ANTIKOAGULAN PADA HEMODIALISIS

Dr.Didiet Pratignyo,SpPD
2010
Pendahuluan
Dasar hemodialisis adalah mengalirkan darah ke suatu
alat ginjal buatan dan dalam alat tersebut darah mengalir
ke salah satu sisi membran dializer, sedangkan sisi lainnya
mengalirkan cairan dialisat.

Bahaya sirkulasi diluar tubuh ini adalah kemungkinan

terjadinya proses thrombo emboli.
Dengan demikian kemungkinan akan terbentuk intrinsik
prothrombin activator (plasma thromboplastin) yang
dapat menyebabkan terjadinya trombus.
 Keseimbangan antara sistem
koagulasi dan sistem fibrinolisis
Faktor predisposisi terjadinya bekuan darah pada
sirkuit extracorporeal:

- Lambatnya aliran darah

- Hematokrit yang tinggi
- Kecepatan ultrafiltrasi yang tinggi
- Resirkulasi akses dialisis
- Transfusi darah beserta produknya
Tujuan pemberian Anti koagulan
Antikoagulan adalah obat-obatan yang berperan dalam
proses pembentukan fibrin untuk mengurangi atau
mencegah koagulasi.
Efek ini digunakan untuk mengurangi risiko dari terben-
tuknya trombus dalam pembuluh darah dan cabang-
cabang vaskularisasi.

Persoalan ini terpecahkan setelah digunakan Heparin

sebagai anti koagulan fisiologis dalam klinik.
Muray dan Best (1937) dan Creaford yang pertama kali
mengenalkan heparin untuk mencegah terjadinya proses
tromboemboli.
Untuk mencegah terjadinya bekuan darah yang
disebabkan berkontaknya darah dengan bahan asing
di dalam dialiser, dibutuhkan suatu antikoagulan.

Antikoagulan yang digunakan secara rutin pada

hemodialisis adalah heparin.
Heparinisasi dilakukan dengan titrasi heparin untuk
mendapatkan waktu pembekuan (Activated clotting
time = ACT) 150% dari normal.
N = 75 – 120 “
Heparin :
Heparin merupakan anti koagulan injeksi yang bekerja
dengan cara mengikat anti trombin dimana
menghasilkan peningkatan yang sangat besar pada
aktivitas anti trombin.

• Hep.standar : BM 4.000-30.000 (rata2=12.000) Daltons

• Tdk diabsorbsi di usus  harus parenteral
• Diinaktivasi oleh hepar, eksresi melalui ginjal
• Waktu paruh 1 jam
Mekanisme Kerja Heparin
Heparin memiliki beberapa efek :

• Terhambatnya koagulasi oleh karena meningkatnya

kerja anti trombin serin protease faktor pembekuan
(IIa, Xa, XIIa, XIa, dan IXa).
 meningkatkan fungsi AT III
• Berkurangnya agregasi trombosit.
• Permeabilitas vaskular yang meningkat.
• Pelepasan lipase lipoprotein ke dalam plasma.
Kerja heparin berada dalam jalur faktor-faktor
pembekuan (XIIa, Xa, dan IXa).
Berikatannya heparin pada faktor pembekuan dan
antitrombin sangat penting dalam meningkatkan
antitrombin.
Kerja heparin pada faktor Xa juga dimediasi oleh
meningkatnya afinitas dari antitrombin untuk faktor
pembekuan tetapi heparin tidak mengikat faktor Xa.

Heparin mengurangi agresasi trombosit sekunder pada

reduksi di dalam trombin (merupakan penyebab
agregasi trombosit yang poten).
LOW MOLECULAR WEIGHT (LMW) HEPARIN
BM 1.000 –10.000 (rata2=4.000-5.000) Dalton
Contohnya : (certoparin, enoxaparin, tinzaparin).
Low Molecular Weight (LMW) dari heparin merupakan
fragmen dari depolimerisasi heparin yang berisi ikatan
antitrombin spesifik.

Heparin LMW memiliki aktifitas anti Xa yang penuh tetapi

lebih banyak mengurangi aktivitas antitrombin dan
memerlukan keberadaan anti trombin untuk mengatasi
pengaruh yang diberikan.
Berkurangnya interferensi dengan trombin
memberikan beberapa keuntungan pada heparin
LMW :
• Fungsi trombosit berubah minimal.
• Hemostasis intra operatif yang terbaik.
• Kemungkinan profilaksis tromboembolik vena yang
terbaik di dalam praktek orthopedic.
LMWH :

• Lebih homogen
• menghambat faktor Xa lebih kuat dari trombin,
• interaksi dengan trombosit lebih sedikit
 perdarahan lebih kecil
• Aborbsi lebih baik
• bioavailability lebih baik
• wkt paruh lebih lama
• tidak tergantung dosis
Cara Pemberian
Heparin dapat diberikan secara intravena dan
subkutan. Dosis bagi orang dewasa untuk profilaksis
trombosis adalah 5000 IU secara subkutan diberikan
selama 8-12 jam/hari.

Heparin bekerja dengan cepat di dalam plasma.

Heparin memiliki volume distribusi 40-100 ml/kg dan
kemudian menuju antitrombin, albumin, fibrinogen
dan protease.
Dosis heparin:
-dosis awal = 25-50 u/kg BB
-dosis selanjutnya = 500-1000 u/jam
(National Kidney Foundation, 2001)
Efek pada koagulasi

Heparin dapat meningkatkan aktivitas waktu sebagian

tromboplastin (APTT), waktu trombin (TT) dan waktu
penggumpalan darah (ACT) tetapi tidak mempengaruhi
waktu perdarahan.

Penggunaan terapi heparin kita harus mengontrol secara

rutin APTT.
Heparin mengandalkan keberadaan antitrombin untuk
membantu aktivitasnya. Penggunaan heparin jangka
panjang dapat menyebabkan osteoporosis dengan
mekanisme yang belum diketahui.
Pemantauan Lab :

Tujuan : mempertahankan hipocoagulability

(theurapeutic range) yg efektif
cegah trombosis
tidak menyebabkan perdarahan spontan

Theurapeutic range :
nilai aPTT = 1,5 - 2,5 kali nilai rata2 aPTT kontrol
(rentang deteksi : 0,1 – 1 iu/ml)
Komplikasi yang berhubungan dengan Heparin

1. Lipid
Heparin mengaktifkan lipoprotein lipase dan dapat
meningkatkan kadar trigeliseda
2. Heparin dalam hubungannya dengan trombositopeni
Ada 2 tipe heparin yang dapat menyebabkan
trombosipenia /heparin induced thromboscyopeni a (HIT) :
- HIT tipe 1, penurunan nilai trombosit terjadi pada saat itu
juga, namun tergantung pada dosis dan respon
penurunan dosis heparin.
- HIT tipe 2 terjadi aglutinasi trombosit dan secara
berlawanan terjadi trombosis vena dan arteri,
mempunyai resiko perdarahan ringan,
3. Gatal
Heparin dapat menyebabkan rasa gatal yang terlokalisir
pada penyuntikan subcutan.

4. Reaksi Anafilaktik

5. Hiperkalemi
Heparin yang menimbulkan hiperkalemia diduga karena
heparin menyebabkan supresi dari aldosteron sintesis.

6. Osteoporosis
Pemakaiah heparin jangka panjang dapat mengakibatkan
osteoporosis.
Efek Samping
Perdarahan :
-pantau aPTT
-hindari KI mutlak
-hindari pemberian heparin & antiplatelet bersamaan
-gunakan dosis rendah
-trombositopenia  ok agregasi trombosit.
Stop infus heparin, ganti dgn LMWH atau jika
perdarahan hebat beri protamin 1 mg/100 U heparin
Terima kasih
Sequence of eventsin the development of HIT

Initiation

• Current or recent exposure to heparin

• Immune response against platelet factor 4
(PF4)/heparin complexes
• Anti-PF4/heparin IgG antibodies crosslink platelet
Fc receptors and trigger platelet activation
• Positive feedback for platelet activation (e.g.,
adenosine diphosphate, thromboxane A2)
• Platelet activation results in shedding of
procoagulant platelet microparticles