Antikoagulan Pada Hemodialisis

dr Alief Fahrony Lucti

Pembekuan Darah
Pada Sirkuit Ekstrakorporeal
Pada saat prosedur dialisis dilakukan

Darah pasien terpapar pada kanul intravena, pipa saluran,

drip chambers, headers, potting compound, dan membran
dialisis

Permukaan tersebut dapat menyebabkan terbentuknya

bekuan darah
 Pembentukan bekuan darah pada sirkuit ekstrakorporeal
dimulai dengan aktivasi leukosit dan trombosit,
 yang mengakibatkan blebbing dan pelepasan mikropartikel
kaya lipid pada permukaan membran
 memulai pembentukan trombin, aktivasi kaskade
koagulasi, pembentukan trombin lebih lanjut dan
deposisi fibrin
Faktor-faktor yang mendukung
pembekuan darah

 Aliran darah yang rendah

 Hematokrit tinggi
 Tingkat ultrafiltrasi tinggi
 Resirkulasi akses dialisis
 Transfusi darah dan produk darah intradialitik
 Infus lipid intradialitik
 Penggunaan drip chambers (paparan udara, pembentukan
busa, turbulensi)
 Penilaian Koagulasi selama
Dialisis
• Darah yang sangat gelap
• Bayangan atau garis-garis
hitam pada dializer
1. INSPEKSI • Busa diikuti formasi
VISUAL bekuan dalam drip
chambers dan venous trap
• Teetering
• Terlihat bekuan dalam
dialyzer
2. Tekanan Sirkuit Ekstrakorporeal

Keuntungan penggunaan monitor “post-pump arterial

pressure’”pada aliran darah dapat membedakan antara
pembacaan tekanan arteri post-pump dan tekanan vena
dalam penentuan lokasi bekuan.

• Bekuan di dializer : tekanan post-pump ⇧, vena ⇩

• Bekuan pada distal venous blood chamber : tekanan
keduanya ⇧
• Jika cloting luas  maka peningkatan tekanan akan
menjadi sangat cepat. Jarum vena yang tersumbat atau
malposisi juga menghasilkan pembacaan tekanan yang
meningkat.
3. Gambaran Dializer setelah Dialisis

• Pada bagian Header sering terkumpul bekuan-

bekuan darah kecil atau whitish deposit (khususnya
pada pasien dyslipidemia)
• Bekuan yang banyak/bermakna harus dicatat sebagai
parameter untuk pengaturan pemberian dosis Heparin.
4. Pengukuran Volume Residu Dializer :
• Penggunaan reuse Dializer, metode otomatis atau
manual digunakan untuk menentukan pembekuan
karena kehilangan serat dializer selama tiap kali HD
(dibandingkan sebelum dan sesudahnya)
• Dializer dapat digunakan lagi jika kehilangan serabut
< 1%.
Pengunaan Antikoagulan Selama Dialisis
 Saat antikoagulan (-), laju pembekuan darah selama 3-4
jam saat dialisis  sangat bermakna (5-10%)

 Ada beberapa jenis antikoagulan.

 Di USA paling sering digunakan UFH unfractionated
(Heparin)
 Di Eropa lebih sering LMWH. (low-molecularweight
heparin )
MENGUKUR PEMBEKUAN DARAH
SELAMA DIALISIS
 APTT (activated Partial Thromboplastin Time), untuk
monitor UFH
 WBPTT (Whole Blood Partial Tromboplastin Time),
untuk monitor UFH
 ACT (activated Clothing Time), monitor UFH
 LWCT (Lee-White Clotting Time), jarang digunakan
 Activated Factor Xa
 Factor Xa-activated ACT, lebih sensitif untuk
monitoring antikoagulan LMWH
 ANTICOAGULATION TECHNIQUES
Heparin
 Reguler ,minimal dan free heparin
Heparin reguler .
Ada dua teknik dasar pemberian
1 Heparin rutin, metode infus konstan.
dosis bolus awal ., 2.000 unit. melalui selang akses vena dan
kemudian dibilas dengan larutan salin Tunggu 3–5 menit
Mulai infus heparin ke dalam selang darah arteri (mis., pada
laju 1.200 unit per jam).
2 Metode heparin rutin dosis tunggal atau bolus
berulang.
 Berikan dosis bolus awal (mis., 4.000 unit).
 Kemudian berikan dosis bolus 1.000 hingga 2.000 unit
tambahan jika perlu.
 Some centers
hanya memberikan satu dosis awal (mis., 2.000 unit)
heparin, tanpa infus atau bolus selanjutnya.
 Atau memberikan dosis bolus awal yang cukup besar
(75-100 unit/kg) diikuti dengan infus 500 hingga 750
unitperjam
Minimal Heparin
 direkomendasikan untuk pasien yang sedikit
berisiko untuk perdarahan
 Dosis bolus awal = 750 unit
lanjutkan dengan di mulainya dialisis
 Selanjutnya infus heparin dengan kecepatan
600 unit per jam.
Heparin-free Prescription
 metode pilihan pada pasien yang mengalami
perdarahan aktif, atau yang berisiko untuk
perdarahan, dan penggunaan heparin yang
dikontraindikasikan (alergi heparin)
Indications for Heparin-free
Heparin-free dialysis
Ada berbagai teknik :
Bilasan heparin
Prosedur nya
 Bilas sirkuit ekstrakorporeal dengan salin yang mengandung
3.000 unit heparin/L sehingga heparin dapat melapisi
permukaan ekstrakorporeal dan membran dializer untuk
mengurangi respons trombogenik.
 Untuk mencegah pemberian heparin sistemik kepada pasien,
biarkan cairan priming yang mengandung heparin mengalir
mengisi sirkuit ekstrakorporeal dengan darah pasien atau
salin yang tidak terheparinasi pada awal dialisis.
Laju aliran darah
 Atur laju aliran darah (QB) menjadi 300-400
ml/mnt jika ditoleransi.

Bilasan salin secara berkala

 : Bilas dializer dengan 250 ml salin dengan cepat
sambil menyumbat saluran masuk darah setiap 15
menit
Heparin-associated Complications
 Increase in blood lipids
 activates lipoprotein lipase  ↑ Trigliserida, ↓HDL.
 Thrombocytopenia
 hyperkalemia
 Pruritus
 Anaphylactoid reactions
 Osteoporosis
Other anticoagulation techniques
 LMWH. (low-molecularweight heparin ) molecular weight =
4,000–6,000 Da)
LMWH yang sering digunakan
 Dibandingkan dengan heparin
 LMWH memiliki bioavailabilitas yang lebih tinggi, dengan
lebih sedikit ikatan spesifik pada endotelium, protein plasma,
dan platelet.
 Serta deposisi fibrin yang lebih sedikit pada permukaan
dializer
 Karena molekul yang lebih kecil pada LMWH, sebagian dosis
bolus dapat hilang ketika disuntikkan ke hulu dializer,
terutama selama perawatan hemodiafiltrasi
 Deltaparin (fragmin)

 Enoxaparin
 • Prostacyclin (PGI2) dan analognya
epoprostenol merupakan agen
Prostanoid
antiplatelet kuat yang menghambat
cAMP. Mereka dapat digunakan sebagai
antikoagulan regional pada pasien yang
berisiko perdarahan

• Nafamostat mesilat adalah protease

inhibitor dengan waktu paruh pendek
Nafamostatmaleate
yang dapat digunakan sebagai
antikoagulan regional. dosis bolus awal
20 mg, diikuti dengan infus mulai 40
mg/jam
Terima Kasih