MANAJEMEN PERDARAHAN

PERIOPERATIF PADA PASIEN POST OP

DEBULKING TUMOR MEDIASTINUM
Amanda Saphira Wardani
Devin Septia Bramanda
Nurlaelatul Qadria

Pembimbing: dr. R. Bambang Haryanto, Sp. An

TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
◦ Perdarahan perioperatif adalah perdarahan yang terjadi selama masa sebelum operasi, saat operasi, dan
setelah operasi.
◦ Perdarahan intraoperatif masif adalah perdarahan yang membutuhkan transfusi segera atau perdarahan
yang melewati 20% dari volume darah pasien
Tujuan
◦ Tujuan utama tatalaksana perdarahan adalah dapat segera mengenali pasien yang mengalami perdarahan,
menghentikan segera perdarahan yang terjadi agar sirkulasi dan perfusi pasien kembali ke batas normal.
Faktor resiko
Risiko sedang - tinggi : Risiko rendah :
● Bedah neurologi ● Bedah kulit minor, seperti biopsi kulit
● Bedah tulang belakang dan epidural ● Operasi katarak/glaukoma
● Bedah urologi ● Operasi gigi
● Bedah vaskular ● Operasi kolesistektomi laparoskopi
● Bedah intra abdomen ● Biopsi daerah yang bisa dikompresi
● Bedah sendi dan ortopedik ● Aspirasi/penyuntikan sendi
● Bedah payudara
● Bedah torakal
● Bedah mata invasif
● Bedah plastik rekonstruktif
● Implantasi alat pacu jantung
● Biopsi hepar
Klasifikasi berdasarkan The American
College of Surgeons:
◦ Perdarahan kelas 1
◦ Perdarahan dengan gejala klinis minimal. Tekanan darah, nadi dan frekuensi napas tidak ada perubahan.
Pada perdarahan kelas 1 tidak dibutuhkan pergantian cairan karena akan terkompensasi sehingga volume
darah akan kembali normal dalam 24 jam. 1 Contoh : seseorang yang mendonorkan darahnya sebanyak 1
unit

◦ Perdarahan kelas 2
◦ Perdarahan tanpa komplikasi dan hanya dibutuhkan koreksi dengan cairan kristaloid. Pada kondisi ini
jantung akan mengkompensasi kehilangan darah dengan meningkatkan tonus dan resistensi vaskular
perifer sehingga akan terjadi penurunan tekanan nadi, takikardia, dan takipnea. Vasokontriksi vaskuler
perifer akan meningkatkan tekanan darah sistolik pasien. Jumlah urin yang keluar juga akan terganggu
karena GFR yang menurun.
◦ Perdarahan kelas 3
◦ Perdarahan dengan komplikasi yang membutuhkan cairan kristaloid dan mungkin membutuhkan transfusi
darah. Hipoperfusi jaringan akan terjadi karena volume darah yang menurun, dan tubuh akan menkompensasi
dengan takikardia dan takipnea, perubahan kesadaran akan terjadi karena hipoperfusi darah ke otak,
penurunan tekanan darah sistolik. Kompensasi tubuh berupa vasokonstriksi dan takikardia tidak cukup untuk
mempertahan perfusi jaringan.

◦ Perdarahan kelas 4
◦ Perdarahan yang membutuhkan terapi agresif karena pada kondisi ini pasien akan mengalami shock. kondisi
ini membutuhkan transfusi darah. Gejala yang akan muncul berupa takikardia, penurunan tekanan darah
sistolik yang signifikan, penurunan tekanan nadi atau tekanan darah diastolik yang tidak dapat diukur. Kondisi
bradikardia dapat timbul pada kondisi preterminal. Jumlah urin yang keluar menurun dan terjadi penurunan
kesadaran. Kulit akan terasa dingin dan pucat.
 PARAMETER KELAS I KELAS II KELAS III KELAS IV
(RINGAN) (SEDANG) (BERAT)

Kehilangan darah Hingga 750 Hingga 750 - Hingga 1500 - >2000

1500 2000

Perkiraan darah yang <15% 15-30% 31-40% >40%

hilang

Frekuensi denyut < 100 100 - 120 120 - 140 >140

jantung

Tekanan darah normal normal menurun menurun

Tekanan nadi Normal/↑ menurun menurun menurun

Frekuensi napas 14-20 20-30 30-40 >40

Produksi urin(ml/jam) >30 20-30 5-15 Tidak ada

Skor GCS ↔ ↔ ↓ ↓

Base Excess 0 sampai -2 mEq/L -2 sampai -6 mEq/L -6 sampai -10 mEq/L -10 mEq/L atau
kurang

Kebutuhan transfusi monitor mungkin ya Protokol transfusi masif

Resusitasi cairan kristaloid kristaloid Kristaloid & Kristaloid & darah

inisial darah
PATOFISIOLOGI
TATA LAKSANA
◦ Sebelum operasi dimulai, pasien dengan risiko perdarahan
tinggi akan dipasang kateter urin dan dipasang 2 jalur intravena
dengan ukuran minimal 18G untuk dewasa.
◦ Terapi perioperatif yang bisa dilakukan pada operasi dengan
perdarahan intra operatif meliputi penggantian cairan yang
hilang secara normal (kebutuhan rumatan), koreksi kekurangan
cairan sebelumnya, dan kehilangan akibat luka operasi
termasuk hilangnya volume darah.
1. Cairan Rumatan (M)

Cairan ini diberikan dengan bertujuan untuk mengatasi kekurangan cairan dan
elektrolit yang apat terjadi akibat proses fisiologis tubuh yang terjadi terus
menerus berupa pembentukan urin, sekresi lambung, pasien yang berkeringat,
dan hilangnya volume cairan melalui kulit dan paru yang tidak dapat
dirasakan.

Berat Badan Laju

10 kg pertama 4 mL/KgBB/Jam

10 kg berikutnya Tambah 2 mL/KgBB/Jam

Untuk setiap kg di atas 20 kg Tambah 1 mL/KgBB/Jam

2. Cairan Evaporasi (E)

◦ Cairan evaporasi pada intraoperatif dihitung berdasarkan besarnya operasi.

Jumlah perhitungannya menggambarkan estimasi cairan yang hilang
sepanjang operasi berlangsung. Nilai ini bergantung pada lamanya operasi
dan besarnya trauma fisik selama operasi.

Operasi yang trauma fisik kecil, cairan yang hilang sebanyak 2-4cc/kgBB
per jam.

Operasi yang trauma fisik sedang, cairan yang hilang sebanyak 4-6cc/KgBB
per jam.

Operasi yang trauma fisik berat, cairan yang hilang sebanyak 6-8 cc/kgBB
per jam.
PERHITUNGAN CAIRAN
1. Perhitungan Cairan Dehidrasi Preoperatif

Biasanya sebelum melakukan prosedur operasi, pasien

dewasa diharuskan berpuasa. Jumlah cairan yang hilang saat
puasa dihitung dengan (jumlah cairan rumatan x lama pasien
puasa), dan dapat dikoreksi saat pemberian cairan intraoperatif
namun jumlahnya tidak perlu dikoreksi seluruhnya.
2. Perhitungan Cairan Perioperatif
Kebutuhan cairan selama operasi dapat dihitung dengan
menjumlah cairan rumatan, cairan evaporasi, dan cairan
dehidrasi. Pemberian cairan tersebut dibagi dalam hitungan jam
dengan rumus sebagai berikut :
◦ Jam pertama : M + E + ½ D
◦ Jam kedua :M+E+½D
◦ Jam Ketiga :M+E+½D
◦ Jam Keempat : M + E
◦ Jam Kelima : M + E, dan seterusnya
3. Perhitungan Volume Darah yang Hilang Selama Operasi

Cara yang bisa dilakukan untuk mengukur estimasi volume darah yang hilang
dihitung berdasarkan jumlah darah pada wadah penyedot darah saat operasi dan
jumlah darah secara visual pada kasa operasi. Secara ideal,volume darah yang
hilang dengan komponen darah yaitu jika perdarahan melebihi Allowable Blood
Loss (ABL). Nilai ABL dapat dihitung dengan rumus sebagai berikut:

◦ ABL = EBV + ((Ht awal-Ht terendah yang diperbolehkan)/(Ht awal))

◦ EBV :
◦ Laki-laki dewasa : 75 mL/KgBB

◦ Perempuan dewasa : 65 mL/KgBB

◦ Balita : 80 mL/KgBB
◦ Neonatus full-term : 85 mL/KgBB
◦ Neonatus prematur : 95 mL/KgBB
 MANAJEMEN PERDARAHAN POST-OPERATIF

Darah dapat di hitung melalui jumlah darah pada wadah mesin suction, kasa
operasi berukuran 10x10 cm (dapat menampung maksimal 10-20 mL darah) dan
kasa gulung (dapat menampung hingga 200 mL darah).

Pemantauan pasien setelah operasi menurut standar pemantauan AS berupa

pemantauan tanda vital (tekanan darah, denyut nadi, saturasi oksigen, dan EKG),
selain itu juga dapat melihat bagaimana kondisi klinis dan hasil pemeriksaan fisik
pasien. Apabila didapatkannya kecurigaan akan terjadi anemia, maka dilakukan
juga pemantauan hemoglobin/hematokrit berdasarkan estimasi darah yang hilang
dan dari tanda-tanda klinis pasien. Untuk memantau adanya kelainan pembekuan
darah, dapa dilakukan pemantauan terhadap hemostatis pasien. Dalam proses
transfusi darah, perlu di pantau bagaimana respond pasien terhadap transfusi dan
memperhatikan tanda-tanda vital dan respond terhadap transfusi.
ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS
◦ No. Rekam Medik : 01361871
◦ Nama : Ny. Suanah H. Nean
◦ Tanggal lahir : 29 September 1956
◦ Usia : 64 tahun 6 bulan
◦ Alamat : Jl. Anggrek No. 137, Jagakarsa
◦ Jenis kelamin : Perempuan
◦ Agama : Islam
◦ Pendidikan : Tamat SD
◦ Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
◦ Status Perkawinan : Sudah menikah
ANAMNESIS
◦ Keluhan utama: sesak napas sejak 2 tahun yang lalu
◦ Riwayat penyakit sekarang:
Sesak napas sejak 2 tahun yang lalu, hilang timbul, memberat 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan disertai dengan nyeri dada. Sesak napas dan nyeri dada dirasakan setiap saat hingga mengganggu
aktivitas sehari-hari pasien. Keluhan disertai dengan batuk kering sejak 3 bulan yang lalu, kadang disertai
dengan darah. Didapatkan penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan, namun keluhan keringat
malam disangkal. Sebelumnya pasien pernah berobat ke RS Zahira dan dilakukan pemeriksaan foto dada,
didapatkan kelainan pada hasil foto dada kemudian pasien dirujuk ke RSUP Fatmawati dengan diagnosis
suspek tumor mediastinum.
◦ Riwayat penyakit dahulu
Riwayat diabetes, asma, dan hipertensi disangkal. Pasien memiliki penyakit Parkinson dan terkontrol
dengan minum obat.

◦ Riwayat penyakit keluarga

Ayah pasien pernah mengalami PPOK dan tumor paru. Adik pasien mengalami diabetes mellitus.

◦ Riwayat sosial
Pada saat ini pasien tidak bekerja, tinggal bersama suami dan 2 anaknya. Pasien tidak merokok
maupun minum minuman beralkohol.
PEMERIKSAAN FISIK
◦ Keadaan Umum ◦ Antropometri
◦ Keadaan umum : Tampak sakit sedang ◦ Tinggi badan : 155 cm
◦ Kesadaran : compos mentis (GCS E4M6V5) ◦ Berat badan : 65 kg
◦ Tanda Vital ◦ Indeks massa tubuh : 27 (overweight)
◦ Tekanan darah : 151 / 93 mmHg
◦ Frekuensi napas : 20 kali/menit, kedalaman cukup
◦ Frekuensi nadi : 81 kali/menit, reguler
◦ Suhu : 36oC
◦ Status Generalis
Paru :
◦ Kepala: normosefali • Inspeksi: gerak paru asmietris kiri tertinggal
◦ Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera • Palpasi: fremitus raba menurun pada 1/3 tengah lapang paru
ikterik (-/-), pupil isokhor 2mm/2mm, RCL kiri
(+/+), RCTL (+/+) • Perkusi: redup pada 1/3 tengah lapang paru kiri
• Auskultasi: suara napas vesikuler menurun pada 1/3 tengah
◦ THT : deviasi septum (-/-), sekret lapang paru kiri, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
pada hidung (-/-), edema concha (-/-), Jantung:
pernapasan cuping hidung (-/-), telinga • Inspeksi: pulsasi iktus kordis tidak terlihat
normotia (+/+), liang telinga lapang (+/+). • Palpasi: pulsasi jantung tidak teraba, tidak ada thrill
◦ Gigi dan mulut: oral hygiene baik, gigi • Perkusi: batas jantung kanan pada linea parasternal line ICS
palsu (-), hilang gigi (+) kiri bawah II kanan, batas jantung kiri pada linea medioklavikularis kiri
ICS V
◦ Leher : tidak ada pembesaran KGB, • Auskultasi: suara jantung I-II tunggal, regular, bising
JVP 5+2 cmH2O murmur dan gallop (-)
◦ Abdomen:
◦ Inspeksi: datar, soepel, tidak tampak pelebaran vena
◦ Palpasi: nyeri tekan (-), hepar dan limpa tidak teraba
◦ Perkusi: timpani, shifting dullness (-)
◦ Auskultasi: bising usus (+) normal
◦ Ekstremitas: postur tubuh dalam batas normal, akral hangat, CRT < 2 detik, tidak tampak sianosis,
anemia, icterus, tidak ada jari tabuh.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG - LAB
PEMERIKSAAN PREOP 19/3/2021 NILAI RUJUKAN FUNGSI HEPAR
HEMATOLOGI SGOT 17   0 – 34 U/I
Hemoglobin 12.5 12.1 11.7 – 15.5 gr/dl SGPT 16   0 – 40 U/I
Hematokrit 35 35.7 33 – 45 % Albumin 4.1   3.40 - 4.80
Leukosit 8100 12.150* 5000 – 10000/𝛍l Globulin 3.3   2,50 – 1.00
Trombosit 362.000 246.000 150.000 – 440.000/ 𝛍l Protein Total 7.4   6.00 - 8.00
Eritrosit 4.34 4.44 3.8 – 5.2 juta /𝛍l HEMOSTASIS
VER/HER/KHER/RDW APTT 28.2*   28.6 - 42.2 detik
VER 81.6   80.0 – 100 fl Kontrol APTT 32.6  
HER 28.8   26.0 – 34.0 pg PT 12.6   11.7 – 15.1 detik
KHER 35.3   32.0 – 36.0 g/dl Kontrol PT 15.7  
RDW 13.1   11.5 – 14.5 % INR 0.88  
HITUNG JENIS FUNGSI GINJAL
Basofil 1 0.1 0-1 % Ureum Darah 17.6   16.6 – 48.5 mg/dl
Eosinofil 8* 0.8* 1-3 % Kreatinin Darah 0.78   0.6 – 1.5 mg/dl
Netrofil 62 85* 50-70 % DIABETES
Limfosit 24 8.4* 20-40 % Glukosa darah puasa 95 145 80 – 100 mg/dl
Monosit 4 5 2-8 %
Glukosa darah 2 jam pp 118   80 – 145 mg/dl
Luc 2 0.8 <5
Jumlah limfosit 1896 1020.6 > 1500/ 𝛍l ELEKTROLIT

absolut Natrium 134* 141 135 – 147 mmol/L

Rasio neutrofil 2.6   Kalium 4.0 4.84 3.10 – 5.10 mmol/L

limfosit Klorida 99 96 95 – 108 mmol/L
 AGD
pH 7.544*   7.37 – 7.44 mmHg

PCO2 31.5*   35 – 45 mmHg

PO2 103   83 – 108 mmHg
BP 735.8    
HCO3 27.4   21 – 28 mmol/L
O2 Saturas 99.9   95 – 99%
BE (Base Excess) 3.7*   -2.5 – 2.5 mmol/L

Total CO2 28.4*   19 – 24 mmol/L

Asam Laktat   4.36*  
 CT Scan Toraks (15/1/2021)

Hasil:
Window mediastinum:
◦ Struktur vaskular, kaliber normal
◦ Truncus dan vena brachiocephalicus, truncus pulmonal baik
◦ Tampak kalsifikasi intermitten di aorta ascendens dan arcus aorta
◦ Main bronkus kanan-kiri terbuka
◦ Tampak multiple KGB di station 2R, 3A, 4R, dan 6, short axis terbesar sekitar 1 cm di station 3A
◦ Tampak massa padat heterogen berbatas tegas dengan komponen kalsifikasi di dalamnya di kedua lobus thyroid, ukuran 3,9 x 5,6 x 5,5 cm di lobus thyroid kanan dan ukuran sekitar 3,6 x 4,8 x 5,6 cm di lobus thyroid
kiri. Massa tampak menyempitkan lumen trakea setinggi vertebra T2-e, mendorong trakea ke kanan dan menyempitkan vena jugular interna kiri di level tersebut. Massa meluas ke intratorakal dan mengisi mediastinum
superior hingga setinggi carina
◦ Tidak tampak nodul di kedua lapangan paru
◦ Cor membesar, CTR 58%, tidak tampak efusi pericardium
◦ Tidak tampak efusi pleura
◦ Lesi kistik multiple di pole atas ginjal kanan, diameter terbesar + 3,01 cm. Tidak tampak kalsifikasi, septasi, maupun penyangatan pada lesi kistik
◦ Hepar, lien, KE, pankeas, ginjal kiri dan kelenjar adrenal yang tervisualisasi tidak tampak kelainan
◦ Tampak formasi osteofit di aspek anterolateral korpus vertebra torakalis
◦ Tampak multiple lesi blastik di aspek posterolateral korpus vertebra T2, T9 dan T10

Window paru:
◦ Tampak coracan bronkovaskular baik, tidak meningkat
◦ Tidak tampak nodul/massa padat di kedua lapangan paru
◦ Tidak tampak infiltrate di kedua lapangan paru
Foto Toraks (POST OP)

Hasil:
◦ Inspirasi inadekuat
◦ Jantung kesan membesar
◦ Aorta elongasi dan kalsifikasi
◦ Trakea relative di tengah, kedua hilus tidak menebal
◦ Opasitas di paratracheal kanan setinggi vertebra T3-6
◦ Coracan bronkovaskular kedua paru meningkat
◦ Infiltrate di paracardial kanan
◦ Kedua sinus dan diafragma kanan baik, kiri suram
◦ Multiple wire di proyeksi os sternum
◦ CDL dengan tip setinggi corpus vertebra T8, proyeksi atrium kanan
◦ Dua buah drain dengan tip masing-masing di mid toraks dan di setinggi ICS 6 kanan posterior
Kesan:
◦ Kardiomegali, dengan elongasi dan kalsifikasi aorta
◦ Opasitas di paratracheal kanan, DD/massa mediastinum superior
◦ Infiltrate di paracardial kanan, DD/ pneumonia
◦ DL dengan tip di proyeksi atrium kanan
◦ Dua buah drain dengan tip masing-masing dan di mid toraks dan di setinggi ICS 6 kanan posterior
◦ Tidak tampak pneumothoraks, pneumomediastinum, maupun emfisema subkutis
PEMBAHASAN
◦ Penilaian risiko perdarahan intraoperatif:
◦ Berdasarkan hasil anamnesis, pasien tidak memiliki keluhan selain yang berkaitan dengan penyakit yang mendasarinya
(tumor mediastinum). Riwayat penyakit jantung, mengonsumsi obat antikoagulan, asma, kejang, diabetes mellitus, dan
hipertensi disangkall, Hb 12,5 gr/dL  risiko sedang-berat
◦ Persiapan pre op: transfusi PRC 2000 cc dan FFP 1000 cc, pemasangan 2 jalur IV line, pemasangan kateter urin
◦ Jumlah darah yang ditransfusi dapat ditentukan dari hematocrit preoperative dan perkiraan volume darah
(EBV).
◦ EBV = 65 cc x 65 kg = 4225 cc
◦ RBCV preop = EBV x HT preop
= 4225 cc x 35%
= 1478 cc
◦ RBCV 30% = 4225 x 30%
= 1267 cc
◦ Kehilangan sel darah merah pada 30% = 1478 – 2367 – 211 ml
◦ Periraan jumlah darah yang hilang = RBCV lost x 3
= 633 cc
◦ Jadi, transfusi harus dipertimbangkan hanya jika pasien kehilangan darah melebihi 633 cc
◦ Perdarahan intraoperatif: 1000 cc
◦ Volume darah yang hilang = jumlah perdarahan intraop / EBV
= 1000 cc / 4225 cc
= 23,6%  indikasi transfusi
◦ Tatalaksana preop:
◦ RL 1000 cc
◦ NaCl 500 cc
◦ Transfusi PRC 1000 cc
◦ Hemodinamik post transfusi: TD: 110/65 mmHg, denyut nadi 80x/menit, SaO2 99%
◦ Urin output = 500cc/jam / 4,5 jam / 65 kg = 1,7 cc/jam
KESIMPULAN
◦ Perdarahan intraoperatif menjadi masalah yang sering kita dijumpai. Berbagai kondisi baik dari diri
pasien maupun dari tindakan yang dilakukan dapat menjadi risiko perdarahan intraoperatif. Identifikasi
sejak dini serta penanganan preoperatif dapat meminimalisir dampak perdarahan intraoperatif yang
masif. Selain itu, penanganan perdarahan intraoperatif yang baik juga menjadi kunci untuk terciptanya
hemodinamik yang sesuai. Tatalaksana yang tidak sesuai kebutuhan pasien baik kurang maupun lebih
dapat memberikan dampak negatif pada pasien berupa kekurangan cairan maupun kelebihan.