Obat-obatan Pengencer Darah

Pendahuluan

HEMOSTASIS:
• Mempertahankan darah tetap cair
• Mencegah hilangnya darah berlebihan  pembentukan
sumbat hemostatik
• Menstabilkan kembali aliran darah selama proses
penyembuhan luka
Mekanisme pada pembuluh darah
yang luka
1 Vasokonstriksi

2 Pembentukan sumbat trombosit

3 Pembentukan fibrin (proses pembekuan)

4 Fibrinolisis
 Hemostasis PRIMER

 Dipacu oleh luka kecil pada pembuluh darah

(tusukan kecil, deskuamasi sel endotel yang
hampir mati atau rusak)
 Melibatkan vaskuler intima dan trombosit
 Cepat, “short-lived response”

Aktivasi sel endotel (vasokonstriksi) dan trombosit

(adhesi, agregasi, sekresi,) sumbat trombosit reversibel
 Hemostasis SEKUNDER

 Dipacu oleh luka besar pada pembuluh

darah dan jaringan lain
 Melibatkan trombosit dan sistem koagulasi
 Lambat, “long-term response”

• Aktivasi faktor koagulasi dan formasi jendalan fibrin

• Stabilisasi sumbat hemostasis primer
 Stage I:
Formation of
prothrombin
activator
Ca2+

Stuart factor
Tahap II: Konversi prothrombin menjadi thrombin

Ca2+

• Prothrombin – prekursor inaktif dari enzim thrombin

• Dengan adanya prothrombin activator dan Ca2+,
prothrombin diubah menjadi thrombin
• Thrombin meningkatkan laju pembentukannya sendiri
(positive feedback mechanism)
Tahap III: Konversi fibrinogen menjadi fibrin
fibrin-stabilizing
factor

• Fibrinogen – protein plasma yang diproduksi oleh hepar

• Thrombin mengubah fibrinogen menjadi fibrin
• Thrombin juga mengaktifkan fibrin-stabilizing factor (F XIII),
bersama dgn Ca2+, menstabilisasi fibrin polymer dgn cara
mengikat fibrin monomers secara kovalen
SKRINING UNTUK KELAINAN KOAGULASI :

1. Clotting Time / Coagulation Time / Waktu Pembekuan

2. TT (Thrombin Time)
3. PPT (Plasma Prothrombine Time)
4. KPTT / APTT (Activated Partial Thromboplastin Time)

10
NILAI NORMAL :
TT : 15 – 20 detik
APTT : 30 – 45 detik
PPT : 11 – 13 detik.

11
Obat Pengencer Darah

ANTIKOAGULAN TROMBOLITIK ANTITROMBOTIK

• Glikoprotein
• t-PA
• Heparin IIB/IIIA
• Streptokinase
• Warfarin • urokinase
inhibitor
• ADP Inhibitors
Anesthetic Management pada pasien dengan
terapi Trombolitik
• Pasien yang menerima terapi trombolitik memiliki resiko perdarahan
saat dalam prosedur invasive.
• Pada pasien yang dengan terapi trombolitik terjadwal, evaluasi
riwayat pungsi lumbal, anestesi epidural atau injeksi steroid epidural.
Disarankan untuk tidak mengkonsumsi obat trombolitik selama 10
hari setelah tusukan pembuluh.
ANTIKOAGULAN - Heparin
• Substansi alami berasal dari hati ->
mencegah pembentukan bekuan
• Farmakodinamik :
- mencegah pembentukan thrombin
- mencegah pembentukan fibrin
• Farmakokinetik
- pemberian : SC atau IV
- Metabolisme : di hati
- ekstresi : urine
WARFARIN
General Management pada pasien
antikoagulan
• Warfarin
• LMWH / UFH
• Antitrombotik

• General anesthesis tidak kontraindikasi pada pasien dengan terapi

antikoagulan.
• Pada prosedur dengan resiko perdarahan minimal arau tendah tidak
memerlukan , pemberian warfarin dapat dihentikan terlebih dahulu.

• Warfarin (-) -> pada pasien dengan resiko tinggi perdarahan dan
resiko rendah- sedang tromboembolisme.

• Pada prosedur yang perlu menggunakan warfarin, penting untuk

menkonfirmasi INR tidak bersifat supratherapetik saat prosedur.
PERHATIKAN =
• Hindari pemberian obat Intramuscular / IV
• Premedikasi dilakukan oral / IV
• Jika harus dilakukan secara IM, dilakukan di bagian tangan

• Pemeriksaan INR :
• INR 2-3 : stop warfarin 5 hari sebelum operasi
• INR 3-4,5 : stop 6 hari sebelum operasi

• Target preoperatif INR < 1.2

• Jika INR > 1.5 (1-2 hari sebelum operasi), berikan 1-2 mg oral Vitamin K
Bridging Therapy
• Briding Therapy adalah pemberian short-acting anticoagulant pada
periode peri-perative, Tujuan : minimalisasi resiko tromboembolisme
pada saat prosedur operasi.
• Pada pasien dengan resiko tinggi tromboembolisme tanpa resiko
tinggi perdarahan.
• ACCP Guidelines -> UFH (Unfractioned Heparin ) , LMWH (Low
molecular weight heparin )
Bridging Therapy dengan UFH
• Pre –operatif :
- dilakukan 6 jam sebelum prosedur ( aPTT harus dalam range
therapeutic), jika > therapeutic range -> delay)
• Post-operatif :
- berikan setelah 6-8 jam setelah operasi
Starting Heparin before the operation
• Lakukan penilaian pasien yang memperlukan bridging therapy
berdasarkan individual risk factors.
• Diberikanuntuk mencapai APTT of 1.5-2 kali dari control
• Di stop 4 jam sebelum bedah
• Berikan kembali 24 jam setelah bedah
Bridging Therapy dengan LMWH
Anesthetic Management pada pasien yang
menerima terapi UFH
• Dilakukan rekomendasi peninjauan setiap hari dari catatan medis
pasien untuk menentukan penggunaan bersamaan obat-obatan yang
mempengaruhi komponen lain dari mekanisme pembekuan (E.g :
antiplatelet, LMWH, oral anticoagulant).
• Resiko perdarahan neruoaxial dapat dikurangi dengan penundaan
injeksi heparin sampai setelah blok dan dapat meningkat pada pasien
yang lemah setelah terapi jangka Panjang.
 ANTITROMBOTIK

Obat yang dapat menghambat agregasi trombosit sehingga

menyebabkan terhambatnya pembentukan thrombus yang terutama

sering ditemukan pada sistem arteri

 ASPIRIN

• Menghambat sintesis tromboksan A₂ (TXA₂) di dalam trombosit dan

prostasiklin (PGI₂) di pembuluh darah dengan menghambat secara
ireversibel enzim siklooksigenase 1 (COX-1), akan tetapi siklooksigenase
dapat dibentuk kembali oleh sel endotel. Penghambatan enzim
siklooksigenase terjadi karena aspirin mengasetilasi enzim tersebut

• Dosis 80-320 mg per hari

 ASPIRIN
• Tidak seperti sel berinti, trombosit tidak dapat mensintesis protein, jadi setelah
pemberian aspirin, sintesis TXA2 tidak pulih sepenuhnya sampai kohort platelet
yang terkena diganti dalam 7-10 hari
• Aspirin adalah terapi seumur hidup yang tidak boleh diganggu (termasuk untuk
pembedahan) ketika diberikan untuk pencegahan sekunder setelah stroke,
sindrom koroner akut, MI, atau revaskularisasi coroner
• Gangguan aspirin dalam pencegahan primer tidak meningkatkan risiko
perioperatif, kecuali pada pasien dengan diabetes
 DIPIRIDAMOL

• Menghambat ambilan dan metabolisme adenosin oleh eritrosit dan

sel endotel pembuluh darah, dengan demikian meningkatkan
kadarnya dalam plasma. Adenosin menghambat fungsi trombosit
dengan merangsang adenilat siklase dan merupakan vasodilator.

• Dipiridamol juga memperbesar efek antiagregasi prostasiklin

• Masa paruh eliminasi bervariasi 1-12 jam

 DIPIRIDAMOL

• Karena dengan dosis yang diperlukan untuk menghambat agregasi

trombosit kira-kira 10%, pasien mengalami flushing dan sakit kepala,
maka sering diberikan dosis dipiridamol yang lebih kecil bersama
aspirin atau antikoagulan oral

• Dosis 400 mg/hari + warfarin

• Tidak meningkatkan risiko perdarahan

 Agonis Reseptor Adenosin (P2Y₁₂)
TIKLOPIDIN
• Menghambat agregasi trombosit yang diinduksi oleh ADP. Inhibisi

maksimal agregasi trombosit baru terlihat setelah 8-11 hari terapi.

Tiklodipin tidak mempengaruhi metabolisme prostalglandin

• Dosis : 50 mg sebanyak 2 kali sehari dengan dosis muat 500 mg

• ES : mual, muntah, diare, leukopenia dan trombositopenia

 Agonis Reseptor Adenosin (P2Y₁₂)
KLOPIDOGREL
• Menghambat agregasi platelet yang diinduksi ADP oleh

penghambatan ireversibel reseptor P2Y₁₂ yang terhubungkan melalui

ikatan disulfida

• Klopidogrel diubah menjadi metabolit sulfhidril aktif oleh enzim CYP

di hepar (termasuk CYP2C19)

 Agonis Reseptor Adenosin (P2Y₁₂)
KLOPIDOGREL
• Dosis : 75 mg/hari dengan atau tanpa dosis muat 300 mg

• Wajib selama 6 minggu setelah pemasangan bare-metal stents, 3-6 bulan

setelah infark miokard, dan 12 bulan setelah pemasangan drug-eluting
stents

• Beberapa statin lipofilik dan PPI, dan midazolam bersaing dengan

klopidogrel pada sitokrom yang sama dan dapat mengurangi tingkat
metabolit aktifnya hingga 30%
 Inhibitor Glikoprotein IIb/IIIa
ABSIKSIMAB
• Integrin permukaan trombosit, yang merupakan reseptor untuk fibrinogen
dan faktor von Wildebrang, yang menyebabkan melekatnya trombosit pada
permukaan asing dan antar trombosit, sehinga terjadi agregasi trombosit

• Obat ini merupakan antibodi monoklonal chimeric mencit/manusia

• Inhibitor GPIIb/IIIa memberikan efek pada agregasi trombosit dan waktu

untuk agregasi trombosit kembali normal : 24-48 jam
 PENGGUNAAN ASPIRIN & KLOPIDOGREL
SECARA PERIOPERATIF
• Penarikan awal terapi antiplatelet untuk pencegahan sekunder penyakit
kardiovaskular meningkatkan risiko infark miokard pasca operasi dan
kematian sekitar 5-10x lipat pada pasien terpasang stent

• Semakin pendek waktu antara revaskularisasi dan pembedahan, semakin

tinggi risiko kejadian jantung yang merugikan

• Operasi elektif harus ditunda, sedangkan operasi vital, semiurgent, atau

mendesak harus dilakukan di bawah terapi antiplatelet ganda
 PENGGUNAAN ASPIRIN & KLOPIDOGREL
SECARA PERIOPERATIF
• Risiko pendarahan bedah meningkat sekitar 20% dengan aspirin atau
klopidogrel saja, dan 50% dengan terapi antiplatelet ganda

• Tidak ada perbedaan besar dalam risiko perdarahan antara aspirin dan
clopidogrel ketika diberikan monoterapi

• Risiko peristiwa kardiovaskular ketika menghentikan agen antiplatelet

sebelum operasi lebih tinggi daripada risiko perdarahan bedah ketika
melanjutkan obat-obatan
 PENGGUNAAN ASPIRIN & KLOPIDOGREL
SECARA PERIOPERATIF
• Setelah operasi, terapi antiplatelet dilanjutkan dalam 12 - 24 jam
pertama

• Jika klopidogrel harus dihentikan dalam situasi bedah berisiko tinggi,

aspirin harus dilanjutkan tanpa gangguan.

• Setelah penghentian aspirin atau klopidogrel, agregasi trombosit

kembali ke garis dasar dalam 5 hari.
PENGGUNAAN ASPIRIN & KLOPIDOGREL
SECARA PERIOPERATIF