DISKUSI KASUS POLIFARMASI

Oleh: Amanda Saphira Wardani (41191396100033)

Pembimbing: dr. Alyya Shiddiqa, Sp. FK
 IDENTITAS

• Nama : Ny. MG
• Alamat : Kedaung, Pamulang, Tangerang Selatan
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 79 tahun
• Jumlah anak : 3 orang
• Jumlah cucu : 2 laki-laki, 1 perempuan
• Agama : Islam
• Suku bangsa : Jawa
• Pendidikan formal: Tamat SMA Sederajat
• Status perkawinan: Cerai Mati
 RESUME

• Pasien wanita usia 79 tahun dibawa ke IGD dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 jam SMRS.
Penurunan kesadaran berupa pasien masih membuka mata namun bicara kacau. Keluhan disertai
dengan bicara pelo dan bibir mencong ke arah kiri, serta lengan dan tungkai kiri menjadi sulit
digerakkan sehingga pasien harus menggunakan kursi roda.
• Keluhan serupa pernah dirasakan 6 bulan yang lalu berupa kelemahan pada tubuh sisi kanan dan
dirawat di RSUD Tangerang Selatan selama +- 1 minggu. Setelah stroke pertama, pasien masih sulit
menggerakkan tungkai kanannya sehingga pasien harus menggunakan tongkat hingga saat ini namun
lengannya sudah dapat digerakkan untuk makan dan minum. Pasien menderita hipertensi sejak
kurang lebih 10 tahun yang lalu, diberikan obat amlodipine 1 x 10 mg. Pasien juga menderita
penyakit jantung sejak 1 tahun yang lalu, diberikan obat aspirin 1 x 80 mg. 6 bulan terakhir ini pasien
tidak minum obat maupun pergi kontrol ke RSUD atau Puskesmas lagi karena merasa jenuh. Riwayat
DM, alergi, sakit ginjal, dan asma disangkal.
• RPK: HT (+), DM (-)
 RESUME

• Pasien sudah tidak bekerja dan saat ini tinggal bersama 1 orang anak, 1 mantu
dan 2 cucu, serta 1 pengasuh. Aktivitas seperti mandi dan berpakaian dibantu
oleh pengasuh pasien. Pasien mengalami penurunan nafsu makan sejak 3 bulan
yang lalu, dan tidak mau makan sejak 2 hari SMRS. Pasien makan 2x sehari
dan hanya 3-5 suap setiap makan. Menurut pengasuh pasien, pasien saat ini
terlihat lebih kurus dibandingkan dengan 3 bulan sebelumnya.
 RESUME

PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hemodinamik stabil
• TD: 153/80 mmHg di ruang perawatan, 177/127 mmHg di IGD
• HR: 112x/menit
• BB: 38 kg, TB: 155 cm
• IMT 15,8 kg/m2  underweight.
• Status generalis: pulsus defisit (+)
• Pemeriksaan neurologi: kesan parese N.VII sinistra sentral, parese
N.XII sinistra sentral, hemiparesis duplex sisi kiri lebih berat
daripada kanan, refleks patologis babinski (+/-), chaddock (+/-).
• Status fungsional GDS normal, AMT gangguan kognitif sedang,
MMSE gangguan kognitif ringan, ADL ketergantungan berat, dan
MNA resiko malnutrisi.
• Laboratorium: hipokalemia (K: 3 mmol/L), troponin
I 0,06 ng/ml, hiperglikemia (GDP164 mg/dl, G2PP
172 mg/dl), hiperkolesterolemia (kolesterol total
220 mg/dl, kolesterol LDL 110 mg/dl)
• CT-Scan kepala non kontras: infark luas pada lobus
frontotemporoparietooksipital kanan sesuai dengan
teritori MCA kanan serta basal ganglia kiri dan
lobus frontotemporal kiri
• Ro. Thorax: kesan elongasi dan kalsifikasi aorta
serta curiga kalsifikasi pembuluh darah koroner
• EKG: atrial fibrilasi dengan hipertrofi ventrikel kiri
 DAFTAR MASALAH

• Riwayat penurunan kesadaran ec. CVD Stroke Iskemik OH 3 PH 3

• Hemiparesis duplex dan parese N. VII dan XII sinistra sentral

• Atrial fibrilasi
• Hipertensi grade I tidak terkontrol
• Dislipidemia
• DMT II
• Hipokalemia
• Underweight

• Sindrom geriatri: immobility, instability, inanition, intellectual impairment,

 DIAGNOSIS

DIAGNOSIS MEDIK DIAGNOSIS FUNGSIONAL

• Diagnosis Klinis: riwayat penurunan kesadaran, hemiparese duplex, • Impairment: impairment of cognitive, neurovascular
parese nervus VII dan XII dextra sentral, underweight
• Disability: sindrom geriatri: immobility, instability,
• Diagnosis Topis: korteks & subkorteks inanition, intellectual impairment,
• Diagnosis Etiologi: emboli • Hendaya: ketergantungan berat
• Diagnosis Patologi: infark
• Diagnosis kerja: DIAGNOSIS PSIKIATRI
• CVD SI rekuren OH 3 PH 3
• Tidak ada
• Atrial fibrilasi
• Hipertensi grade I tidak terkontrol
• Dislipidemia
• DMT II
• Hipokalemia
 TATALAKSANA – NON
MEDIKAMENTOSA

• Tirah baring, head up 30o- 45o, hindari aktivitas berlebih dan mengejan
• Edukasi mengenai penyakit (penyebab, faktor risiko, penatalaksanaan,
pentingnya kontrol dan berobat secara teratur, komplikasi dan pencegahannya)
• Monitor tanda vital dan tanda peningkatan TIK
• O2 nasal kanul 2 liter/menit
• NGT pro diet cair 1800 kalori per hari
• Rehabilitasi: melakukan mobilisasi pasif miring ke kanan dan ke kiri, latihan
gerak sendi, setelah stabil latihan duduk
• Konsultasi TS kardiologi, penyakit dalam, rehab medik, dan bedah saraf
 TATALAKSANA – MEDIKAMENTOSA

• Ringer Asering 2x500 ml IV

• Mannitol 20% 4x75 ml IV
• Clopidogrel 1x75 mg PO
• Amlodipin 1x10 mg PO
• Bisoprolol 1x1,25 mg PO
• Atorvastatin 1x20 mg PO
• Pantoprazole 1x40 mg IV
• Asam folat 1x1 mg PO
• Aspar K 1x300 mg PO
• Insulin Glargin 1x6 Unit Subkutan
 PROGNOSIS

• Quo Ad Vitam : Dubia ad Bonam

• Quo Ad Fungsionam : Dubia ad Malam
• Quo Ad Sanationam : Dubia ad Malam
KAJIAN FARMAKOLOGI
 MANNITOL 20% 4X75 ML IV

• Mannitol  agen diuretik osmosis yang dapat mengurangi edema sitotoksik 

menurunkan tekanan intrakranial pada pasien stroke
• Indikasi: peningkatan TIK
• Mekanisme kerja:
• Meningkatkan osmolalitas plasma  aliran cairan dari jaringan menuju ke dalam
plasma meningkat, dan terjadi penurunan viskositas darah  penurunan tahanan pada
pembuluh darah otak  aliran darah ke otak dapat meningkat, diikuti dengan
vasokonstriksi pembuluh darah arteriol  menurunkan volume darah otak 
penurunan tekanan intrakranial
• Scavenger radikal bebas sehingga dapat mengurangi kerusakan jaringan, mengurangi
ukuran infark, dan mengurangi defisit neurologi pada pasien dengan stroke iskemik
 MANNITOL 20% 4X75 ML IV

• Onset dan durasi kerja: menurunkan tekanan intrakranial dalam 15 menit, dan
durasi kerja untuk menurunkan tekanan intrakranial berkisar 1,5-6 jam
• Dosis: diberikan loading dose 0,5-1gr/kgbb yang harus habis dalam 15 menit,
kemudian dilanjutkan pemberian dosis maintenance yaitu setengah dari dosis
inisial, diberikan sebanyak 4x sehari dipertahankan 3x24 jam lalu di tappering
off
• Risiko efek samping:
• Dehidrasi
• Hipotensi
• Imbalans elektrolit  memperparah hipokalemia pasien
• Interaksi: tidak ada
 CLOPIDOGREL 1X75 MG PO

• Antiplatelet untuk mencegah terjadinya stroke iskemik berulang

• Indikasi: stroke dengan infark luas, riwayat konsumsi aspirin
• Mekanisme kerja:
• Clopidogrel merupakan prodrug yang memerlukan aktivasi metabolik untuk
mengubahnya menjadi metabolit aktif oleh metabolisme hati dengan bantuan enzim
CYP2C19 dan CYP3A4/5 (merupakan keluarga gen sitokrom P450).
• Metabolit aktif clopidogrel kemudian menghambat reseptor P 2Y12 ADP di platelet untuk
berikatan dengan ADP  menurunkan aktivasi platelet dan menghambat terjadinya
proses agregasi.
• Dosis: loading dose 300 mg kemudian dilanjutkan dengan dosis maintenance 75 mg/hari
 CLOPIDOGREL 1X75 MG PO

• Riisko efek samping: penekanan pelepasan faktor pertumbuhan dari platelet

(platelet-derived growth factor) selama penggunaan clopidogrel berkaitan
dengan kejadian terjadinya ulserasi pada saluran cerna  kerusakan epitel
mukosa lambung  perdarahan saluran cerna
• Interaksi obat: clopidogrel dengan atorvastatin dan PPI (omeprazole,
esomeprazole) dapat secara kompetitif menghambat aktivasi CYP clopidogrel
(CYP3A4 oleh atorvastatin dan CYP2C19 oleh PPI), sehingga dapat
mengurangi respon terapi clopidogrel  alternatif PPI: pantoprazole,
rabeprazole, lansoprazole, dan dexlansoprazole karena menginhibisi CYP2C19
lebih lemah
 AMLODIPIN 1X10 MG PO

• Antihipertensi calcium channel blocker (CCB) golongan dihidropiridin 

menghambat influks kalsium pada sel otot polos pembuluh darah dan miokard
 relaksasi otot polos dan tahanan vaskular perifer menurun  penurunan
tekanan darah dan risiko stroke akan berkurang
• Bersifat vaskuloselektif  karena efek langsung pada nodus SA dan AV
minimal dan menurunkan resistensi perifer tanpa penurunan fungsi jantung
• Indikasi: hipertensi pada pasien stroke [MABP >140 mmHg]
• Semua antagonis kalsium di metabolisme di hati dan hanya sedikit yang di
ekskresikan melalui ginjal sehingga tidak perlu penyesuaian dosis pada pasien
dengan gangguan fungsi ginjal
 AMLODIPIN 1X10 MG PO

• Obat golongan CCB terbukti sangat efektif pada hipertensi dengan kadar renin rendah
seperti pada usia lanjut
• Risiko efek samping:
• Tidak memiliki efek samping metabolik baik terhadap lipid, gula darah, maupun asam urat.
• sakit kepala, edema, mual, pusing, dan muka merah.
• Hipotensi – penggunaannya dibarengi dengan pemberian mannitol dan bisoprolol
• Interaksi obat: dengan atorvastatin [rendah]
• Amlodipine dapat berinteraksi dengan simvastatin, dimana simvastatin dimetabolisme oleh enzim
CYP3A4 sitokrom P450 dan sangat sensitif terhadap efek inhibisi CYP3A4, sedangkan
amlodipine merupakan inhibitor CYP3A4. Penggunaan amlodipine dan simvastatin dapat
menyebabkan peningkatan kadar simvastatin dalam darah, sehingga dapat berpotensi timbulnya
efek samping. Alternatif statin yang dapat diberikan adalah atorvastatin
 BISOPROLOL 1X1,25 MG PO

• Antihipertensi dan antiaritmia golongan beta-blocker

• Indikasi: mengontrol laju ventrikel pada atrial fibrilasi
• Mekanisme kerja:
• Penurunan frekuensi denyut jantung dan kontraktilitas miokard sehingga menurunkan
curah jantung
• Menghambat sekresi renin di sel jukstaglomerular ginjal dengan akibat penurunan
produksi angiotensin II
• Efek sentral yang mempengaruhi aktivitas saraf simpatis, perubahan pada sensitivitas
baroresptor, perubahan aktivitas neuron adrenergic perifer
• Peningkatan biosentesis prostasiklin.
 BISOPROLOL 1X1,25 MG PO

• Target terapi bisoprolol adalah penurunan denyut jantung menjadi <80x/menit saat
istirahat
• Bisoprolol memiliki masa kerja yang panjang sehingga cukup diberikan 1x sehari, dan
penggunaannya pada pasien usila dapat diberikan dari dosis terendah (1,25 mg).
• Risiko efek samping & interaksi: penggunaan bisoprolol dengan insulin yaitu dapat
meningkatkan risiko, keparahan, dan durasi dari efek samping hipoglikemia
 ATORVASTATIN 1X20 MG PO

• Golongan penghambat HMG-CoA reduktase  menghambat sintesis

kolesterol dalam hati dengan menghambat enzim HMG CoA reduktase
sehingga dapat terjadi penurunan kadar LDL plasma
• Indikasi: peningkatan LDL pasien (110 mg/dl)
• Interaksi: atorvastatin & clopidogrel  menurunkan efek terapi clopidogrel
(interaksi level sedang)
• Efek samping: miopati, rhabdomiolisis, neuropati perifer, gangguan saluran
cerna, sakit kepala.
 PANTOPRAZOLE 1X40 MG

• Golongan PPI  menghambat sekresi asam lambung lebih kuat dari AH2. Obat ini
bekerja pada proses terakhir produksi asam lambung, lebih distal dari AMP.
• Indikasi: pencegahan GI bleeding akibat penggunaan clopidogrel
• PPI merupakan prodrug yang memerlukan suasana asam untuk aktivasi. Setelah
diabsorbsi oleh usus dan masuk ke sirkulasi sistemik, metabolit aktif PPI akan berikatan
dengan proton pump secara irreversible yang berada di membran apikal sel parietal 
menghambat kerja enzim dan menghentikan produksi asam lambung hingga 80-95%.
• PPI diberikan dalam bentuk salut enterik untuk mencegah degradasi zat aktif dalam
suasana asam. Jika tablet pecah  aktivasi PPI menjadi metabolit aktif  terikat pada
mukus dan makanan  bioavailabilitasnya menurun  PPI sebaiknya diberikan saat
lambung kosong.
• Interaksi: pantoprazole dapat menurunkan efek terapi clopidogrel. Namun pemberian
pantoprazole lebih baik daripada pemberian omeprazole dan esomeprazole.
 ASAM FOLAT 1X1 MG PO

• Indikasi: neuroprotektor
• Mekanisme kerja: sintesis nukleotida, repair DNA, myelinisasi, mengurangi
hiperhomosisteinemia pada pasien stroke  memperbaiki defisit neurologi,
mencegah terjadinya stroke berulang, mengurangi terjadinya atrofi otak,
meningkatkan fungsi memori
• Memerlukan vitamin B12 untuk melepaskan folat
• Pemberian asam folat sebagai pengobatan kuratif dapat diberikan dengan dosis 500-
1000 gr/hari secara peroral.
• Interaksi: tidak ada
• Asam folat dengan dosis lebih dari 100x dosis harian yang dianjurkan  efek toksik
meningkatkan frekuensi kejang pada penderita epilepsi dan memperburuk kerusakan
saraf pada pasien dengan defisiensi vitamin B12.
 ASPAR K 1X300 MG PO

• Suplementasi kalium – mengandung kalium l-aspartat

• Indikasi: hipokalemia, mencegah agar tidak memperparah aritmia
• Pada pasien ini diberikan sediaan oral karena pasien mengalami hipokalemia ringan
(kalium: 3 mmol/L)  koreksi kalium tidak perlu dilakukan terlalu cepat.
• Sediaan aspar K tablet 300 mg mengandung ion kalium 1,8 mEq/tablet – pemberian
kalium 40-60 mEq meningkatkan kadar kalium 1-1,5 mEq/L.
• Sediaan 1 tablet 300 mg, dapat diberikan 1-3x sehari 1 tablet
• Interaksi: dengan β-blocker [labetalol & propanolol]  β-blocker dapat mencegah
ambilan kalium oleh sel dari pembuluh darah, sehingga terjadi peningkatan kalium darah
– bisoprolol relatif aman
• Risiko efek samping: hiperkalemia, mual, diare  cek elektrolit post koreksi &
pemberiannya dibarengi dengan makan/setelah makan
 INSULIN GLARGIN 1X6 UNIT
SUBKUTAN

• Merupakan analog insulin long acting

• Mekanisme kerja insulin glargin adalah menggantikan defisiensi insulin basal
melalui ikatan dengan reseptor insulin di otot rangka, jaringan lemak, dan hepar.
• Indikasi: keadaan stress berat berupa stroke dan kadar glukosa darah puasa >126
mg/dl
• Pemberian insulin long acting bertujuan untuk mengendalikan glukosa darah
basal.
• Apabila sasaran glukosa darah basal (puasa) telah tercapai, sedangkan HbA1c
belum mencapai target, maka dilakukan pengendalian glukosa darah prandial
dengan insulin rapid acting (disuntikan 5-10 menit sebelum makan) atau insulin
short acting (disuntikkan 30 menit sebelum makan).
 INSULIN GLARGIN 1X6 UNIT
SUBKUTAN

• Dosis pemberian insulin pada penderita DM berkisar antara 5-150 unit per hari
tergantung keadaan pasien
• Dosis inisial insulin glargin adalah 0,5-0,8 unit/kgBB/hari
• Penetapan dosis insulin berdasar kadar glukosa darah puasa dan dua jam
sesudah makan serta kadar glukosa dalam urin empat porsi yaitu antara jam 7-
11, jam 11-16, jam, 16-21 dan 21-7
• Risiko efek samping: hipoglikemia
• Interaksi: interaksi antara insulin dengan beta-blocker  meningkatkan risiko
terjadinya hipoglikemia
 DAFTAR PUSTAKA

• Bereczki D, Fekete I, Prado GF, Liu M. Mannitol for acute stroke. Cochrane Database Syst Rev.
2007;2007(3):CD001153.
• Kemenkes. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran: Tata Laksana Stroke. 2019.
• Gunawan G Sulistia. Farmakologi dan Terapi. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2016.
• Grove EL, Würtz M, Schwarz P, Jørgensen NR, Vestergaard P. Gastrointestinal events with clopidogrel: a
nationwide population-based cohort study. J Gen Intern Med. 2013;28(2):216-222. doi:10.1007/s11606-
012-2208-0
• Paciaroni M, Ince B, Hu B, et al. Benefits and Risks of Clopidogrel vs. Aspirin Monotherapy after
Recent Ischemic Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cardiovasc Ther.
2019;2019:1607181.
• Bates ER, Lau WC, Angiolillo DJ. Clopidogrel-drug interactions. J Am Coll Cardiol. 2011 Mar
15;57(11):1251-63.
• Tumiwa FA, Lefrandt RL. Mengatasi fibrilasi atrium rapid response dengan bisoprolol. Jurnal Biomedik.
2009;1(3):192-201.
• PERKI. Pedoman Tatalaksana Fibrilasi Atrium. Jakarta: Centra Communications. 2014.
• Murray LK, Emmerson JT, Jadavji NM. The Role of Folates in Neurological Functions in book: Folic
Acid: Sources, Health Effects, and Role in Disease. 2017.
• PERKENI. Pedoman Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 Dewasa di Indonesia. 2021
TERIMA KASIH