti :
→ Perpanjang waktu antara penghentian infus UFH dan akhir dialysis ( biasanya 60 menit) dengan
perpanjangan tiap 10 menit sampai waktu yang dibutuhkan untuk perdarahan berhenti <7 menit
 HIT tipe I
• Penurunan jumlah trombosit ringan
tergantung dosis dan lama pemberian
UFH
• Bersifat sementara
• Terjadi dalam 2 hari pertama setelah
pemberian UFH
• Terjadi akibat dari agregasi tombosit
non imun dengan efek langsung pada
trombosit
• Tidak ada perubahan pemberian anti
koagulan
HIT Tipe II
• Ada aglutinasi trombosit dan paradoks
trombosis arteri dan / atau vena
• Terdapat antibodi terhadap kompleks
heparin–platelet factor 4 →
thrombosis dan trombositopenia
• Terapi : anti koagulan non heparin
seperti direct thrombin inhibitor
(argatroban), heparinoids, danaparoid
Beberapa Jenis Anti Koagulan Lainnya
• LMWH
• Citrate
• Heparinoid
LOW MOLECULAR WEIGHT HEPARIN (LMWH)

• Fraksi LMWH (berat molekul = 4.000–6.000 Da) diperoleh dengan degradasi kimiawi, proses
enzimatik,atau pengayakan heparin mentah (berat molekul = 2.000-25.000 Da)

• LMWH menghambat faktor Xa, faktor XIIa, dan kallikrein, tetapi sedikit menghambat trombin dan
faktor IX serta XI , sehingga waktu tromboplastin parsial dan waktu trombin meningkat hanya 35%
selama satu jam pertama → menurunkan risiko perdarahan

• LMWH mempunyai waktu paruh yang lebih Panjang sehingga dapat diberikan sebagai dosis
tunggal di awal sesi dialysis

• Dibandingkan UFH, LMWH mempunyai bioavaibilitas yang lebih tinggi dan kurang spesifik untuk
mengikat endothelium, protein dan trombosit

• Karena onset nya cepat, maka LMWH sedikit mengaktivasi lekosit dan trombosit serta deposit
fibrin pada permukaan dializer
Senyawa LMWH Yang Sering Digunakan
CITRAT REGIONAL (KONSENTRASI TINGGI)

• Sebuah alternative untuk dialisis bebas heparin adalah untuk antikoagulasi darah di sirkuit
ekstrakorporeal dengan menurunkan konsentrasi kalsium terionisasinya (kalsium dibutuhkan
untuk proses pembekuan)

• Kadar kalsium terionisasi di darah ekstrakorporeal diturunkan dengan cara memasukkan infus
trisodium sitrat (kompleks kalsium) ke dalam arterial blood line dan dengan menggunakan larutan
dialisis yang tidak mengandung kalsium

• Untuk mencegah kembalinya darah ke dalam tubuh pasien dengan kadar calcium terionisasi
sangat rendah, maka diberikan infus CaCl2 ke dalam dialyzer blood outlet line

• Keuntungan antikoagulasi sitrat regional adalah

• Tidak diperlukan kecepatan aliran darah yang tinggi
• Jarang terjadi pembekuan
HEPARINOIDS (DANAPAROID)

• Mahal

• Danaparoid adalah campuran dari 84% heparin, 12% dermatan, dan 4% kondroitin sulfat.

• Danaparoid mempengaruhi terutama faktor Xa dan oleh karena itu harus dimonitor
pemeriksaan anti-Xa

• Diberikan pada pasien dengan immune-mediated HIT baik dengan unfractionated heparin
atau LMWH

• Waktu paruh Panjang

• Dosis :
• BB>55 kg : 750-IU loading dose
• BB<55 kg : 500 IU loading dose
• Dosis tambahan dapat diberikan sampai mencapai actifitas anti Xa 0.4 – 0.6
Kesimpulan
• Untuk mencegah pembekuan di sirkuit ekstrakorporeal pada proses hemodialisis biasanya diberikan
anti koagulan.

• Pasien dengan HD kronis umumnya prothrombotik. Namun, kita harus menilai adanya risiko
perdarahan melebihi risiko pembekuan yaitu pada pasien dengan
▪ trombositopenia berat
▪ terdapat bukti perdarahan aktif
▪ riwayat operasi besar dalam 72 jam sebelumnya perdarahan intrakranial atau ekstradural aktif
▪ perikarditis uremik
▪ faktor koagulasi VII atau defisiensi VIII
▪ atau yang sedang dirawat dengan mendapat anti koagulan sistemik

• Ada beberapa teknik pemberian anti koagulan heparin :

• Infus kontinyu untuk pasien dengan risiko standar
• Tight heparin
• Bebas heparin
39