HEMODIALISIS PADA ANAK

Pembimbing: Prof. Nanan Sekarwana, dr., SpA(K),MARS

Meisa Puspitasari

STANDAR PROSEDUR HEMODIALISIS PADA ANAK

DEFINISI Suatu proses pemisahan zat-zat tertentu (toksin uremik) dari darah melalui membran semipermiabel dimana zat sisa atau racun ini dialihkan dari darah ke cairan dialisat yang kemudian dibuang, sedangkan darah kembali ke dalam tubuh. Hemodialisis (HD) relatif lebih sulit dilakukan pada anak kecil karena masalah teknik yang berhubungan dengan akses pembuluh darah dan risiko yang disebabkan karena ketidakseimbangan hemodinamik. HD tidak dianjurkan untuk anak kurang dari 5 tahun kecuali ada kontraindikasi kuat untuk dilakukan peritoneal dialisis.

TUJUAN Menurunkan kadar ureum, kreatinin dan zat-zat toksik lainnya di dalam darah.

INDIKASI a. Hemodialisis Akut Sindroma uremik Hiperkalemia dengan abnormalitas EKG Hipertensi berat yang tidak berespons terhadap obat-obatan Asidosis Kelebihan cairan seperti edema paru atau gagal jantung kongestif. Pada keadaan gagal ginjal akut dengan kadar urea nitrogen plasma lebih dari 100 mg/dl atau kreatinin klirens kurang dari 10 ml/menit/1,73m2. Keracunan atau kelebihan dosis obat seperti salisilat, etilen glikol, litium, serta pada gangguan metabolisme bawaan (inborn error of metabolism). Pada keadaan dimana tidak tampak tanda-tanda uremia dan kadar kalium serta bikarbonat plasma dalam batas normal, dialisis akut belum perlu dilakukan walaupun kadar kreatinin klirens menurun atau kadar urea nitrogen meningkat diatas normal. b. Hemodialisis Kronis Kreatinin klirens turun dibawah 10 ml/menit/1,73m2 atau 0,1-0,15 ml/menit/kgBB. Dialisis dapat dilakukan lebih awal bila ditemukan osteodistrofi ginjal, gangguan pertumbuhan dan perkembangan, atau bila timbul komplikasi akut (hiperkalemia yang tidak terkontrol, kelebihan cairan, gagal jantung bendungan, perikarditis, ensefalopati uremik, dan neuropati uremik).

Tabel 1. Indikasi dialisis pada chronic kidney disease Ensefalopati uremik atau neuropati Perikarditis atau pleuritis Kelebihan cairan yang tidak dapat diatasi dengan diuretik Hipertensi yang tidak berespons terhadap pengobatan Hiperkalemia persisten, asidosis metabolik, hiperkalsemia, hipokalsemia, atau hiperfosfatemia yang tidak berespons terhadap pengobatan Malnutrisi atau penurunan berat badan Mual dan muntah persisten Sumber: Rubin, NT.

KONTRAINDIKASI Tidak ada kontraindiakasi absolut.

PERSIAPAN HEMODIALISIS 1. Dokter ruangan mengkonsulkan pasien ke Nefrologi penanggung jawab Unit Hemodialisis, kemudian setelah disetujui, pasien didaftarkan ke Unit Hemodiasisis. 2. Persiapan pasien, diantaranya: Dilakukan informed consent kepada penderita/keluarga mengenai tindakan HD, tujuan serta komplikasi yang mungkin terjadi. Keluarga menulis pernyataan setuju untuk dilakukan tindakan hemodialisis.

3. Pemeriksaan darah yang harus dilakukan pada pasien sebelum dilakukan hemodialisis adalah HbSAg, anti HCV, anti HIV, hematologi rutin, ureum, kreatinin, Na, K, GDS. 4. Apabila kelengkapan hasil laboratorium sudah ada dan sudah ada tempat, perawat hemodialisis akan memanggil pasien ke Unit Hemodialisis.

ALAT DAN CAIRAN PADA HEMODIALISA 1. Dialiser Dialiser merupakan tabung yang terdiri dari kompartemen darah dan kompartemen dialisat yang dipisahkan oleh suatu membran semipermeabel. Terdapat 2 macam dialiser yang biasa digunakan pada anak, yaitu tipe hollow fiber dan tipe parallel plate. Tipe hollow fiber memiliki kelebihan dibandingkan tipe parallel plate, yaitu volume awal cairan yang digunakan lebih sedikit, dan mudah dibersihkan serta diproses ulang. Material membran pada dialiser dapat berupa selulosa, seluosintetik dan sintetik.

Sebelum dilakukan HD dilakukan priming yaitu pengisian cairan di dialiser dan selang. Volume priming 30-140 ml, dengan luas permukaan antara 0,5 sampai 2,1 m2, ultrafiltration rate coefficient (Kuf) 2,5 sampai 60 ml/jam/mmHg. Cairan priming ini dapat dialirkan ke pasien atau dibuang ke pembuangan, namun pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil, cairan priming dialirkan ke pasien untuk mempertahankan volume darah. Dialiser mass transfer area coefficient (KoA) urea 200-1100, strerilisasi dengan menggunakan gamma irradiation, ethylene oxide atau penguapan. Volume awal berbeda pada neonatus atau anak (neonatus 25 mL, anak 75 mL, dewasa 127 mL).

2. Mesin HD Mesin hemodialisis terdiri dari pompa darah, sistem pengaturan larutan dialisat, dan sistem monitor tekanan, suhu, aliran, detektor udara dan kebocoran darah. Pompa darah berfungsi untuk mengalirkan darah dari akses vaskuler vaskuler ke alat dialiser. Dialiser adalah tempat dimana proses HD berlangsung sehingga terjadi pertukaran zat dan cairan dalam darah dan dialisat. Sedangkan akses vaskuler merupakan tempat keluarnya darah dari tubuh penderita menuju dialiser dan selanjutnya kembali lagi ketubuh penderita. Untuk anak dengan berat badan kurang dari 20 kg, salah satu contoh mesin hemodialisis yang ideal adalah Gambro AK10 yang memiliki pompa untuk mengatur kecepatan aliran darah mulai dari 10 sampai 200 ml/menit. Mesin ini memiliki sirkuit detektor kebocoran udara dan dapat digunakan pada akses vaskuler anak. Untuk anak dengan berat badan lebih dari 20 kg terdapat banyak pilihan mesin hemodialisis yang dapat digunakan, misalnya Baxter, Cobe, Drake, Fresenius, Gambro dan Hospal. 3. Cairan Dialisat Penggunaan jenis cairan dialisis telah mengalami perubahan dalam 20 tahun terakhir, buffer asetat yang biasanya digunakan sebagai cairan dialisis telah banyak digantikan dengan bikarbonat. Asetat memiliki efek vasodilator dan dapat menyebabkan hipotensi. Buffer bikarbonat merupakan buffer yang paling sering digunakan pada anak dengan keadaan hemodinamik tidak stabil. Buffer asetat dapat digunakan pada pasien dengan fungsi hati yang

normal. Cairan dialisat bikarbonat merupakan cairan standar untuk HD anak, karena lebih menjaga stabilitas hemodinamik dan memberikan gejala intradialisis yang lebih sedikit. Kecepatan pemberian cairan yang diberikan adalah 500 ml/menit, konsentrasi bikarbonat biasanya dipersiapkan antara 35 mmol/L untuk mencapai bikarbonat 26-28 mmol/L pada saat setelah dialisis. Sodium dialisat sama dengan atau lebih dari konsentrasi plasma. Sebaiknya cairan yang dipergunakan adalah cairan dialisat dengan kadar kalsium yang normal atau rendah kalsium. 4. Water treatment Air yang digunakan untuk hemodialisis harus selalu dijaga tetap dalam keadaaan steril. Unit penyedia air (water treatment system) harus secara periodik mendapatkan desinfektan. Beberapa metode yang dapat digunakan dalam water treatment system antara lain dengan metode reverse osmosis dan ion exchange resins bersamaan dengan activated charcoal. Metode reverse osmosis dapat mengeliminiasi lebih dari 90% kontaminan sehingga air yang dihasilkan cukup baik untuk digunakan dalam proses hemodialisis. 5. Akses pembuluh darah Keberhasilan akses vaskular sangat ditentukan oleh akses vaskular yang tersedia. Akses vaskular dibedakan dalam akses sementara dan akses tetap. Akses Vaskular Sementara Dipilih apabila HD diperkirakan untuk gagal ginjal akut, pada gagal ginjal kronik sementara menunggu akses tetap dapat dipergunakan, pada pasien peritoneal dialisis atau transplantasi yang memerlukan HD sementara, atau pada pasien yang memerlukan terapi plasmafaresis atau hemoperfusi. 1. Kanulasi vena perkutan (vein to vein cathetherization) Cara ini diperoleh dengan menyisipkan suatu kateter khusus untuk HD (single lumen atau double lumen) secara perkutan ke dalam vena kava melalui vena subklavia, jugularis interna atau vena femoralis. Pada anak kecil aliran darah yang adekuat hanya meungkin diperoleh dengan menempatkan ujung kateter dia atas atrium kanan, sedangkan pada neonatus dapat disisipkan ke vena kava melalui pembuluh darah umbilikal.

2. Pirau arteriovenosa (arteriovenous shunt) Pirau arteriovena terutama digunakan sebagai akses vaskular HD pada anak dengan berat badan kurang dari 20 kg. Pemasangan selang dilakukan secara bedah dengan menempatkan salah satu ujung kanul ke dalam arteri besar dan ujung lainnya ke dalam vena yang berdekatan.

Akses Vaskular Tetap 1. Fistula arteriovenosa (Arteriovenous fistula) Sama halnya pada dewasa, fistula arteri vena merupakan akses vaskuler yang sering digunakan untuk hemodialisis pada anak, dengan berat badan lebih dari 20 kg. Lokasi fistula arteri vena yang paling sering digunakan adalah didaerah pergelangan tangan, yaitu anastomosis antara vena sefalika dan arteri radialis (fistula Brescia-Cimino). Selain fistula radiosefalika terdapat alternatif lain yang dapat digunakan untuk membentuk fistula arteri vena, yaitu fistula brachiosefalika dan brachiobasilika. Jika dibandingkan dengan fistula

radiosefalik dan brachiosefalika, fistula brachiobasilika membutuhkan waktu pembentukan yang lebih cepat tetapi risiko trombosis lebih besar.

2. Tandur-alih arteriovenosa (arteriovenous graft) Penggunaan graft untuk akses dialisis permanen membutuhkan waktu pembentukan yang lebih cepat (1-2 minggu) dibandingkan dengan pembentukan fistula arteri vena, tetapi memiliki risiko trombosis dan infeksi yang lebih tinggi jika dibandingkan dengan fistula arteri vena. 6. Antikoagulan Obat antikoagulan yang biasanya dipakai adalah heparin atau heparin dengan berat molekul yang rendah. Pada hemodialisis biasanya diberikan heparin saat awal hemodialisis dengan bolus 10-30 IU/kgBB selanjutnya heparin diberikan 10-20 IU/kg/jam untuk mempertahankan waktu pembekuan (activated clotting time=ACT) 180-200% dari nilai prahemodialisis. Heparin bekerja segera setelah disuntikkan dan efek antikoagulasinya berlangsung antara 3-4 jam. Pemberian heparin biasanya dihentikan 1 jam sebelum hemodialisis selesai.

PROSES HEMODIALISA 1. Tentukan tempat akses pembuluh darah. Kesulitan dalam mendapatkan akses pembuluh darah pada anak kecil merupakan kendala dalam melakukan hemodialisis. Rasa nyeri harus diatasi dengan obat anestesi lokal topikal dan harus dipersiapkan psikologis pasien. Sirkulasi ekstrakorporeal didapatkan dari tekanan arterial aspirasi (jika tersedia pada mesin), jangan kurang dari -150 mmHg, tekanan vena reinjeksi jangan melebihi +200 mmHg, untuk mencegah terjadinya kerusakan endotelial.

Aliran darah seharusnya sekitar 3 cc/kg (atau 90 cc/m2) sehingga klirens urea tetap berada dibawah 3 cc/kg/menit. 2. Lamanya Dialisis Dialisis pertama seharusnya hanya untuk mengurangi urea dalam darah kira-kira 30%, sesi yang pertama dilakukan lebih pendek (kurang dari 3 jam) , dalam 1,5-2 jam pada sebagian pasien. Dapat diberikan manitol 0,5-1 gram/kg/dosis iv, selama proses dialisis dan fenobarbiton 3-5 mg/kg/dosis iv dan atau setelah dialisis untuk mencegah disequilibrium syndrome. Beberapa pasien mungkin memerlukan dialisis setiap hari untuk beberapa hari pada awalnya. Pada sesi kedua, biasanya berlangsung 3,5-4 jam. Sebagian besar pasien biasanya dilakukan dialisis tiga kali perminggu dengan 4 jam setiap sesinya. Untuk menghitung lamanya dialisis pertama dapat dilakukan dengan urea kinetic modelling, dengan rumus: i. Ct/C0 = e-Kt/V ii. Ct: urea pada menit t iii. C0: urea serum pada onset dialisis iv. K: klirens urea (ml) v. T: waktu dialisis (menit)

3. Pengeluaran Cairan Jumlah cairan yang dikeluarkan disesuaikan dengan berat kering pasien. Maksimum cairan yang dikeluarkan kurang dari 5% berat badan. Berat badan kering adalah berat setelah dialisis, pada keadaan tersebut semua atau hampir semua cairan yang berlebih telah dikeluarkan dan hal ini harus terus diperhitungkan setiap satu atau dua bulan sesuai dengan pertumbuhan anak. 4. Dialiser dan bloodlines Dalam pemilihan dialiser untuk anak harus diperhatikan bahwa luas permukaan dialiser tidak melebihi luas permukaan tubuh pasien dan volume darah ekstrakorporeal tidak boleh melebihi 10% volume darah total. Rasio dialiser optimal dibanding body surface area (BSA) adalah 0,7-1,0. Volume total tubuh (ml)= berat badan (kg) i. X 60 untuk remaja ii. X 80 untuk anak iii. X 100 untuk neonatus

Berat badan kurang dari 20 kg sebaiknya dimulai dengan darah atau albumin 5% untuk priming. 5. Kecepatan aliran darah Biasanya 5 ml/kgBB/menit, minimal aliran darah 25 ml/menit.

PENILAIAN YANG HARUS DILAKUKAN Dilakukan penilaian klirens urea dan status nutrisi Urea reduction ratio (URR) URR=(1-kadar urea setelah HD/kadar urea sebelum HD) x 100% K/V Untuk menghitung jumlah dialisis berdasarkan urea kinetic modelling Kt/V (dialisis)= -ln(R-0,008xt)+(4-3,5xR)x(UF/W) R: kadar u rea setelah HD/kadar urea sebelum HD T: waktu dialisis (jam) UF: ultrafiltrasi (liter) W: berat badan setelah dialisis (kg)

Target total Kt/V = >1,2 Pemeriksaan dilakukan dengan mengumpulkan urin antara dua dialisis dan memeriksa urea dalam darah pada saat permulaan dan akhir dialisis. Kru (residual renal function)= [(volume urin (mL)/waktu pengumpulan (menit)] x [urea urin/nilai tengah urea plasma] Normalized protein catabolic rate (nPCR) Untuk memeriksa kadar protein yang didapatkan. Keadaan malnutrisi pasien berhubungan dengan angka kesakitan dan kematian. Estimated urea generation rate (G): G(mg/menit)=[(C2xV2)-(C1xV1)] /t
C1: kadar urea setelah HD (mg/dl) C2: kadar urea sebelum HD(mg/dl)

Perkiraan PCR=5,43xG/V1+ 0,17 Target nPCR>1 g/kg/hari

KOMPLIKASI HEMODIALISIS 1. Hipotensi (20-30%) 2. Kram otot (5-20%)

3. Mual dan muntah (5-15%) 4. Sakit kepala (5%) 5. Nyeri dada (2-5%) 6. Nyeri punggung (2-5%) 7. Gatal-gatal (5%) 8. Demam dan menggigil (<1%)

PERAWATAN PADA ANAK ESRD 1. Nutrisi Pemberian nutrisi yang komprehensif sangat penting untuk mencapai pertumbuhan dan perkembangan yang optimal. Nutrisi Energi Jumlah Kebutuhan Bayi: 100 kkal/kg/hari Anak: 40-70 kkal/kg/hari Protein 0,4 g/kg diatas kebutuhan protein sesuai usia menurut RDA Vitamin larut lemak (vitamin A) Tidak boleh diberikan

2. Hipertensi Tekanan darah yang normal harus dipertahankan untuk mencegah terjadinya komplikasi kardiovaskuler. Tatalakasananya dengan konseling diet, edukasi kepada pasien dan orang tua, serta observasi ketat berat badandan tekanan darah di rumah. Apabila resep hemodialisis tidak memperbaiki keadaan hipertensi, dapat diberikan obat anti hipertensi. 3. Anemia Anak yang menjalani HD cenderung lebih mengalami anemia , dan berespon baik terhadap pemberian eritropoeitin (EPO). Pemberian EPO dapat menurunkan kejadian transfusi. Sebelum pemberian EPO harus dilakukan penilaian status besi, seperti feritin, saturasi transferin, pemeriksaaan morfologi darah tepi. Setelah itu lakukan koreksi anemia defisiensi Fe. Pemberian EPO akan efektif setelah satu bulan terapi besi. Dosis yang diberikan adalah 150-300 unit/kg/minggu, dapat diberikan secara intravena, subkutan atau intraperitoneal. 4. Pertumbuhan Anak dengan ESRD seringkali mengalami gangguan pertumbuhan, tetapi biasanya pemberian asupan energi yang lebih tinggi tidak memberikan pengaruh. Terdapat bukti bahwa pemberian terapi recombinant human growth hormone (rhGH) dapat meningkatkan pertumbuhan anak

yang mengalami dialisis. Dosis yang diberikan 0,35 mg/kg/minggu dapat diberikan setiap hari atau selang sehari. 5. Renal Osteodystrophy Renal osteodystrophy dapat dicegah atau diobati dengan pemantauan kadar kalsium, fosfor, dam fodfatase alkalin serum. Kadar kalsium dapat dipertahankan dengan pemberian asupan kalsium dan vitamin D yang adekuat sampai kadar kalsium serum dipertahankan antara 10,5-11,5 mg/dl. Hiperfosfatemia dapat dikontrol dengan konseling diet (restriksi asupan fosfat 300-400 mg/hari pada bayi dan 500-1000 mg/hari pada anak) dan pemberian phosphat binder (kalsium karbonat atau kalsium asetat).

DAFTAR PUSTAKA 1. McKarney SK. Pediatric Dialysis. Dalam: Daugirdas J, Blake P, Ing T, penyunting. Handbook of dialysis. Edisi 4. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. 2. Sekarwana N. Hemodialisis. Dalam: Noer MS, Soemiyarso NA, Subandiyah K, Prasetyo RV, Alatas H, Tambunan T, dkk. Kompendium Nefrologi Anak. Jakarta: UKK Nefrologi IDAI; 2011. 3. Roesli RMA. Diagnosis & pengelolaan gangguan ginjal akut (Acute Kidney Injury). Edisi 2. Jakarta: Puspa swara; 2011. 4. Prosedur penerimaan pasien baru di Instalasi Hemodialisa. Standar Prosedur Operasional. Bagian Ilmu Penyakit Dalam, RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung. 5. Beti Budiwangsih, Persiapan Tindakan Hemodialisis, RSUP Dr. Hasan Sadikin 6. Enday Sukendar, Gagal Ginjal Kronik dalam Nefrologi Klinik Bandung Penerbit ITB. Edisi II, 1997