ACS NSTEMI

P E N D AH U LU AN
Latar Belakang

Acute Coronary Syndrome (ACS) menggambarkan keadaan

gangguan aliran darah koroner parsial hingga total ke miokard secara
akut.

Berdasarkan Riskesdas 2007, PJK merupakan urutan kedua

penyebab kematian. Angka akan terus meningkat akibat gaya hidup,
hipertensi, diabetes, dan merokok.

ACS NSTEMI frekuensinya lebih sering.

Setiap tahun, >780.000 orang mengalami ACS dan hampir 70%

merupakan ACS NSTEMI
Anatomi
koronaria
Faktor risiko

Lipid dan diet

Merokok
DM
Jenis kelamin
Riwayat keluarga
Aktifitas fisik
T I N J AU AN P U S TAK A
 Klasifikasi ACS

Angina pektoris ACS

ACS STEMI
tidak stabil NSTEMI
 Patofisiologi

Arsitektur Vaskular Aliran Darah Manifestasi

klinis
Plak awal Tidak ada obstruksi Asimptomatik
Stenosis a.koroner Aliran darah terbatas Angina stabil
kritis (>70%) pada waktu latihan fisik
Ruptur plak yang tidak Trombus mulai Angina tidak
stabil terbentuk dan kondisi stabil
spasme mengurangi
aliran darah saat
istirahat
Pembentukan Oklusi vaskular NSTEMI
trombus tidak stabil transien atau
pada ruptur plak inkomplit (terjadi
proses lisis)
Trombus pada ruptur Oklusi vaskular komplit STEMI
plak (tidak terjadi proses
lisis
Diagnostik
Stratifikasi risiko

Parameter (TIMI)
Usia >65 tahun 1
Lebih dari 3 faktor risiko (hipertensi, DM, rokok, riwayat keluarga, 1
dislipidemi)
Angiogram koroner sebelumnya menunjukkan stenosis >50% 1

Penggunaan aspirin dalam 7 hari terakhir 1

Setidaknya 2 episode nyeri saat istirahat dalam 24 jam terakhir 1

Deviasi ST >1 mm saat tiba 1

Peningkatan biomarker jantung (CK, Troponin) 1
Skor TIMI Risiko Risiko kejadian kedua

0-2 Rendah <8.3%

3-4 Menengah <19.9%

5-7 Tinggi 41%

M AN AJ E M E N
Early hospital care
Oksigen : bila saturasi <90%
Anti Iskemik
1.Nitrat (vasodilator endotelium dgn efek pada perifer
pembuluh darah)
sublingual 0.3-0.4 setiap 5 menit dapat diulang
sebanyak 3 kali.
2. Beta blocker (reseptor beta-1, sehingga
turunnya konsumsi oksigen miokardium)
3. CCB (vasodilator arteri)
Beta blocker Selektivitas Dosis untuk angina

Atenolol B1 50-200 mg/hari

Bisoprolol B1 10 mg/hari

Carvedilol A dan B 10 mg/hari

Metoprolol B1 50-200 mg/hari

Propanolol A dan B 2x6,25 mg/hari,

CCB Dosis

Verapamil 180-240 mg/hari dibagi 2-3 dosis

Diltiazem 120-360 mg/hari dibagi 3-4 dosis

Nifedipine 30-90 mg/hari

Amlodipine 5-10 mg/hari

Analgesik
1.Bila tidak ada kontraindikasi, morfin
sulfat intravena dapat diberikan pada
pasien dengan ACS NSTEMI dengan
nyeri dada berkelanjutan (kelas IIb-B)
2.Morfin sulfat memiliki efek analgesik
dan anxyolitic, dilatasi vena, reduksi
HR
3.Morfin 1-5 mg IV, dapat diberikan
bersamaan dengan nitrogliserin iv
Manajemen kolestrol:
1.Statin harus diberikan pada semua
penderita UAP atau NSTEMI, termasuk
mereka yang telah menjalani terapi
revaskularisasi, jika tidak terdapat indikasi
kontra (Kelas I-A)
2.Terapi statin dosis tinggi hendaknya
dimulai sebelum pasien keluar rumah
sakit, dengan sasaran terapi untuk
mencapai kadar kolesterol LDL <100 mg/
dL (Kelas I-A)
ACE inhibitor & penghambat reseptor angiotensin:
1.mengurangi remodeling dan menurunkan angka
kematian penderita pascainfark-miokard
2.Inhibitor ACE diindikasikan penggunaannya untuk
jangka panjang, kecuali ada kontraindikasi, pada
pasien dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri 40% dan
pasien dengan diabetes mellitus, hipertensi, atau
penyakit ginjal kronik (PGK) (Kelas I-A).
ACE inhibitor Dosis

Captopril 2-3 kali x 6.25-50 mg

Ramipril 2.5-10 mg/hari dalam 1 atau 2 dosis

Lisinopril 2.5-20 mg/hari dalam 1 dosis

Enalapril 5-20 mg/hari dalam 1 atau 2 dosis

Antiplatelet
Aspirin harus diberikan kepada
semua pasien tanpa kontraindikasi
dengan dosis loading 150-300 mg
dan dosis pemeliharaan 75-100 mg
setiap harinya untuk jangka panjang,
tanpa memandang strategi
pengobatan yang diberikan (Kelas I-
A)
Antiplatelet Dosis

Aspirin Dosis loading 150-300 mg, dosis pemeliharaan 75-100

Ticagrelor Dosis loading 180 mg, dosis pemeliharaan 2x90 mg/hari

Clopidogrel Dosis loading 300 mg, dosis pemeliharaan 75 mg/hari

 Antikoagulan
Pemberian antikoagulan disarankan untuk semua pasien yang
dapat terapi antiplatelet (kelas 1A)

Antikoagulan Dosis

Fondaparinuks 2,5 mg subkutan

Enoksaparin 1 mg/kg, 2x sehari
Bolus iv 60 U/g dosis max 4000 U
Heparin tidak Infus iv 12 U/kg selama 24-48 jam, dosis max
terfraksi 1000 U/jam
 Early invasive dan
Ischemia guided strategy
 Late hospital care, hospital discharge,
posthospital discharge care
a. Medikasi diperlukan untuk mengontrol iskeminya dan harus dilanjutkan
setelah pasien dengan ACS NSTE pulang dari rumah sakit dan tidak
dilakukan revaskularisasi koroner, pasien dengan revaskularisasi yang
tidak komplit atau tida berhasil, dan pasien dengan gejala rekuren
setelah revaskularisasi. Dosis titrasi dapat dilakukan. (Kelas 1-C)
b. Semua pasien post ACS NSTE harus diberikan nitrogliserin sublingual
atau spray dengan instruksi lisan ataupun tertulis untuk
penggunaannya. (Kelas 1-C)
c. Sebelum pasien pulang, pasien dengan ACS NSTE harus diinformasikan
mengenai gejala perburukan iskemi miokard atayu infark miokard
secara instruksi verbal atau tulisan tentang gejala bagaimana dan
kapan diperlukan umtuk ke emergency care. (Kelas 1-C)
d. Pada pasien post ACS NSTE, dan memiliki angina yang berlangsung
lebih dari 1 menit, nitrogliserin (1 dosis sublingual atau spray)
direkomendasikan jika angina tidak berkurang dalam 3-5 menit,
hubungi emergency segera untuk mendapatkan batuan. (Kelas 1-C)
T E R I M A K AS I H
 DAFTAR PUSTAKA

1. Wijaya IP, Liwang F. Kapita Selekta. 4th ed. Penyakit Jantung Koroner. Jakarta: Media Aesculapius FKUI, 2014;
748-51.
2. Yeh RW, Sidney S, Chandra M, Sorel M, Selby JV, Go AS. Population trends in the incidence and outcomes of
acute myocardial infarction. N Engl J Med 2010; 362:2155 2165.
3. Fox KA, Eagle KA, Gore JM, Steg PG, Anderson FA. The Global Registry of Acute Coronary Events, 1999 to
2009-GRACE. Heart 2010; 96:1095 1101
4. Hamm CW, Mollmann H, Bassand JP, Van de Werf F. Acute coronary syndrome. In: Camm AJ, Lu s cher TF,
Serruys PW, eds. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press;
2009
5. Peterson ED, Roe MT, Mulgund J, et al. Association between hospital process performance and outcomes
among patients with acute coronary syndromes. JAMA 2006; 295:191220.
6. Amsterdam EA, Wenger NK, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-
Elevation Acute Coronary Syndromes. Journal of the American College of Cardiology 2014.
7. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E,Bueno H, et al. ESC Guidelines for the Management of
Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-segment elevation. European Society
of Cardiology 2011.
8. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, editors. Ilmu Penyakit Dalam. 5 th ed. Jakarta: Pusat
Penerbitan Depatemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2009.
9. Alexander M, Baker F, Blem L, Burroughs CW, Cagle R, et al. Van De Graaf Human Anatomy. 6 th ed. Circulatory
System. McGraw-Hill, 2001; p. 550-51.
10. Gray HH, Dawkins KD, Morgan JM, Simpson IA. Lecture notes Cardiology. 4 th ed. Jakarta: Penerbit Erlangga,
2005.
11. Irmalita, Juzar DA, Andrianto, Setianto BY, Tobing DP, Firman D, Firdaus I. Pedoman Tatalaksana Sindrom
Koroner Akut. 3rd ed. Jakarta: Centra Communications, 2014.
12. NSTEMI.org; NSTEMI definition, symptoms, treatment, prognosis , 2014.
 Differential Diagnosis
Kondisi Durasi Kualitas Lokasi
Angina >2 menit <10 Tertekan, Retrosternal,
menit tertindih berat, menjalar ke
terbakar leher, lengan
kiri
Unstable angina 10-20 menit Seperti angina, Seperti angina
namun lebih
berat
Diseksi aorta Mendadak, nyeri Sensasi dirobek Dada anterior,
hebat kadang menjalar
ke punggung,
antar skapula
Emboli pulmonal Mendadak Pleuritik Kadang lateral,
beberapa menit- tergantung lokasi
jam emboli

Perikarditis Jam-hari, Tajam Retrosternal /

episodik apeks, dapat
menjalar ke bahu
Refluks 10-60 menit Terbakar Substernal,
 GRACE
Grace Risiko kematian di RS
108 <1%
109-140 1-3%
>140 >3%

Grace Kematian 6bulan

keluar RS
88 <3%
89-118 3-8%
>118 >8%
 KILLIP
Kelas Killip Temuan Klinis Mortalitas
I Tidak terdapat gagal jantung (tidak 6%
terdapat ronkhi maupun S3)
II Terdapat gagal jantung ditandai denga 17%
S3 dan ronkhi basah pada setengah
lapang paru

III Terdapat edema paru ditandai oleh 38%

ronkhi basah di seluruh lapang paru
IV Terdapat syok kardiogenik ditandai oleh 81%
tekanan darah sistolik <90 mmHg dan
tanda hipoperfusi jaringan