Radical Cystectomy and Illeal

Conduit
 Radical Cystectomy
• Tindakan operasi untuk kanker kandung kemih
• Pada pasien laki-laki : tindakan pengangkatan seluruh
kandung kemih, disertai dengan ureter bagian bawah,
kelenjar prostat, dan vesicula seminalis
• Pada pasien perempuan : Tindakan pengangkatan seluruh
kandung kemih, disertai dengan uterus, ovari, dan dinding
anterior vagina
• EBL pada operasi ini berkisar 560-3000 ml, dengan durasi
operasi hingga 6 jam

Gainsburg DM, Bryson EO, Frost EAM. Anesthesia for Urologic Surgery. New York:
Springer; 2014
Jaffe RA, Schmiesing CA, Golianu B. Anesthesiologist’s Manual of Surgical Procedures.
5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2014
 Illeal Conduit

• Setelah dilakukan tindakan cystectomy baik radikal ataupun simple,

diperlukan tindakan lanjutan untuk mengalihkan aliran kencing, salah
satunya adalah Illeal Conduit.
• Illeal conduit dibentuk dengan ileum terminal sepanjang 6 – 8 inch (15-20
cm) yang kemudian dilakukan anastomose dengan ureter dan kulit. Bagian
proksimal dari ileum tersebut akan dihubungkan dengan ureter, sementara
bagian distal akan dihubungkan dengan dinding abdomen untuk
membentuk stoma.
• Dimana Illeal Conduit ini berfungsi sebagai pengganti dari kandung kemih
yang sudah diangkat

Gainsburg DM, Bryson EO, Frost EAM. Anesthesia for Urologic Surgery. New York:
Springer; 2014
Jaffe RA, Schmiesing CA, Golianu B. Anesthesiologist’s Manual of Surgical Procedures.
5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2014
 Preoperative

• Karena resiko perdarahan yang besar,

diperlukan pemasangan akses vena dengan
kateter yang besar.
• Pemasangan arteri line dapat
dipertimbangkan untuk pemantauan tekanan
darah secara tepat.

Gainsburg DM, Bryson EO, Frost EAM. Anesthesia for Urologic Surgery. New York:
Springer; 2014
 Intraoperatif:
Pemilihan teknik Anestesi
• Pemilihan teknik anestesi baik umum ataupun
regional dapat dipilih berdasarkan dari lamanya
prosedur, coexisting disease
• Kombinasi Anestesi Umum dan Blok Neuroaksial
lebih disarankan karena dapat dipertimbangkan
karena lebih baik untuk penanganan nyeri pasca
operasi
• Blok sensori yang disarankan pada operasi Radical
Cystectomy adalah setinggi Th6 karena dapat terjadi
stimulasi peritoneal pada prosedur ini
Gainsburg DM, Bryson EO, Frost EAM. Anesthesia for Urologic Surgery. New York:
Springer; 2014
 Post Operatif

• Pada analgetik disarankan penggunaan

analgetic via epidural atau PCA

Gainsburg DM, Bryson EO, Frost EAM. Anesthesia for Urologic Surgery. New York:
Springer; 2014
 Komplikasi
• Komplikasi terbesar dari pemasangan Illeal
conduit adalah kolonisasi dari bakteri
(bakteremia), pemberian antibiotic profilaksis
dapat dipertimbangkan
• Selain itu dapat terjadi gangguan metabolic akibat
terserapnya kembali kandungan ammonia,
ammonium, hydrogen dan klorida pada urin
melalui ileus yang menjadi illeal conduit.
• Hypothermia akibat durasi operasi yang lama
Gainsburg DM, Bryson EO, Frost EAM. Anesthesia for Urologic Surgery. New York:
Springer; 2014
Jaffe RA, Schmiesing CA, Golianu B. Anesthesiologist’s Manual of Surgical Procedures.
5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2014
 \

Jaffe RA, Schmiesing CA, Golianu B. Anesthesiologist’s Manual of Surgical Procedures.

5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2014
Massive Transfusion Protocol
(MTP)
 Massive Bleeding
• Massive Bleeding  suatu kehilangan darah
dalam jumlah banyak
• Definisi massive bleeding
– Perdarahan sejumlah EBV dalam 24 jam
– Perdarahan sejumlah EBV dalam 3 jam
– Perdarahan melebihi 150ml/menit
– Perdarahan yang membutuhkan transfuse plasma
dan trombosit
 Massive Bleeding
• Persiapan ketika operasi expected massive bleeding:
– Minimal 2 IV line bore besar (16G atau 14G jika memungkinkan)
 pada keadaan emergency, siapkan IV line via central (juguler
atau femoral)
– Arterial line, urine catheter, dan CVC jika memungkinkan
– Fluid warmer dan blanket warmer
– Core temperature monitoring
– Persiapan koloid dan kristaloid yang cukup
– Persiapan calcium glukonas IV
– Pressure bag
– Amprah ICU post op
– Komunikasi dengan bank darah  persiapan aktivasi MTP
 (MTP)
• Massive Transfusion Protocol (MTP)  adalah suatu protocol
yang dijalankan ketika massive transfusion dibutuhkan
• Protokol tiap rumah sakit atau instansi berbeda-beda
• Secara umum:
– Diaktifkan ketika terjadi massive bleeding
– Ketika diaktifkan  bank darah akan secara cepat
mengirimkan darah untuk memfasilitasi resusitasi
(mengurangi waktu untuk testing darah dan laboratorium)
– Ratio pemberian PRC:FFP/Cryoprecipitate:platelet  1:1:1
atau 2:1:1  dalam hal ini volumenya  jadi jika diberikan
2 bag PRC (+ 500ml), maka untuk FFP dan trombosit
diberikan masing masing 5 bag (karena 1 bagnya berisi +
100ml)
 PROTOKOL TRANFUSI MASIF

Dokter klinisi menentukan kriteria aktivasi MTP pada pasien Optimalkan

• Oksigenasi
• Cardiac output
• Perfusi jaringan
Nilai baseline pasien • Kondisi metabolik
Pemeriksaan darah lengkap, panel koagulasi (PT, INR, APTT, Fibrinogen),
Biokimia darah, dan Analisa gas darah Pemantauan
(seiap 30–60 menit):
• Pemeriksaan darah
lengkap
Hubungi laboratorium tranfusi untuk Aktivasi MTP • Panel koagulasi
• Kalsium
• Analisa Gas Darah
Target :
Staf laboratorium Dokter klinisi
• Menghubungi ahli hematologi/spesialis Melakukan permintaan : • Suhu > 35oC
transfusi • 4 unit RBC • pH > 7.2
• Menyiapkan dan mengeluarkan • 2 unit FFP • Base excess < –6*
komponen darah sesuai permintaan • Laktat < 4 mmol/L
• Antisipasi pengujian berulang dan Mempertimbangkan pemberian : • Ca2+ > 1.1 mmol/L
persyaratan komponen darah • 1 unit trombosit dosis terapi dewasa • Platelet > 50 × 109/L
• Minimalkan waktu penyelesaian tes • Asam traneksamat intravena pada • PT/APTT < 1.5 ×
• Pertimbangkan sumber daya staf pasien trauma
• Kriopresipitasi jika fibrinogen < 1 g/L
normal
• INR ≤ 1.5
Spesialis hematologi/transfusi • Fibrinogen > 1.0 g/L
• Berhubungan secara teratur dengan
laboratorium dan tim klinis Perdarahan terkontrol?
• Membantu dalam interpretasi hasil, dan
saran tentang dukungan komponen darah YA TIDAK Referensi: Appendix G, Chapter 4. Patient Blood

Beritahu staf Laboratorium Management Guidelines: Module 1. Massive

‘Hentikan MTP’ Tranfusion Protocol. Site:

https://www.blood.gov.au/pubs/pbm/module1/transfusi
 Kriteria Aktivasi MTP
1. Kehilangan 4 unit darah aktual atau diantisipasi dalam waktu <4 jam, disertai hemodinamik yang tidak stabil, dan atau antisipasi
perdarahan yang berkelanjutan
2. Trauma berat pada thorax, abdomen, pelvis atau fraktur tulang panjang multipel
3. Perdarahan mayor pada kasus obstetri, pembedahan atau perdarahan saluran cerna
Tatalaksana awal perdarahan Resusitasi
• Cegah hipotermia, hangatkan pasien secara aktif
• Identifikasi penyebab perdarahan
• Cegah pemberian kristaloid yang berlebihan
• Tindakan awal
• Berlakukan permissive hypotension (TDS 80–100 mmHg) hingga
- Kompresi daerah perdarahan
perdarahan terkontrol
- Tourniquet • Jangan gunakan hemoglobin sebagai parameter tunggal untuk
- Packing
• Tatalaksana bedah : memulai tranfusi
- Lakukan pembedahan atau angiografi darurat
Situasi Khusus
• Pasien yang menggunakan warfarin:
Konsiderasi khusus • tambahkan vitamin K atau tranfusi FFP
Apabila terdapat perubahan fisiologi yang signifikan, • Perdarahan pada kasus obstetri :
pertimbangkan pembedahan damage control atau • DIC sering muncul lebih awal, pertimbangkan kriopresipitat
angiografi • Pada kasus trauma kepala
• Target jumlah trombosit > 100 × 109/L
• Kontraindikasi untk permissive hypotension
Trombosit < 50 x 109/L 1 dosis terapi dewasa
INR > 1.5 FFP 15 mL/kg
Dosis Konsiderasi penggunaan rFVIIab
Fibrinogen < 1.0 g/L Kriopresipitat 3–4 gr Penggunaan rutin rFVIIa pada pasien trauma tidak dianjurkan karena
Asam Tranexamat Dosis bolus 1 g selama 10 kurangnya efek pada mortalitas (Grade B) dan efek variabel pada morbiditas
menit, kemudian (Grade C). Penggunaan rFVIIa dapat dipertimbangkan jika ada:
dilanjutkan drip kontinyu 1 • Perdarahan yang tidak terkontrol pada pasien yang dapat diselamatkan, dan
gr selama 8 jam • Tindakan bedah atau radiologis yang gagal untuk mengontrol perdarahan,
dan
• Penggantian komponen darah yang memadai, dan
• pH > 7,2 atau suhu > 34oC.

Referensi: Appendix G, Chapter 4. Patient Blood Management Guidelines: Module 1.

Massive Tranfusion Protocol. Site:

https://www.blood.gov.au/pubs/pbm/module1/transfusion.html
 Massive Transfusion
• Komplikasi massive transfusion : immediate & late
• immidiate
– Inadequate resuscitation  hipoperfusi  SIRS
– TACO  transfusion associated circulatory overload
– Dilutional coagulopathy
– Citrate toxicity
– Electrolite imbalance  hiperkalemi, hiponagnesemia,
hipokalsemia
– Hipotermi
– Acidosis
 Massive Transfusion
• Late
– TRALI  transfusion related acute lung injury
– SIRS
– Sepsis
– Thrombotic complication
 Massive Transfusion
• Monitoring massive transfusion
– ECG  ECG changes  electrolyte imbalance
– ETCO2  thrombus & emboli
– Arterial line  hipovolume
– Core temperature  hipotermia
– Urine output  hipovolume
 Massive Transfusion
• Target massive transfusion
– MAP + 60 mmHg atau SBP 80-100 mmHg
– Hb 7-9 gr/dL
– INR < 1.5; aPTT < 42s
– Fibrinogen > 1.5‑2 g/L
– Platelets > 50 × 103/L
– pH 7.35‑7.45
– Core temperature > 35.0°C
– Base deficit < 3.0 atau lactates < 2mEq/L.
 DAFTAR PUSTAKA
1. Patil V, Shetmahajan M. Massive transfusion
and massive transfusion protocol. Indian J
Anaesth. 2014;58(5):590-595.
2. Irita K. Risk and crisis management in
intraoperative hemorrhage: Human factors in
hemorrhagic critical events. Korean J
Anesthesiol. 2011;60(3):151-160.