Syok

Hemoragik
Disusun oleh
Adelita (1865050007)

 Pembimbing
dr. Erica Gilda M. Simanjuntak Sp. An,KIC

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

 
PERIODE 30 Maret 2020 – 02 Mei 2020
FAKULTAS KEDOKTERAN  
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA  
JAKARTA 2020  
 BAB I
PENDAHUL
UAN
• Perdarahan merupakan penyebab syok tersering pada pasien trauma.
• Respon pasien trauma terhadap kehilangan darah menjadi lebih kompleks dengan adanya perpindahan
cairan di antara kompartemen cairan di dalam tubuh, terutama di kompartemen cairan ekstraseluler.
• Sangat perlu untuk mengatur rujukan awal pasien ini ke pusat trauma saat mereka datang ke rumah
sakit yang tidak memiliki perlengkapan untuk menangani cedera yang mereka alami.
• Perlu dipertimbangkan perubahan yang terkait dengan syok yang berat dan berkepanjangan, serta
respon terhadap resusitasi.
BAB II
Tinjauan
Pustaka
 Definisi

Perdarahan
Perdarahan adalah hilangnya volume darah yang bersirkulasi secara akut.
Meskipun sangat bervariasi, volume darah normal orang dewasa kira-
kira 7% dari berat badan dan pada anak dihitung sebagai 8% sampai 9%
dari berat badan (70-80 mL/kg).

Syok
Hemoragik
• Syok adalah kelainan sistem peredaran darah yang menyebabkan perfusi organ dan
oksigenasi jaringan tidak memadai.
• Syok hemoragik adalah gangguan perfusi dan oksigenisasi jaringan yang
disebabkan oleh kehilangan darah akut.
 Etiologi
Beberapa penyebab tersering pada syok hemoragik:

• Terapi antitrombosis
• Koagulopati
• Perdarahan saluran pencernaan (Varises esofagus, ulkus peptikum dan duodenum, Ca gaster dan
esofagus)
• Obstetrik/ginekologi (Plasenta previa, abruptio plasenta, ruptur kehamilan ektopik, ruptur kista
ovarium)
• Ruptur aneurisma
• Perdarahan retroperitoneal
• Trauma (Laserasi, luka tembus pada abdomen dan toraks, ruptur pembuluh darah besar)
 Klasifikasi Syok Hemoragik
Perdarahan Perdarahan
kelas I
dicontohkan dengan kondisi
individu yang telah
01 02 kelas II
perdarahan tanpa
komplikasi yang
mendonorkan 1 unit darah. memerlukan resusitasi
cairan kristaloid.

Perdarahan kelas
III Perdarahan
keadaan hemoragik dengan
kelas IV
komplikasi yang
memerlukan setidaknya
03 04 dianggap sebagai kejadian
preterminalTransfusi darah
infus kristaloid dan mungkin diperlukan.
juga penggantian darah.  
 Syok Hemoragik Derajat I (Kehilangan Volume
Darah <15%)
• Gejala klinis akibat kehilangan volume pada perdarahan derajat I adalah minimal
• Tidak ada perubahan terukur yang terjadi pada tekanan darah, tekanan nadi, atau laju pernapasan.
• jumlah kehilangan darah ini tidak memerlukan penggantian/ biasanya pasien tidak memerlukan
transfusi darah

Syok Hemoragik Derajat II(Kehilangan Volume

Darah 15% - 30%)
• Tanda-tanda klinis : takikardia, takipnea, dan penurunan tekanan nadi yang ditandai dengan
peningkatan tekanan darah diastolik
• perubahan minimal sistem saraf pusat (SSP), seperti kecemasan dan ketakutan
• Aliran urin yang diukur biasanya masih mencapai 20-30 mL/jam pada orang dewasa.
• memerlukan transfusi darah, tetapi kebanyakan diperlukan larutan kristaloid sebagai terapi awal
 Syok Hemoragik Derajat III (Kehilangan Volume
Darah 31%) - 40%)
• Ditandai dengan perfusi yang tidak adekuat, termasuk takikardia dan takipnea, perubahan
signifikan pada status mental, dan penurunan tekanan darah sistolik.
• Prioritas penatalaksanaan awal : menghentikan perdarahan, dengan operasi sito atau embolisasi.
• pasien dalam kategori ini akan membutuhkan PRC atau produk darah lainnya untuk memperbaiki
keadaan syok

Syok Hemoragik Derajat II(Kehilangan Volume

• Darah >40nyata,
takikardia yang %)penurunan tekanan darah sistolik yang signifikan, dan tekanan nadi yang
sangat sempit atau tekanan darah diastolik yang tidak dapat diukur dan Bradikardia dapat terjadi
sebelum pasien meninggal.
• Output urin sangat menurun, dan status mental sangat terpengaruh.
• Kulitnya dingin dan pucat.
• Pasien sering membutuhkan transfusi cepat dan intervensi bedah segera
Tanda dan Gejala Syok Hemoragik Berdasarkan
Derajatnya
 Patofisiologi
Hypovolemia
Keterangan
CO : Cardiac output
SV : Stroke Volume
Venous return  HR : Heart Rate
BP : Blood Pressure
TPR: Total Peripheral Resistance

Preload 

Cardiac Output  CO = SV x HR Multi organ Failure

Hypotension BP = CO x TPR Organ dysfunction

Perfusion failure and

Tissue Hypoxia
 Manifestasi Klinis
• Syok umumnya memberi gejala klinis seperti turunnya tanda vital tubuh: hipotensi, takikardi,
penurunan urin output, dan penurunan kesadaran (mekanisme kompensasi tubuh).
• Gejala umum lainnya yang bisa timbul adalah kulit kering, pucat, dan dengan diaphoresis, Pasien
menjadi bingung, agitasi, dan tidak sadar
• Konjungtiva pucat, seperti yang terdapat pada anemia kronik.
• mengevaluasi apakah terdapat gejala hemotoraks, suara nafas akan turun, serta suara perkusi redup
di area dekat perdarahan
• Abdomen : tanda perdarahan intra-abdominal
• Panggul : apakah ada ekimosis yang mengarah ke perdarahan retroperitoneal
• Pemeriksaan rectum : mengetahui asal darah yang keluar dari rectum.
• Pasien dengan riwayat perdarahan vagina dilakukan pemeriksaan pelvis lengkap dan lakukan tes
kehamilan untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik
 Tatalaksana Dasar Tatalaksana
ABCDE
Pemeriksaan fisik awal diperlukan untuk mendiagnosis luka yang mengancam nyawa dan menilai
ABCDE.

A (airway) Memastikan jalan napas paten dengan ventilasi dan oksigenasi yang
memadai

B Berikan oksigen tambahan untuk menjaga saturasi oksigen lebih

dari 95%.
(Breathing)
 •
C
mengontrol perdarahan (Perdarahan dari luka luar di ekstremitas
biasanya dapat dikontrol dengan tekanan langsung ke tempat
perdarahan),
(Circulation) • mendapatkan akses intravena yang memadai, dan menilai perfusi
jaringan

D (Disability) • Pemeriksaan neurologis singkat akan menentukan tingkat

kesadaran pasien menilai perfusi serebral

E • Buka pakaian pasien dan periksa dengan cermat dari ujung kepala hingga
ujung kaki untuk mencari cedera tambahan
• selalu gunakan penghangat cairan dan teknik pemanasan pasif dan aktif
(Exposure) eksternal (seperti selimut penghangat) mencegah hipotermia
Tatalaksana
Lanjutan
Akses Vaskular
• Dapatkan akses ke sistem vaskular segera. Paling baik dilakukan dengan memasukkan dua
kateter intravena perifer berkaliber besar.
• Ambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi. Analisis gas darah juga
dapat dilakukan pada saat ini.
• Foto rontgen dada harus dilakukan setelah pemasangan akses vaskular pada vena jugularis
interna atau subklavia untuk mendokumentasikan posisi dan mengevaluasi pneumotoraks
atau hemotoraks
 Pemasangan
Kateter
• Memungkinkan menilai ada tidaknya hematuria, yang dapat mengidentifikasi sistem
genitourinari sebagai sumber kehilangan darah.
• Pemantauan urin outut juga memungkinkan untuk evaluasi perfusi ginjal dan status hidrasi
secara terus menerus.

Dekompresi
• Pertimbangkan untuk mengurangi tekanan lambung dengan memasukkan selang hidung atau
mulut dan menyambungkannya dengan suction.
Terapi Cairan Awal
• Tujuan resusitasi adalah mengembalikan perfusi organ dan oksigenasi jaringan, yang
dilakukan dengan pemberian larutan kristaloid dan produk darah untuk menggantikan
volume intravaskular yang hilang.
• Resusitasi cairan dan menghindari hipotensi merupakan prinsip penting dalam
penatalaksanaan awal pasien dengan trauma tumpul, terutama yang mengalami cedera
kepala.
• Resusitasi dini dengan darah dan produk darah harus dipertimbangkan pada pasien dengan
bukti perdarahan kelas III dan IV
• Berikan bolus cairan isotonik awal yang dihangatkan. Dosis biasa adalah 1 liter untuk
dewasa dan 20 mL/kg untuk pasien anak dengan berat badan kurang dari 40 kilogram.
 Mengukur Respon Pasien terhadap Terapi
Cairan
• Tanda dan gejala perfusi tidak memadai yang digunakan untuk mendiagnosis
syok dapat digunakan untuk menentukan respon pasien terhadap terapi.
• Volume output urin merupakan indikator perfusi ginjal = Volume urin normal
umumnya menunjukkan aliran darah ginjal yang adekuat sehingga urin output
merupakan salah satu indikator utama resusitasi dan respon pasien .

• Penggantian volume yang adekuat selama resusitasi akan menghasilkan

urin output sekitar 0,5 mL/kg/jam pada orang dewasa dan 1 mL/kg/jam
adalah urin output yang adekuat untuk pasien anak. Untuk anak di bawah
usia 1 tahun, urin output 2 mL/ kg/jam harus dipertahankan

• penggantian volume lebih lanjut dan investigasi diagnostik lanjutan untuk

penyebabnya
 Penilaian Respon Terhadap Resusitasi
Cairan
Respon Cepat / rapid responders

• Dengan cepat merespon bolus cairan awal dan hemodinamik menjadi normal, tanpa tanda
perfusi jaringan dan oksigenasi yang tidak adekuat .
• Biasanya pada pasien kehilangan kurang dari 15% volume darah mereka (perdarahan kelas I),
dan tidak ada bolus cairan lebih lanjut atau pemberian darah segera yang diindikasikan.
Penilaian Respon Terhadap Resusitasi
Cairan
Respon sementara/Transient Response
• merespon bolus cairan awal. Namun, mereka mulai menunjukkan penurunan indeks perfusi
karena cairan awal melambat , menunjukkan kehilangan darah yang sedang berlangsung
atau resusitasi yang tidak memadai
• Sebagian besar pasien dalam kelompok ini awalnya kehilangan sekitar 15% sampai 40%
volume darah mereka (perdarahan kelas II dan III).
• Transfusi darah dan produk darah diindikasikan

Minimal atau Tidak Ada Respon

• Kegagalan untuk merespon terhadap pemberian kristaloid dan darah di UGD intervensi
segera (mis., Operasi atau angioembolisasi)
Jenis Cairan Intravena
Transfusi darah
• Hemodilusi dengan cairan tidak bertujuan meniadakan transfusi, tetapi mempertahankan
hemodinamik dan perfusi yang baik sementara donor darah tetap perlu ditransfusikan dalam
memberikan koreksi deficit cairan ekstraseluler (ECF).

Plasma Expander
• Cairan koloid ini mempunyai nilai onkotik yang tinggi sehingga mempunyai volume effect
lebih baik dan tinggal elbih lama di intravaskular. Namun deficit ECF tidak dapat dikoreksi
oleh pasma expander
Albumin
• Albumin 5% ataupun Plasma Protein Fraction adalah alternatif yang baik dari segi volume
effect. Tetapi harganya sangat mahal dibandingkan dengan Ringer Laktat untuk mendapatkan
volume effect yang sama.
 Ringer Laktat atau NaCl 0,9%

• Cairan ini mirip komposisinya dengan ECF sehingga digunakan untuk meningkatkan volume
ekstrasel dengan atau tanpa peningkatan volume intrasel.
• Kristaloid dalam waktu singkat sebagian besar akan keluar dari intravaskular, sehingga
volume yang diberikan harus lebih banyak (2,5-4 kali) dari volume darah yang hilang.
• Kristaloid mempunyai waktu paruh intravaskular 11-30 menit. Ekspansi cairan dari ruang
intravaskular ke interstitial berlangsung selama 30-60 menit sesudah infus dan akan keluar
dalam 24-48 jam sebagai urin.
• Cairan kristaloid cukup baik untuk terapi syok hipovolemik
• Larutan NaCl isotonis dianjurkan untuk penanganan awal syok hipovolemik dengan
hiponatremia, hipokhloremia, atau alkalosis metabolik.
• RL dapat diberikan dengan aman dalam jumlah besasr kepada pasien dengan kondisi seperti
hipovolemia dengan asidosis metabolik, kombusio, dan sindrom syok
Evaluasi resusitasi cairan dan perfusi
organ
Umum
• Pulihnya tekanan darah ke normal, tekanan nadi, dan denyut nadi merupakan tanda positif
yang menandakan perfusi sedang kembali ke normal.
• Perbaikan pada sistem saraf pusat dan peredarah darah kulit adalah bukti penting mengenai
peningkatan perfusi

Khusus
• Capillary refill time <2 detik
• MAP 65-70 mmHg
• Saturasi O2 >95%
• Urine output ?0,5 ml/kg/jam (dewasa); >1 ml/kg/jam (anak)
Koagulopati
• Asam traneksamat direkomendasikan pemberiannya sebelum tiba di rumah sakit
untuk pasien yang cedera berat karena menunjukkan peningkatan kelangsungan
hidup ketika obat ini diberikan dalam waktu 3 jam setelah cedera.
• Dosis pertama biasanya diberikan selama 10 menit dan diberikan di lapangan;
Dosis tindak lanjut adalah 1 gram diberikan selama 8 jam .
 BAB III
Kesimpulan
 Kesimpulan
• Syok hemoragik adalah suatu kondisi saat perfusi jaringan menurun dan menyebabkan
inadekuatnya hantaran oksigen dan nutrisi yang diperlukan sel. Yang ditandai dengan
penurunan volume darah, akral dingin, pucat, takikardi, hipotensi, dan penurunan kesadaran.
• Penatalaksanaan syok hemoragik meliputi pemeriksaan jasmani, akses pembuluh darah, terapi
cairan, transfusi darah, dan terapi lain.
• Komplikasi yang paling umum pada syok hemoragik adalah penggantian volume yang tidak
adekuat.
• Terapi yang segera, tepat, dan agresif untuk memulihkan perfusi organ akan memperkecil
kejadian yang tidak dikehendaki
 Daftar Pustaka
1. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS) 10th Edition. Chicago:
American College of Surgeons. 2018
2. Hooper N, Armstrong TJ. Hemorrhagic Shock. [Updated 2020 Jul 13]. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470382/
3. Udeani J. Hemorrhagic shock. Available from http://emedicine.medscape.com/article/432650-
overview#a0104.
4. Wirjoatmodjo, Karjadi. Anestesiologi dan reanimasi modul dasar untuk pendidikan S1 kedokteran.
Jakarta: Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Departemen Pendidikan Nasional.
5. Mulyono I. jenis-jenis cairan. In: Symposium of Fluid and Nutrition Therapy in Traumatic Patients.
Jakarta: Bagian Anestesiologi FK UI/RSCM.
6. Cannon JW. Hemorrhagic Shock. The New England Journal of Medicine. 2018
7. Optimal Fluid Therapy for Traumatic Hemorrhagic Shock. Crit Care Clin 33 15-36. 2017
8. Gutierrez G, H David R, Marian EW. Clinical Review: Hemorrhagic Shock. Critical Care 2004, 8:373-
381
9. Tanczos K, Marton N, Zsolt M. What’s new in hemorrhagic shock ?. Intensive Care Med. 2015